La réanimation cardio-vasculaire: Mise à jour sur le CPR. Valérie Sauvé, DMV, DACVECC CENTRE VÉTÉRINAIRE DMV

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1 La réanimation cardio-vasculaire: Mise à jour sur le CPR Valérie Sauvé, DMV, DACVECC CENTRE VÉTÉRINAIRE DMV

2 Généralités Chaque clinique, vétérinaire et membres de l équipe doivent être prêts Sédation / arrêt anesthésique Charriot d urgence / O2 / médicaments Mesures de support de base et avancées Soins post-réanimation

3 Sondage! Combien de fois l année dernière avez-vous participé à du CPR? A) Aucune B) 1-4 fois C) 5-9 fois D) >10 fois

4 RECOVER 2012 Reassessment campaign on Veterinary Resuscitation / JVECC 2012 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation 2005 / 2010 S.J. Plunkett & M.McMicheal. JVIM 2008

5 Codes de réanimation Rouge / DNR / DNAR Do Not Attempt Resuscitation Jaune Thorax fermé Vert Tout ce qui est médicalement indiqué peut-être fait, incluant compressions à thorax ouvert et ventilation mécanique

6 Reconnaissance rapide Position / Activité Température Pression artérielle ETCO2 / ECG / SpO2... Respiration Pouls fémoraux Sons cardiaques

7 Humains vs patients vétérinaires ABC vs CAB? Humain adulte: arythmie cardiaque cause plus commune de décès associé avec infarctus du myocarde Le prognostic est amélioré lorsque défibrillation hâtive Méd. vétérinaire: arrêts respiratoires ou à médiation vagale plus communs, rarement cause cardiaque primaire ph, PaO2, PaCO2, hypotension

8 Support de base Basic life support C - Circulation Emphase sur les compressions Compressions immédiates, de haute qualité et sans interruption Cycle de 2 minutes sans interruption Fréquence bpm

9 Compressions thoraciques Perfusion myocardiale Pression diastolique aortique - oreillette droite Perfusion cérébrale MAP - ICP

10 Compressions thorax fermé Fréquence /min Impedance threshold device Compression - décompression complète 50% cycle Profondeur 1/3-1/2 diamètre thoracique 25-30% Débit cardiaque

11 Compressions externes <10 kg Pompe cardiaque 4-6e EIC

12 Compressions externes > 10 kg Pompe thoracique Portion la plus large du thorax

13 Compressions Thorax ouvert Aug CO / PA Pressions de perfusion coronaire et cérébrale ROSC L état neurologique post-cpr Effusion péricardique Désordres espace pleural Plaies pénétrantes thor. Trauma paroi thoracique Fractures côtes Hémopéritoine Intraopératoire

14 Compressions thorax ouvert Rarement approprié Resources disponibles pour soins postréanimation Consentement du propriétaire Thoracotomie latérale (6e) Au travers du diaphragme durant une laparotomie Deux mains, 150 bpm Compression ou cross clamping l aorte descendante (<10 min)

15 Support de base Voies respiratoires A - Airways Intubation orotrachéale Ne pas interrompre les compressions En position latérale Laryngoscope Capnographe

16 FIO2 100% FR 10 bpm B - Breathing Ventilation assistée bpm si hypoxie ou maladies pulmonaires sévères Inspiration 1sec PAP 20 cmh2o Simultanée avec compression 30 compressions : 2 resp Volume tidal 10 ml/kg FR élevée : perfusion coronaire et cérébrale, ROSC, CO, précharge, fonction VD, pression intrathoracique, retour veineux.

17 Support avancé Advanced life support ECG Asystolie Pulseless electrical activity (PEA) Fibrillation Ventriculaire (VF) Bradycardie Sinusale

18 Défibrillation Contre-choc rapide pour convertir fibrillation ventriculaire ou "pulse less VT" Après un cycle de compressions si >4 min Minutes passées en VF chez Hu associées avec prognostic 2-6 J/Kg (externe) Escalade de la dose 50% Évaluer rythme q 2 min Gel / Alcool

19 Défibrillation Défibrillation Interne Gauzes imprégnées de saline stérile J/kg

20 Question! Quel est le symptôme le plus indicateur d une diminution de la perfusion durant l anesthésie? A) Diminution ETCO2 B) Augmentation ETCO2 C) Augmentation FC D) Perte du signal de l oxymètre de pouls

21 Accès intravasculaire Administration intracardiaque n est pas recommendée Centrale > périphérique Considérer un cut-down Intraosseuse Pédiatrique Fosse trochantérique fémorale, humérus proximal, crête du tibia Intratrachéale x dose? Cathéter rouge advancé à la carenne de la trachée à l intérieur du tube endotrachéal Atropine, épinephrine, vasopressine, lidocaine, naloxone Diluer à un volume de 5-10 mls avec de l eau ou NaCl stérile Suivre avec 2 respirations

22 Fluidothérapie Indiquée si présence préalable d hypovolémie Patients euvolémiques: NON! fluides cause diminution de la perfusion myocardique et cérébrale Cryst: 20ml/kg Cn / 10ml/kg Fel Colloides: 5 ml/kg Cn / 3 ml/kg Fel HSA 3%: 4-6 ml/kg en 5 min

23 Drogues Epinéphrine Asystolie/ PEA/ VF/ Pulseless VT Dose faible 0.01 mg/kg Standard Dose élevée 0.1 mg/kg q 3-5minutes PRO: Alpha 1 adrénergique Vasoconstriction PP cérébrale / coronaire CON: Beta 1 adrénergique Aug demande myocardique O2 Dim perfusion myocardique

24 Animal normal Peu d effet sur la pression sanguine Osmolalité / volume plasmatique Récepteurs V2 Choc Cellules principales du cortex rénal et canaux collecteurs de la médulla Taux élevé initial Récepteurs V1 Vasopressine Vasoconstriction non adrénergique Diminution du taux en choc avancé Déplétion réserve neurohypophysale / sécrétion

25 Vasopressine Remplacer la 1ère ou 2e dose d épinéphrine 0.8 U/kg IV U/kg IT

26 Rhytme cardiaque Atropine PEA / asystole / bradycardie 0.04 mg/kg q 3-5min Bretylium -Non! Amiodarone VT / SVT; VF réfractaire à la défibrillation 5 mg/kg en 10 min IV/IO Lidocaine Augmente le seuil de défibrillation Pour Vtach après ROSC 2-4 mg /kg Cn / 0.2 mg/kg Fel Magnésium Torsade de pointe / VF / hypomg meq/kg IV 10 min

27 Autres thérapies Calcium Antagonistes Évaluer la machine à anesthésie D/c inhalant HyperK, hypoca, overdose calcium channel blocker ou B-blocker ml/kg IV lent Bicarbonate Maladie sous-jacente Dextrose, anémie, hypovolémie, hypercarbie... CPR > min HyperK, acidose métabolique sévère préexistante,od antidépresseurs tricycliques meq/kg IV

28 Question Laquelle des drogues suivantes est indiquée pour la majorité des patients vétérinaires en arrêt cardiaque? A) Calcium B) Lidocaine C) Vasopressine D) Sodium Bicarbonate

29 Réponse A) Calcium B) Lidocaine C) Vasopressine À la place de la 1ère ou 2e dose d épinéphrine D) Sodium Bicarbonate

30 Suivi de l efficacité du CPR ETCO2 - End tidal CO2 Corrélé avec débit cardiaque (CO), pression de perfusion coronaire, ROSC Si < 10 mmhg: Tenter d améliorer les compressions 0% survie Prédit les chances ROSC > 15 mmhg Cn > 20 mmhg Fel ECG ScvO2 <30% 0% survie >72% 100% ROSC

31 Soins post réanimation Fermer le thorax Soins intensifs 24 heures Syndrome Sepsis-like / MODS Lésion cérébrale Dysfonction myocardiale Ischémie - reperfusion Insuffisance rénale Hypoperfusion intestinale CIVD Hypoxémie / hypoventilation

32 Soins post-réanimation Priorités 1. Prévenir re-cpa 2. Prévention de dommages supplémentaires aux organes et réhabilitation 3. Respiration 4. Hémodynamiques 5. ScvO2 / lactate 6. (PCV >25%) 7. Mesures neuroprotectrices 8. Monitoring intensif

33 Soins post réanimation Rechercher la cause sousjacente de l arrêt: 5Hs: hypovolemia, hypoxia, acidosis (H+), hyper/hypok, hyperthermia 5Ts: Toxicity, tamponade, tension pneumothorax, thrombosis

34 Optimization respiratoire Ventilation mécanique Absence ou insuffisance de ventilation spontanée PaCO2 = CBF Cn mmhg Fel MmHg EtCO2 +5 Ajuster suppl. O2: SpO2: 94-98% PaO2: mmhg Éviter hyperoxémie Éviter hypoxie Ventilation avec PEEP si FiO2 >0.60 nécessaire

35 Stabilisation hémodynamique Fluides IV / Inopresseurs MAP mmhg Syst mmhg ScvO2 >70% Lactate <2.5 mmol/l Echocardiogramme Antiarrythmique? Bicarbonate? HCT <25%? Traiter hypertension mmHg bénéfique?

36 Mesures Neuroprotectrices Mannitol ou saline hypertonique Légère hypothermie permissive C h avec ventilation mécanique Ou réchauffement lent < 1C/ h Prophylaxie convulsion? Phénobarbital à considérer PAS de stéroides

37 Question! Quels sont les déterminants de la pression de perfusion cérébrale? A) CO et SVR B) MAP et PaCO2 C) MAP et ICP D) CO et ICP

38 Rétablissement neurologique Neurological recovery Encéphalopathie anoxique Dysfonction neurologique souvent résolue en hrs 2/18 animaux reçoivent congé avec dysfunction neurologique Indicateurs de mauvais prognosis: Absence de réflexes cornéens, PLR, réflexes de retrait, réponse moteure après 72 heures Convulsions premiers 3 jours: traiter aggressivement

39 Monitoring intensif Suivi intensif / Soins infirmiers attentifs ECG, PA, SpO2, UOP, Gaz sanguins, glucose, PCV/TS, lactate, électrolytes, paramètres physiques, état d alerte... Nutrition / Soins GI

40 Résultat

41 Résultat ROSC 35-45% 2-10 % congé 1% si non-associé à l anesthésie Hu arrêt à l hôpital Survie au congé 21-29% 93% intact neurologiquement

42 Indicateurs de prognosis Anesthésie générale Cause réversible vs maladies systémiques graves Plusieurs conditions DNR / DNAR Capacité d identifier et de traiter la cause sous-jacente Arrêt respiratoire seulement Arrêt à l hôpital vs DOA (avant la présentation) Durée CPR Intervention rapide et effective Soins post réanimation

43 2010 AHA / RECOVER Points saillants Focus sur la qualité et fréquence des compressions cardiaques Débuter compressions immédiatement et minimiser toutes interruptions Éviter la ventilation excessive Protocole 1-shock vs 3-shock Capnographie quantitative Vasopressine / limiter fluides Légère hypothermie thérapeutique SpO2 94% -98 % / PaCO2 normal SOINS POST CPR

44 Question! Quel devrait être la fréquence respiratoire administrée à un chat durant le CPR qui souffre d une hémorrhagie massive? A) 5 bpm B) 10 bpm C) 20 bpm D) 30 bpm

45 Réponse B) 10 bpm Il est important d éviter des fréquences respiratoires élevées durant le CPR puisque ceci est associé avec des effets négatifs sur le système CV. 10 bpm est recommendée chez les petits animaux sans condition respiratoire préexistente.

46 Conclusion Nouvelles recommendations publiées à tous les 5 ans. Taux de succès de réanimation est plus élevé chez les humains Prévention et éducation Attentes réalistes des clients et soins postréanimation

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48 ACLS Cardiac Arrest Circular Algorithm. Neumar R W et al. Circulation 2010;122:S729-S767 Copyright American Heart Association

49 Questions

50 Références et lectures suggérées Fletcher & Boller. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 7: Clinical guidelines. JVECC 22(S1) 2012 American Heart Association Plunkett SJ & McMicheals M. Cardiopulmonary Resuscitation in Small Animal Medicine: An Update. JVIM 2008;22. Cole et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation in small animals - a clinical practice review (part 1 and 2). JVECC 12 (4) 2002 / JVECC 13 (1) 2003 Wingfield WE &Van Pelt DR. Respiratory and cardiopulmonary arrest in dogs and cats: 265 cases ( ). JAVMA 1992, 200(12). Kass PH & Haskins SC. Survival following cardiopulmonary resuscitation in dogs and cats. JVECC 1992; 2(2). Waldrop JE et al. Causes of cardiopulmonary arrest, resuscitation management, and functional outcome in dogs and cats surviving cardiopulmonary arrest. JVECC 2004, 14(1). Hofmeister et al. Prognostic indicators for dogs and cats with CPA treated by CPCR at a university teaching hospital. JAVMA 2009, 235(1)