C. PAGE, P. FOULON ET V. STRUNSKI
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- Thibaut St-Jean
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1 /HQHUIODU\QJpLQIpULHXUFRQVLGpUDWLRQV DQDWRPLTXHVHWFKLUXUJLFDOHV$SURSRVGH WK\URwGHFWRPLHV C. PAGE, P. FOULON ET V. STRUNSKI,QWURGXFWLRQ La chirurgie de la glande thyroïde nécessite une connaissance parfaite de l anatomie cervicale : non seulement des régions latérales et antérieures, mais également des structures pharyngo-laryngées dans leur morphologie normale et leurs variations anatomiques possibles. Ont une particulière importance dans la chirurgie thyroïdienne : la vascularisation artérielle et veineuse de la glande, la notion de gaine péri-thyroïdienne (et d espace chirurgical péri-thyroïdien), la situation des glandes parathyroïdes et la situation des nerfs laryngés, supérieur et surtout inférieur [9]. La paralysie du nerf laryngé inférieur est une complication iatrogène grave pouvant induire des troubles importants de la phonation, de la respiration et de la déglutition. Elle peut de ce fait avoir d importants retentissements psychologiques limitant alors les capacités de travail et la vie sociale des patients [17]. Il est donc très important de bien connaître l anatomie du nerf laryngé inférieur de son origine à sa terminaison, sa situation et ses rapports dans la région thyroïdienne. Le trajet du nerf laryngé inférieur est hautement variable, et de ce fait il n existe pas de rapport constant avec les structures anatomiques proches qu il traverse [17]. C est pourquoi il existe de nombreuses techniques chirurgicales de repérage du nerf laryngé inférieur au cours de la chirurgie thyroïdienne. Le nerf laryngé inférieur n est pas si vulnérable qu il n admette à son contact une dissection prudente. Le «danger de l apercevoir» longtemps mis en avant pour justifier sa non-dissection n est plus admis par la plupart des chirurgiens [18]. C est la variabilité de la situation du nerf, plutôt que sa vulnérabilité, qui est responsable de la fréquence avec laquelle il peut être blessé [6]. Ainsi la blessure iatrogène du nerf laryngé inférieur ou de ses branches sera au mieux évitée moyennant, avec 1
2 prudence, une recherche, une identification et une exposition du nerf tout le long de son trajet [17]. Les auteurs ont réalisé une étude d anatomie chirurgicale sur 251 patients afin de mettre en avant trois points qui leurs paraissent fondamentaux pour l identification et la préservation macroscopique du nerf laryngé inférieur : - le premier croisement du nerf avec les branches de ramification de l artère thyroïdienne inférieure qui est le point de départ de l identification, - l existence ou non de branches de divisions visibles du nerf dans la loge thyroïdienne, avant sa pénétration laryngée, - une appréciation subjective du calibre macroscopique du nerf. 0DWpULHOHWPpWKRGHV Il s agit d une étude prospective d anatomie chirurgicale ayant pour but de préciser les variations anatomiques du nerf laryngé inférieur dans la loge thyroïdienne au cours d'une chirurgie thyroïdienne. 251 patients ont bénéficié d une intervention chirurgicale sur la glande thyroïde du 1 er janvier 1999 au 1 er mai 2001 par le même opérateur principal. Ont ainsi été pratiquées : 152 thyroïdectomies totales chez 28 hommes et 124 femmes, 46 lobo-isthmectomies gauches chez 13 hommes et 33 femmes et 53 lobo-isthmectomies droites chez 9 hommes et 44 femmes. La moyenne d âge pour les hommes était de 52,92 ans, les valeurs allant de 23 à 78 ans. La moyenne d âge pour les femmes était de 51,74 ans, les valeurs allant de 16 à 84 ans. Les indications chirurgicales se répartissaient ainsi : 72,94 % de nodule unique ou goitres multi-hétéro-nodulaires «simples», 20,69 % de nodule unique ou goitres multi-hétéro-nodulaires avec hyperthyroïdie clinique et/ou biologique et 6,37 % de tumeurs malignes. Au cours de l acte chirurgical, le nerf laryngé inférieur était exposé sur toute sa longueur dans la loge thyroïdienne, de bas en haut. Ont été ainsi systématiquement recherchés : - les rapports du nerf avec les branches de l artère thyroïdienne inférieure lors de sa découverte à la partie inférieure de la loge thyroïdienne (en avant ou en arrière), 2
3 - l existence de branches de division nerveuses extra-laryngées dans la loge thyroïdienne, - une appréciation subjective du calibre du nerf laryngé inférieur, basée sur l expérience chirurgicale des auteurs. 5pVXOWDWV Les tableaux 1 et 2 exposent l intégralité des résultats obtenus. Du côté droit, 205 nerfs laryngés inférieurs ont été observés (168 femmes et 37 hommes). Du côté gauche, 198 nerfs laryngés inférieurs ont été observés (157 femmes et 41 hommes). Aucun nerf laryngé inférieur non récurrent n a été mis en évidence. Aucun nerf laryngé pénétrant la glande thyroïde n'a été mis en évidence. Du côté droit, le nerf était superficiel par rapport à l artère dans 66,83 % des cas, il était divisé dans 23,41 % des cas et il semblait exceptionnellement fin dans 12,68 % des cas. Du côté gauche, le nerf était profond par rapport à l artère dans 88,89 % des cas, il était divisé dans 15,15 % des cas et il semblait exceptionnellement fin dans 9,09 % des cas. Une analyse des chiffres par sexe nous a semblé intéressante. A droite, le nerf était superficiel par rapport à l artère dans 70,24 % des cas chez les femmes et 51,35 % chez les hommes, il était divisé dans 23,81 % des cas chez les femmes et 21,62 % chez les hommes et il semblait anormalement fin dans 14,29 % des cas chez les femmes et 5,41 % chez les hommes. A gauche, le nerf était profond par rapport à l artère dans 87,26 % des cas chez les femmes et 95,12 % chez les hommes, il était divisé dans 15,29 % des cas chez les femmes et 14,63 % chez les hommes et il semblait anormalement fin dans 10,83 % des cas chez les femmes et 2,44 % chez les hommes. 3
4 'LVFXVVLRQ &URLVHPHQWHQWUHOHQHUIODU\QJpLQIpULHXUHWO DUWqUH WK\URwGLHQQHLQIpULHXUH De nombreux auteurs ont étudié les différents types de croisement entre le nerf laryngé inférieur et l artère thyroïdienne inférieure. Il existe plusieurs classifications de ces rapports artério-nerveux. Jaboulay et Villard en 1893, cités par Guerrier [9], ont défini trois types de croisements : - 1 er type : à droite, le nerf est toujours en avant de l artère et à gauche toujours en arrière ; - 2 ème type : à droite, le nerf passe dans la fourche de bifurcation de l artère mais en avant de la branche profonde qui est la véritable continuation du tronc de l artère ; à gauche, il est complètement en arrière ; - 3 ème type : la situation du nerf est variable, mais il existe un plus grand nombre de ramifications vasculaires en dessous du nerf à droite qu à gauche. Les travaux de Berlin sur 70 dissections [3] ont pris en compte 3 types de croisement : - en avant de l artère (40 % des cas à droite et 30 % des cas à gauche), - en arrière de l artère (44 % des cas à droite et 60 % des cas à gauche) et - entre les branches de division de l artère (16 % à droite et 10 % à gauche). Fowler et Hanson [7] sur 400 dissections, a trouvé le nerf laryngé inférieur en arrière de l artère dans 65 % des cas, en avant dans 26 % des cas et entre les branches dans 8 % des cas et ce quel que soit le côté. Bachhuber [2] sur 100 dissections, a trouvé le nerf en avant de l artère dans 18 % des cas à droite et dans 11 % des cas à gauche, le nerf en arrière de l artère dans 30 % des cas à droite et 55 % des cas à gauche, et le nerf entre les branches artérielles dans 48 % des cas à droite et dans 33 % des cas à gauche. 4
5 Morisson [12] sur 200 dissections nerveuses et indépendamment du côté, a trouvé un nerf rétro-artériel dans 46 % des cas avec une prédominance sur le côté gauche, un nerf pré-artériel dans 7 % des cas avec une prédominance sur le côté droit, un nerf entre les branches de l artère dans 26 % des cas. Dans 17 % des cas, le nerf était parallèle aux branches artérielles. Flament [6] a proposé une compilation de 18 statistiques (1131 nerfs laryngés inférieurs droits et 1228 gauches) et a trouvé un nerf pré-artériel dans 36,1 % des cas à droite et 17,6 % des cas à gauche, un nerf rétro-artériel dans 32,2 % des cas à droite et 58,5 % des cas à gauche et le nerf entremêlé dans les branches artérielles dans 31,7 % des cas à droite et 23,9 % des cas à gauche. Echeverria Monares, cité par Tran Ba Huy [18], a réalisé une étude anatomique très précise sur les rapports entre le nerf laryngé inférieur et l artère thyroïdienne inférieure. Ainsi, dans 75 % des cas le nerf croisait les branches artérielles, dans 14 % des cas il croisait le tronc artériel et dans 11 % des cas il croisait la division artérielle. En fait, seule la dissection sur pièce anatomique autorise une étude extrêmement fine des structures anatomiques. La chirurgie n autorise pas une telle précision. Néanmoins, en ce qui concerne le nerf laryngé inférieur et l artère thyroïdienne inférieure, nous avons envisagé deux cas de figure aisément identifiables : le nerf était globalement en arrière ou en avant de l artère thyroïdienne inférieure (ou de ses branches de division). Nos résultats sur ce sujet sont concordants avec les données de la littérature : à droite le nerf était superficiel par rapport à l artère dans environ deux tiers des cas alors qu à gauche il était plus constamment profond (90 % des cas). Cependant nous avons noté une différence entre les hommes et les femmes à droite : chez les hommes, le nerf était superficiel dans environ un cas sur deux, tandis que chez les femmes il était superficiel dans environ 70 % des cas. 5
6 'LYLVLRQWHUPLQDOHGXQHUIODU\QJpLQIpULHXU En ce qui concerne la division terminale du nerf laryngé inférieur, elle est variable. La terminologie des branches terminales du nerf laryngé inférieur est également variable. Classiquement, le nerf se divise en deux branches : une antérieure et une postérieure. La branche postérieure a été décrite comme postérieure, médiale, sensitive ou encore abductrice. La branche antérieure a été décrite, par les mêmes auteurs, comme antérieure, latérale, motrice ou adductrice. Les branches terminales de la branche antérieure n ont pas de dénomination spécifique [13, 15, 16]. Selon Kings et Gregg, le nerf laryngé inférieur présente dans 25 % des cas une division extra-laryngée en deux branches terminales musculaires motrices : une postérieure pour les muscles crico-aryténoïdien postérieur et aryténoïdien, et une antérieure pour les autres muscles intrinsèques [11]. Pour Gisel et Pichler, cités par Schweizer [15], la division nerveuse est toujours extra-laryngée en deux branches : une postérieure sensitive, dite muqueuse, et une antérieure motrice, dite musculaire. Les travaux de Schweizer [15] ont montré que le nerf laryngé inférieur présente une division terminale extra-laryngée dans 88,1 % des cas en 2 branches (52,4 %) ou 3 (35,7 %). Un tronc unique est retrouvé dans 11,9 % des cas et ce uniquement à gauche. La zone de division est située jusqu à 40 mm en dessous du bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx, sachant que la majorité des divisions se situe sur les 20 derniers millimètres du nerf avant son passage en dessous du muscle constricteur inférieur du pharynx. Il est également à noter que ces branches passent soit en dessous, soit à travers le muscle constricteur inférieur du pharynx [10]. La fréquence des divisions du nerf laryngé inférieur est appréciée de façon variable selon les auteurs : 30 % pour Riddel [14], 33 % pour Bowden [4], 58% pour Clader [5], 73% pour Armstrong [1] et 78 % pour Weeks [19]. Flament [6] sur 100 dissections a trouvé une division précoce du nerf laryngé inférieur dans 20 % des cas, avec une égale fréquence à droite et à gauche. Katz [10], sur une 6
7 série de 400 patients, a trouvé 58 % de divisions en deux ou trois branches. La distance de division par rapport au bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx était de 20 mm en moyenne (6 à 40 mm). Nemiroff et Katz [13], sur une série de 153 nerfs laryngés inférieurs, a noté 41,2 % de divisions en deux ou trois branches. Sur ces nerfs divisés, 50,8% étaient à droite et 49,2% à gauche, c est-à-dire une fréquence égale selon les côtés. Il a noté également que dans 86,7 % des cas la branche antérieure présentait le plus gros calibre. La distance de division par rapport au bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx était de 19,6 mm en moyenne (6 à 40 mm). Sturniolo [17], sur une série de 192 patients, a trouvé 100 % de divisions extra-laryngées dans l immense majorité des cas (94,8 %) au niveau du tiers supérieur du nerf laryngé inférieur et 6,2 % avant son croisement avec l artère thyroïdienne inférieure. Steinberg [16] a distingué le nerf laryngé inférieur du nerf laryngé récurrent. Il a étudié la division du nerf laryngé récurrent. Selon lui, le nerf laryngé récurrent se divise en deux branches : le «nerf crico-pharyngé» et le nerf laryngé inférieur («nerf laryngé du nerf laryngé récurrent»). Le nerf laryngé inférieur se divisant LQILQH en 2 branches, antérieure (motrice) et postérieure (sensitive). Morisson [12] sur une série de 200 dissections, a trouvé 43 % de divisions du nerf en deux branches dans 78 % des cas et en trois branches ou plus dans 22 % des cas. Le site de division était voisin de l artère thyroïdienne inférieure dans 54 % des cas, en regard et au-dessus du ligament thyro-trachéal dans 25 % des cas et dans son trajet initial cervical après la crosse dans 20 % des cas. Les données de la littérature sont variables voire divergentes, mais l existence de deux ou trois branches extra-laryngées n est pas rare, en particulier à droite : dans notre série près d un quart des cas à droite et environ 15 % à gauche. Nos chiffres semblent inférieurs par rapport aux données de la littérature. Il n existait pas de différence entre les hommes et les femmes. &DOLEUHGXQHUIODU\QJpLQIpULHXU En ce qui concerne le calibre du nerf laryngé inférieur, Germain [8] a réalisé une étude morphométrique sur les nerfs laryngés. Le nerf laryngé inférieur est d un 7
8 calibre relativement important mais variable sur sa longueur. Avec l expérience chirurgicale, le calibre du nerf peut être apprécié macroscopiquement. Dans notre série, nous avons trouvé 12,68 % de nerfs laryngés inférieurs droits plus grêles qu à l accoutumée et 9,09 % à gauche. Il s agissait de troncs uniques. Cependant, chez les hommes la fréquence de ces nerfs grêles était inférieure : environ 5 % pour les hommes contre 14 % chez les femmes à droite, et environ 2 % chez les hommes contre 11 % chez les femmes à gauche. Ces nerfs grêles peuvent poser un problème d identification, favorisant ainsi le risque de blessure iatrogène du nerf. Par ailleurs du fait de leur finesse, ces nerfs pourraient être potentiellement plus vulnérables lors de leur dissection. &RQFOXVLRQ Cette étude met en avant trois variations anatomiques importantes en ce qui concerne le nerf laryngé inférieur au cours de la chirurgie thyroïdienne. Elle confirme les données de la littérature en ce qui concerne les rapports du nerf avec l artère thyroïdienne inférieure. Elle introduit la notion de nerf laryngé inférieur grêle pouvant être potentiellement plus fragile et plus difficile à identifier. Dans cette étude, l estimation de la fréquence des branches de division nerveuse dans la loge thyroïdienne est inférieure aux chiffres de la littérature. Enfin, cette étude laisse supposer que les variations anatomiques du nerf laryngé inférieur peuvent différer en fonction du sexe. /pjhqghvghvwdeohdx[ 7DEOHDX Etude du nerf laryngé inférieur droit 7DEOHDX Etude du nerf laryngé inférieur gauche 8
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