Chronicisation de la douleur postopératoire. N. Fellah, D. Benmoussa, B. Griène Centre de traitement de la douleur Centre Pierre et Marie Curie Alger

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Sophie Laroche
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1 Chronicisation de la douleur postopératoire N. Fellah, D. Benmoussa, B. Griène Centre de traitement de la douleur Centre Pierre et Marie Curie Alger

post opératoire Sujet d actualité Retentissement

2 La douleur chronique après un acte chirurgical n'est pas rare La chronicisation de la douleur post opératoire Sujet d actualité Retentissement sur la qualité de vie Répercussions socio-économiques

3 Importance de la chronicité Répercussions familiales, socioprofessionnelles Dépression Anxiété Insomnie Fatigue Inactivité Contraction musculaire Lésion Lésion Douleur Aigue Douleur persistante rebelle chronique (D après Malou Navez)

4 La douleur chronique post opératoire La douleur préopératoire persistante en postopératoire (généralement cause du traitement chirurgical) La douleur purement postopératoire qui se prolonge de manière inhabituelle

5 Définition Douleur qui se développe après une intervention chirurgicale avec parfois un intervalle libre Durée plus de 2 mois Toute autre étiologie doit être écartée (complication chirurgicale, infection, récidive tumorale.) La douleur ne doit pas s inscrire dans la continuité d un problème pré-opératoire Macrae WA Brit J Anaesth 2001

Variabilité des chiffres de prévalence Estimée de 10 à

pain: risk factors and prevention Henrik Kehlet, Troels

woolf Lancet, 2006 Difficultés Épidémiologique Origine

la pathologie justifiant le geste opératoire Éliminer

6 Variabilité des chiffres de prévalence Estimée de 10 à 50% Douleurs sévères 2 à 10% Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Henrik Kehlet, Troels S. Jensen, Clifford J. woolf Lancet, 2006 Difficultés Épidémiologique Origine strictement liée à l intervention Nouvelle évolution de la pathologie justifiant le geste opératoire Éliminer la possibilité d une douleur en continuité avec un problème préexistant à l acte chirurgical

7 Incidence des douleurs chroniques post opératoires

8 Type of surgery Incidence of chronic pain (%) Amputation Thoracotomy 5 67 Mastectomy Inguinal hernia repair 0 63 Sternotomy Cholecystectomy 3 56 Knee arthroplasty Breast augmentation Vasectomy 0 37 Radical prostatectomy 35 Gynaecological laparotomy 32 Iliac crest bone graft harvest site 30 Hip arthroplasty 28 Saphenectomy 27 Hysterectomy 25 Craniotomy 6 23 Rectal amputation Caesarean section 12

9 Facteurs prédictifs Préopératoires Peropératoire Postopératoire

10 Facteurs prédictifs préopératoires Douleur modérée à sévère > 1 mois Notion d une douleur chronique Traitement chronique par les opioïdes Facteurs psychologiques Sexe & Age Génétique Génome ADN prédispose (ou non) le patient à la chronicisation et la réponse au traitement

11 Facteurs prédictifs peropératoires Type de chirurgie (Thoracotomie, mammectomie ) Taille de l incision Chirurgie répétée au niveau du même site Consommation importante d opioïdes

12 Facteurs prédictifs postopératoires Douleur aiguë postopératoire modérée à sévère Hyperalgésie Sensibilité accrue à un stimulus nociceptif Facteurs psychologiques ( vulnérabilité, anxiété, dépression) Chimiothérapie & Radiothérapie

13 Hyperalgésie postopératoire Prédit la douleur chronique Relation Surface d hyperalgésie Douleur à 6 mois Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3

14 Physiopathologie

La douleur post opératoire Douleur Aigue

centrale Hyperactivation des nocicepteurs

15 La douleur post opératoire Douleur Aigue Douleur Par excès de nociception Inflammatoire Lésion Sensibilisation Sensibilisation Inflammation périphérique centrale Hyperactivation des nocicepteurs HYPERALGÉSIE (intensité,durée) Douleur neuropathique Chronicisation de la Douleur

16 Hyperalgésie TISSU LÉSÉ Hyperalgésie primaire TISSU SAIN Hyperalgésie Secondaire

17 Neurobiochimie Les lésions nerveuses au site chirurgical Favorisent la sensibilisation périphérique Activité soutenue des neurones présynaptiques Libération de Glutamate Ouverture des canaux NMDA (Recepteur post synaptique au glutamate) Pénétration intracellulaire de Ca++ = Plasticité centrale + Remodelage anatomique

18 Sensibilisation des analgésiques opioïdes Simonet et Coll. Neuroreport 2003

19 Sensibilisation à la douleur Déclenchement & Maintien Nécessite & Dépend Activation du récepteur NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) Amplitude et Cinétique de l influx calcique par le récepteur NMDA

20 Conduite pratique

21 La chronicisation de la douleur postopératoire Réalité clinique Incidence est difficile à estimer Mécanismes incomplètement élucidés

22 Comité Douleur ALR Comité des Référentiels Nouvelles recommandations pour la prise en charge de la douleur postopératoire RFE douleur 2008 Recommandations Formalisées d Experts Recommandations en ligne :

23 RFE douleur 2008 Prévention de la chronicisation de la douleur postopératoire Identifier les patients à risque en préopératoire Dépister les signes de chronicisation Limiter les traumatismes chirurgicaux Contrôler la douleur per et postopératoire Analgésie multimodale Antihyperalgésiques

24 Analgésie multimodale Morphiniques Paracétamol AINS Antihyperalgésiques Kétamine Gabapentine ALR

25 KÉTAMINE Antagoniste des récepteurs NMDA Anesthésie dissociative, dysphorie Antihyperalgésique à faible dose Limite la consommation d'antalgiques Diminue la tolérance aiguë à la morphine Améliore la qualité globale de l'analgésie en période postopératoire Bolus peropératoire (0,1 à 0,5 mg/kg) Puis en administration continue (1 à 2 μg/kg par minute) 48 à 72 heures suivant l'intervention

26 GABAPENTINOÏDES Modulateur du canal Ca²+ Agent anti-convulsivant Effet antalgique : douleur neuropathique Effet analgésique préventif Efficace en postopératoire Scores de douleur Consommation en morphine En prémédication per os Gabapentine 400 à 1200 mg Prégabaline : peu d étude dans un contexte chirurgical Turan. Anesthesiology 2004; 100 : Turan. Anesth Analg 2004; 98: Pandey. Can J Anaesth 2004; 51: Menigaux. Anesth Analg 2005; 100: Pandey. Can J Anaesth 2005; 52:

27 Les gabapentinoides diminuent significativement Score de douleur Consommation de morphiniques en postopératoire Les informations sont insuffisantes pour déterminer s ils réduisent l incidence de chronicisation de la douleur post opératoire? Grande promesse!!! Recherches sont en cours quand à leur effets d analgésie préventive

28 Anesthésie Loco Régionale Meilleure qualité de prise en charge de la douleur par ALR aux Anesthésiques Locaux Bloque les influx nociceptifs sur le développement de Hyperalgésie ( Iaire II aire) Action sur les canaux sodiques Diminution de la réponse inflammatoire locale Prévention du réflexe d axone Prévention de la sensibilisation centrale

29 Conclusion La douleur chronique postopératoire est un problème fréquent mais sous évaluée Responsable d un handicap sévère et prolongé pour certains patients Symptomatologie volontiers de type neuropathique 2 ème cause de douleur neuropathique chronique

30 Conclusion La prise de conscience de la douleur chronique postopératoire invite à reconsidérer la prise en charge des douleurs aiguës Une meilleure identification des patients à risques lors de l évaluation préopératoire Un bon contrôle de la douleur per et postopératoire

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