Apport de l Imagerie dans les Ruptures spléniques au CHU de Conakry

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1 Apport de l Imagerie dans les Ruptures spléniques au CHU de Conakry Auteurs: (1)BAH M.O*., BAH OA*. DIALLO B **; TOURE BM***, (2)BOUDGHENE F. *Service d imagerie, ** Chirurgie viscérale *** Service de Chirurgie pédiatrique Service de radiologie Hôpital Tenon 1) CHU de Conakry / Guinée 2) Hôpital Tenon Paris / France

2 RESUME Les auteurs rapportent : 2394 cas de splénomégalies diagnostiquées et 123 cas de ruptures spléniques. Ils insistent sur la diversité et l association des étiologies. En milieu endémique, la splénomégalie est fréquente et très fragile dans les cas de paludisme, surtout que dans la littérature, le paludisme représente la principale cause de rupture spontanée de la rate. Dans un contexte socio économique difficile, le retard de consultation, la mort subite, le coût onéreux de l imagerie peu développée et l absence d autopsie justifient les quelques cas de ruptures observées. L imagerie en général et l échographie en particulier ont permis aux chirurgiens de prendre une décision thérapeutique cohérente afin de sauver plusieurs vies humaines.

3 Généralités Etude mixte (rétrospective et dynamique) de janvier 2008 à décembre splénomégalies: 1198 cas paludismes(50%). L âge moyen, 25,5 ans sex ratio 3/1 H/F : 2394, Au sud du Sahara, le paludisme est endémique et se complique ou prédispose à des ruptures spléniques. Il est difficile d estimer le nombre exact de sujets porteurs de splénomégalies, d échecs thérapeutiques, de piqures virulentes d anophèle et des cas de ruptures spléniques, car bon nombre de patients meurent tranquillement dans leurs lits avant d avoir un diagnostic. L autopsie est encore un tabou dans notre pays. La médecine légale et les statistiques restent un défi à relever dans l avenir. Rate saine est fréquemment lésée dans les accidents de la voie publique, malgré sa topographie. Force est de constater qu en zone endémique de paludisme, les lésions spléniques sont d autant plus fréquentes que les facteurs de risques sont nombreux et souvent associés.

4 ANATOMIE DE LA RATE FRANk H. NETTER,MD Atlas d anatomie humaine 4 ème Edition Masson 2007: planche 305 FOIE ESTOMAC RATE Fonctions de la rate 1. Filtration macrophagique 2. Filtre vasculaire 3. Fonction Immune 4. Vicariance hématopoiétique

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6 Etio pathogénie (littérature) 1. Fonction de filtration Macrophagique -Splénomégalie infectieuse et parasitaire -Splénomégalie inflammatoire -Splénomégalie de surcharge 2. Fonction vasculaire : -Splénomégalie vasculaire: hypertension portale - splénomégalie de Séquestration: anémie hémolytique 3.Fonction Immune: splénomégalie par Hémopathies 4. Fonction vicariance hématopoiétique 5.Splénomégalies primitives isolées.bénignes: Fibrome, dysembryome, kyste lymphatique.malignes: Fibrosarcome, hémangioblastome, métastases

7 CLASSIFICATION DE HACKETT en 5 stades (OMS,1963) 1. Stade I: rate palpable en inspiration forcée 2. Stade II: rate palpable en respiration normale, sur la ligne mamelonna ire gauche ne dépassant la ligne horizontale passant à égale distance entre le rebord costal et l ombilic 3. Stade III: rate descendant en dessous de cette ligne, sans dépasser la ligne horizontale passant par l ombilic 4. Stade IV: rate dépassant cette dernière ligne, mais ne franchissant pas l horizontale passant à égale distance entre l ombilic et la symphyse pubienne 5. Stade V: Rate descendant en dessous de cette ligne.

8 2394 splénomégalies cas paludismes(50%), hépatites (10,3%), poly parasitoses (7,4%), cirrhoses hépatiques(7,1%), anémies(7,1%), associations de pathologies (4,6%), de cardiopathies(4,5%), drépanocytoses(3,3%), cas de lymphomes(2,9%), HIV Sida(0,7%), cas d abcès (0,3%) cas de leucémies(0, 08)

9 b a a) Patient âgé de 17 ans avec une splénomégalie stade 5 b) Rate de 2000g de poids du même malade

10 a b c a) Splénectomie per opératoire b) Rate de 1150 g de poids c) Enfant de 8 ans (suite opératoire)

11 Facteurs de prédisposition ou de risques de ruptures spléniques: - sujet porteur de splénomégalie d étiologies diverses et associées (parasitose, anémie, hépatopathies, cardiopathies étc ). - Sujets exposés aux risques quotidiens (accidents de la voie publique, jeux et sports, chutes de chantier ou d arbre, bagarres, ). - Croyance à des mauvaises pratiques traditionnelles (scarification, brûlure au fer chaud, ventouse) - Ne consulter un médecin qu en cas de gravité - N ayant aucune couverture médicale ou manque totale de ressources financières

12 MAUVAISES PRATIQUES THERAPEUTIQUES ET CERTAINES CROYANCES Certains malades ou parents de malades déclinent toute Transfusion sanguine (radicaux musulmans) Certains patients refusent toute intervention chirurgicale Certaines personnes de quelques ethnies de la basse côte préfèrent investir sur les funérailles que d acheter une petite ordonnance pour sauver le malade Lésions cutanées dans un but thérapeutiques -Scarification en région forestière - Brûlures cutanées au fer chaud (application d huile et de fer chaud) en région montagneuse.

13 a b a) H.26 ans : Scarification cutanée ou ventouse (splénomégalie.stade III) b) Enfant 10 ans : Brûlures cutanées à la forge ( splénomégalie Stde IV)

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15 Diagnostic positif 1. Circonstance de découverte: 2. Interrogatoire: splénalgie, 3. Examen clinique 4. Examen para clinique. Bilan Biologique. Imagerie Médicale

16 Clinique Signes fonctionnels: augmentation du volume abdominal, /x altération de l état général, douleur abdominale Signes physiques : Organomégalie, signes de collapsus ou choc hémorragique, défense abdominale, douleur à l examen. En cas de traumatisme : lésions post-traumatiques (fractures, lésions cutanées, hémorragie.) Malade stable état conservé avec une douleur abdominale et une défense abdominale. Malade instable, état de choc hémorragique et altération de l état général

17 Bilan Biologique NFS, Hte Hb ont permis d apprécier la perte sanguine, l existence d une hyperleucocytose en cas d infection, des hémopathies. TE à la recherche d une drépanocytose GE confirmant un paludisme existant SRV à la recherche de HIV SIDA Tests hépatiques (GOT et GTP) dans les hépatopathies Hbs Ag l existence d une hépatite Parasitologie des selles ( schistosoma Mansoni)

18 IMAGERIE MEDICALE 1. Echographie abdominale 2. Scanner abdominal 3. Radiographie conventionnelle

19 1) Echographie: Elle a été un examen de première intention (accessible par son coût,disponibilité de l appareil) Examen demandé par tous les médecins prescripteurs (de Centre de santé, des généralistes au spécialistes)et parfois réclamé par certains malades ou parents de malades Appareils disponibles Les circonstances de découverte ont été très variables dans le temps. Seuls les accidentés de la voie publique et certains malades intellectuels ou ceux là dont la bourse est consistante étaient arrivés entre 12 et 24 heures. Le reste des malades arrivaient entre 48 et 72 heures après une consultation dans un centre de santé ou une clinique de proximité. La réalisation de l échographie ne posait aucun problème. La réalisation d autres examens suscitait beaucoup de polémiques avant d arriver à réaliser certains scanners. L accessibilité de l échographie a été parfois fonction de la demande d examen, du contexte socio économique du malade car la prise en charge du patient pouvait être coûteuse selon les structures sanitaires (faible revenue et absence de couverture médicale). L exploration complémentaire par la sonde de haute fréquence donne plus de précisions sur l état du parenchyme et des lésions sous jacentes que la sonde de basse fréquence. Elle a été systématique chez tous les malades. Ceux qui n ont pas pu réalisé le scanner abdominal pour une raison ou autre à l aide de l approche diagnostique ont bénéficié d une prise en charge médico-chirurgicale adéquate

20 SIGNES ECHOGRAPHIQUES RENCONTRES Hypertrophie de la rate (stades : 1,2,3,4,5) Parenchyme homogène sans lésion associée Lésions parenchymateuses ( remaniement structurel diffus, plages hypo- ou échogènes circonscrits, nodules hypo échogène isolé ou disséminés, calcifications parenchymateuses ( isolées ou diffuses) Varices hilaires, dilatation du tronc porte (17 à 32 mm de diamètre) Epanchement péri splénique ou abdominal ( ascite ou Hémo péritoine) Hépatomégalie ou hypo-ou atrophie hépatique avec lésions cirrhotiques ou nodulaires Dilatation des veines sus hépatiques et la veine cave inférieure Adénomégalie (abdominale profonde, pariétale ou intra parenchymateux)

21 a Echographie b c a) Splénomégalie homogène b) Splénomégalie avec calcifications diffuses et un nodule isolé (VIH Sida) c) Rate poly fragmenté (stade II)

22 Lésion semi kystique post traumatique

23 2) Tomodensitométrie abdominale (TDM): Méthode de seconde intention moins accessible que l échographie (coût, disponibilité de l équipement) Examen avantageux par rapport l échographie.après injection du contraste, il permet de classer les lésions Les malades arrivent tardivement et dans un état critique (instable). Le chirurgien est ténu par le temps perdu et l instabilité du malade s appuie sur les données cliniques et échographiques parfois. b a a Rupture splénique avec important hémopéritoine a) Lésion récente avec Prise de contraste b) Pas de PDC b

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25 Deux images de ruptures spléniques sur rates saines (H/42 ans et H/40 ans

26 a b Rupture Splénique sur terrain de splénomégalie stade IV ( a) enfant de 11ans b)mr de 46 )

27 Pièce opératoire d un hématome sous capsulaire sur splénomégalie 1680 g de poids

28 LESIONS ANATOMIQUES GRADATION DE L ORGAN INJURY SCALING [Traduit de Moore EE.CogbillTH. Jurkovick.MD et Coll.Organ injury scaling Spleen an liver (1994 révision ) Trauma 1995 :38(3)323-4] Grade I Description des lésions Hématome: Hématome sous capsulaire intéressant moins de 10% la surface splénique Lacération : déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse moins de 1 cm de profondeur II Hématome: Hématome sous capsulaire intéressant 10 à 50% de la surface splénique Hématome intra parenchymateux de moins de 5 cm de diamètre Lacération : déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur III Hématome: Hématome sous capsulaire intéressant plus de 50% de la surface splénique ou expansif Hématome sous capsulaire ou intra capsulaire rompu de 1 cm de profondeur IV Hématome intra parenchymateux Lacération : déchirure intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires entrainant une dé vascularisation de plus 25 % de la rate V Lacération : Fragmentation splénique complète Lésion vasculaire hilaire avec dé vascularisation splénique totale. Ajouter un grade en cas de lésions multiples jusqu au grade III

29 Nombre et caractéristiques des observations Grade Lésions anatomiques nombre % I Hématome intra parenchymateux ou Déchirure sous capsulaire de 1 cm 12 10% II Hématome sous capsulaire de 10 à 50% lacération sous capsulaire de 1 à 3 cm 9 7,3% III Hématome parenchymateux couvrant 50% de la surface splénique 10 8% IV Lacération avec déchirure des vx segmentaires ou hilaires ,4% V Lacération avec fragmentation splénique Lésion vasculaire hilaire avec dé vascularisation splénique totale 53 43% Patients non classés N ayant pas bénéficié de scanner abdominal ( instabilité du patient, manque de moyens financiers ou refus ) 25 20,3% Total %

30 3) Radiographie conventionnelle Elle est toujours sollicitée dans les cas de traumatisme (accident de la voie publique, chute d arbre et de chantier). Elle a pour but de diagnostiquer les lésions osseuses associées. L Abdomen Sans Préparation est de plus en plus abandonné pour sa faible information

31 Lésions associées 41 lésions spléniques isolées dans les ruptures spontanées, quelques chutes de bagarres. Présentes dans les accidents de la voie publique, chutes d arbre et de chantier -Poly traumatismes: 42 -Fracture des côtes: 02 -Traumatisme crânien: 05 -Traumatisme viscéral: 19 -Lésions du bassin et vertébrale: 03 - Fractures des membres : 10

32 REPARTITION DES CAS SELON L ETIOLOGIE 58 cas de ruptures spléniques par accident de la voie publique (47,1%) ont été dominées par l apparition des motos taxis. 19 cas par jeux et sports (15,4%) sont liés par la brutalité des jeunes générations (consommation de drogue et formation de clans). 16 cas de ruptures par chute d arbre (13%) est liée à l aggravation de la famine et l imprudence infantile. 9 cas de chute dans les chantiers de construction ( 7,3%) témoignant l absence de sécurité ou de protection civile. 8 cas par bagarre (6,5%) s expliqueraient par la cosmopolarité de nos populations et les conflits sociaux quotidiens. 7 cas de ruptures spontanées par paludisme (5,7%), certes taux plus faible par rapport à la réalité. Des milliers de paludéens meurent subitement sans déclaration et sans autopsie en milieu endémique 6 cas d autres causes (4,9%) observés chez les éleveurs et paysans

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34 Les limites de cette étude sont à plusieurs niveaux : la multiplicité et l association des étiologies des splénomégalies et de ruptures spléniques n ont pas permis d incriminer le paludisme d avantage. Le coût élevé et le nombre limité à 2 scanner s dans le pays, l absence de couverture médicale et la pauvreté du citoyen, ont contribué à limiter fortement le nombre de cas diagnostiqué. La mauvaise tenue des dossiers médicaux (dossiers incomplets et altérés par l humidité). Compte tenu de la gravité de l urgence, bon nombre de patients décèdent sans diagnostic (avant et après la mort) Le manque d information ou d éducation de la population et d une partie du personnel soignant de la gravité de l urgence. Malgré, les conditions de travail difficiles rencontrées, l étude a permis de connaitre la fréquence des splénomégalies et leurs étiologies et les complications hémorragiques. Dans les pays développés, où toute l imagerie est au complet, les malades sont assurés et reçus après l accident, les médecins compétents travaillent par Equipe pour conclure à un diagnostic de rupture splénique. Contrairement dans notre situation ou toutes les données du problème sont soit absentes ou fausses, il suffit d avoir un bon clinicien, un radiologue expérimenté et un échographe moyen pour une prise en charge correcte d un malade avec rupture de la rate. Nos résultats sont comparables à ceux à

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36 Le traitement classique des traumatismes spléniques fermés dépend de l état hémodynamique du patient -Traitement non chirurgical : repos absolu au lit et une observation médicale stricte -Traitement Chirurgical (splénoraphie, splénectomie). Chirurgie conservatrice réalisée sur la rate saine. Splénectomie : grosses rates et patient instable NB: tous les malades ont reçu d Antibiotique ( ampicilline et ) du métronidazol en perfusion pendant l hospitalisation.

37 EVOLUTION Splénoraphie 6 cas Splénectomie 117 cas. Guérisons complètes 85 cas. Infections post splénectomie 13 cas. Décès 8 cas. Porter disparu après cicatrisation de la plaie 11 cas

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39 En milieu tropical, toute splénomégalie est pathologique. La splénomégalie de la forme chronique du paludisme associée à plusieurs pathologies et à des facteurs de risques ont augmenté les complications hémorragiques de la splénomégalie Le développement limité de l imagerie et son coût onéreux dans notre pays constituent un frein pour l amélioration de la prise en charge et la diminution de la mortalité des complications hémorragiques de la rate. Néanmoins ; elle a intervenu efficacement pour la prise de décision thérapeutique et la classification des lésions spléniques.

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41 1. FRANK H.Netter,MD Atlas d Anatomie Humaine 4 ème Edition m.masson:2007, planche MAETELOet al.(1969) Rupture of the spleen ; World health organization Vol.80 (supplement) 1986; pp Haan JM et al. Nonoperative management of bluntsplenic injury: are we getting better? J Trauma 2006 ;61: Fernando KEMTA et al. Splénomégalie Fondation LEKPA Jean Bernard 5. Arvieux C. Traumatisme splénique :prise en charge et surveillance.reférentiel de l AFC n Richardson JD.Changes in the management of injuries to the Liver and Spleen J.Am.coll. Surgy : 2005; MP Federle et al.:abdominal ; Elsevier, 2004, 922p 8. ANNE Marie et coll. Pole Anesthésie et Réanimation.Protocole de prise en charge des traumatismes spléniques M.Mattei Garagnes et all., Urgences abdominales traumatiques,radiodiagnostic IV.Appareil digestif ; 2005:33-705

42 POINTS FORTS cas de splénomégalies cas de traumatisme de la rate 3. Splénectomie d une rate de 2000 g 4. Diversité des étiologies des splénomégalies 5. L apport de nouvelles causes de rupture splénique (bagarre, chute d arbre et de chantier) 6. Mauvaises pratiques traditionnelles et croyances pouvant augmenter les cas de ruptures 7. L échographie : l usage de la sonde superficielle (5,5 à 12 MHz) pour des micros lésions spléniques souvent invisibles avec la sonde 3,5 à 5,0MHz. 8. Faible pourcentage de décès et d infection post splénectomie.

43 QCM 1. Pour réduire le fléau de rupture splénique dans notre sous région, des nouvelles dispositions sont proposées à l Assemblée nationale. SVP participez à ce vote par un OUI en tenant compte de l efficacité et la faisabilité des dispositions : a) Limitation des vitesses des engins roulants en ville(sécurité routière) b) Protection civile par les sociétés de construction c) Vaccination de la population contre le paludisme d) Surveillances des plantations en période de récolte des fruits e) Aménager des terrains de jeux et de sports 2. Vu la fréquence des splénomégalies ; mettez une CROIX sur les 5 principales étiologies VIH SIDA Association de pathologies Drépanocytose Cancers primitifs du foie Cardiopathies Lymphome Cirrhose hépatique Poly parasitose Paludisme Leucémie Anémie 3. Connaissant la fréquence des ruptures spléniques et les complications infectieuses des splénectomies, COCHEZ l attitude thérapeutique la plus adaptée devant chaque cas clinique: N Cas clinique Traitement proposé 1 Splénomégalie stade II avec hématome sous capsulaire sans hémopéritoine a) Repos strict au lit b) Splénoraphie c) Splénectomie 2 Splénomégalie stade IV avec une plaie Parenchymateuse de 3 cm de profondeur a) Repos strict au lit b) Splénoraphie c) Splénectomie