Physiopathologie du choc hémorragique Anatole Harrois

Transcription

1 Physiopathologie du choc hémorragique Anatole Harrois Département d anesthésie-réanimation Hôpital de Bicêtre Le Kremlin Bicêtre

2 Introduction Spoliation sanguine Baisse l apport tissulaire en oxygène Inadéquation entre les apports et les besoins métaboliques tissulaires

3 Dette en oxygène Rixen et al, Crit Care 2005

4 Seuil d adaptation à l hypovolémie!! Hémorragie par hypovolémie relative!! - 20 mmhg = 500 ml!! - 40 mmhg = 1000 ml Cooke et al, J Appl Physiol 2004

5 Classe I Classe II Classe III Classe IV Pertes sanguines - Pourcentage < >40 - Volume (ml) >2000 PAS Normale Normale Réduite Trés basse FC (bpm) >120 Pouls Capillaire Normal (>2s) (>2s) Non détecté Fréq. respiratoire Normal Normal >20/min >20/min Diurèse (ml/h) > Extremités normal Pâle Pâle Pâle et froid Teint Normal Pâle Pâle Livide Conscience Normale Angoisse Angoisse, somnolence Somnolent inconscienc e Baskett PJ, BMJ 1990

6 Phase sympathique + - Circulation coronaire et cérébrale Circulation rénale Circulation cutanée, splanchnique

7 Phase sympathoinhibitrice Spoliation sanguine > 30-50% Mécanorécepteurs intracardiaques Inhibition sympathique Bradycardie Vasodilatation Débit cardiaque?

8 Baisse de PA Sympathique Angiotensinogène Rénine ECA Angiotensine I Sécrétion ADH Angiotensine II Vasoconstriction Aldostérone Réabsorption hydrosodée

9 PAM (% niveau de base) conscient Hémorragie (ml/kg) conscient dénervation sympathique pentobarbital Vatner et al, NEJM 1975

10 Hysteresis = sympathique Vasoplégie Dalibon et al, BJA 1999

11 Récepteurs alpha adrénergiques!!interleukine 6!!ISS!!Insuffisance surrénale!!choc Baisse de l ED 50 de 37% après hydrocortisone dans le groupe choc Hoen, CCM 2005

12 Song et al, Am J Hypertens 2010

13 24 volontaires sains Evaluation de la microcirculation cutanée par NIRS Mesure du Ves Bartels ICM 2011

14 * * * * * p < 0,01 * p < 0,01 Time (min)

15 T0 T60 T0 T60 T0 T60 T0 T30 T60 PAM, mmhg 79 ± 2 78 ± 2 81 ± 1 60 ± 1 80 ± 2 38 ± 0,4 82 ± 2 65 ± 1 38 ± 0,3 po2, mmhg 115 ± ± ± 4 40 ± ± ± ± 6 41 ± 1 56 ± 2 Base excess calculé, - mmol/l Normoxie Hypoxie Hémorragie Hypoxie/Hémorragie 7,5 ± 1 8,8 ± 0,6 7,8 ± 0,7 12,3 ± 0,8 7,5 ± 0,4 14,5 ± 0,5 8,3 ± 0,5 10,5 ± 0,5 18,9 ± 0,8 * p < 0,01 * * p < 0,01

16 Effets microcirculatoires du choc hémorragique!! Augmentation des résistances à l écoulement des globules rouges!!! œdème interstitiel et cellulaire!!! Viscosité!!! adhésion leucocytaire!!! Interaction avec la réponse cellulaire proinflammatoire!

17 ERO

18 Laplace, ICM 2005

19 DCFH /protidémie 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1,8 R 2 = 0, SAPS II Laplace, ICM 2005

20 Control! 65 min resuscitation! Childs E.W. et al. shock, 2002

21 ROS Generation! (Relative Fluorescent intensity)! 1.5!! 1.4!! 1.3!! 1.2!! 1.1!! 1!! 0.9!! HEMORRHAGE SHAM 0.8! Shock 12!! 10!! 8!! 6!! 4!! 2!! 0! ! Resuscitation! Leucocyte Adherence! (Cell/100µm)! Time (Min)! Childs E.W. et al. shock, 18:

22 Ley, Nature Immunology 2007

23 Neutrophil intracellular oxidative burst activity! Dilutions 10 % 25 % 50 % 75 % PBS NS LR Dextran 40 Hespan 6 % Albumin 5 % Albumine 25 % HTS 3.5 % HTS 7.5 % 100 ± ± ± ± ± ± 5 88 ± 4 93 ± 6 95 ± ± ± ± ± ± ± ± 8 93 ± 3 92 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7 96 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 10 Rhee P. et al., Crit Care Med; 28:74-78, 2000

24 HTS RL Pascual J.L. et al., Annals of Surgery, 2002

25 Total PMN adherence Pascual J.L. et al.,annals of Surgery, 2002

26 Coagulopathie Choc Hypoperfusion Attrition tissulaire Coagulopathie précoce Acidose Hypothermie Dilution Coagulopathie secondaire

27 Coagulopathie "!Prélèvement immédiat "!Remplissage vasculaire (150 ml) "!208 patients Brohi et al. J Trauma, 2008

28 Brohi et al. J Trauma, 2008 GANTER Best pract res clin anaesth, 2010!

29 Brohi et al. J Trauma, 2008 Brohi et al. Annals surgery 2007

30 Génération de thrombine Martini J, J Trauma, 2009

31 Volume de remplissage Perte sanguine (% vol totale) sham Non traité RL-35 RL-70 RL-105 Traitement Hatoum, J Trauma 2002

32 SIRS SDMV précoce TNF, IL 1, 6, 8, 12, 15, 18 Immunosupression TRAUMA Infection TGF beta, IL 10 SDMV tardif Moore, J Trauma 2010

33 168 patients Prélèvement 10 minutes après l arrivée Cohen, Crit Care 2010

34

35 DAMPS = formylpeptides + mtdna Zhang, Nature 2010

36 Ziang, Mediators inflammation 2010

37 Conclusion!! Physiopathologie complexe!! Le choc hémorragique est urgence thérapeutique!! Volémie!! Transfusion!! Chirurgie d hémostase!! Vasoplégie!! Complications secondaires!! SDMV!! Immunosupression

38 Roquilly, JAMA 2011

39 32 volontaires sains Weiskopf et al, JAMA 1998

40

41 !!Hémorragie chez le chien (35 ml/kg)!!animaux sédatés ventilés!!infusion de noradrénaline sans remplissage vasculaire Nouira et al, CCM 2005

42 Hémorragie (ml/100g) PAM 40 Hémorragie (ml/100g) PAM 80 2,0 2,0 1,6 1,6 1,2 1,2 0,8 0,8 0,4 0,4 0 0 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50

43 NaCl 0,9% (ml/100g) PAM 40 NaCl 0,9% (ml/100g) PAM Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 0 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50

44 Survie (%) PAM 40 Survie (%) PAM * 100 * Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 0 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 ANOVA, p< 0,05 * NE50/controle ANOVA, p< 0,05 * NE50/controle