Discussion et validation du référentiel CBNPC stade IV. Dr Aurélie GROUET Hôpital Privé Sainte Marie Chalon-sur-Saône

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1 Discussion et validation du référentiel CBNPC stade IV Dr Aurélie GROUET Hôpital Privé Sainte Marie Chalon-sur-Saône

2 PLAN Introduction Exigences de qualité dans la prise en charge des cancers bronchiques Bilan diagnostique Bilan pré-thérapeutique Classifications Traitement des CBNPC de stade IIIA et IIIB Traitement des CBNPC de stade IV Surveillance Annexes

3 Bilan diagnostique Une recherche d altérations moléculaires doit systématiquement être demandée si l échantillon est suffisamment riche en cellules tumorales, pour les patients ne relevant pas d un traitement locorégional : en cas de cancer non à petites cellules, NOS et adénocarcinome en cas de cancer épidermoïde chez des non-fumeurs À l heure actuelle, la recherche systématique des mutations et translocations suivantes EGFR, KRAS, B Raf, HER2 et ALK est recommandée, ceci afin de faciliter l accès des patients aux nouvelles thérapeutiques ciblées et anticiper l arrivée des nouvelles molécules. L'ensemble des analyses moléculaires de même que les analyses IHC et/ou FISH ALK, cmet, ROS 1 et PDL-1 seront sont réalisées selon les modalités de chaque plateforme INCa.

4 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

5 Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV

6 Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Pour les carcinomes non épidermoïdes, la première ligne de traitement ne doit pouvoir se décider qu avec la connaissance des statuts EGFR et ALK, sous réserve que la récupération de ceux-ci soit obtenue dans des délais raisonnables. En cas d insuffisance de tissu, une recherche d ADN tumoral circulant est recommandée/pourrait être effectuée En l absence de mutation activatrice de l EGFR, ou si le statut mutationnel de la tumeur n est pas disponible ou incertain, il n y a pas d indication d'itk de l EGFR en première ligne, le patient devant être traité par chimiothérapie. En cas de contre-indication documentée à la chimiothérapie, lorsque la recherche de mutation est impossible et s il existe des facteurs prédictifs de réponse (en particulier absence de tabagisme), un ITK de l'egfr peut être proposé en première ligne avec évaluation précoce de la réponse dans certains cas exceptionnels et motivés, après discussion en RCP.

7 Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Durée optimale de la chimiothérapie de première ligne dans les stades IV : On réalise 4 à 6 cures, moins en cas de progression ou d intolérance. On s arrêtera à 4 cures en cas de stabilité, sans dépasser 6 cures en cas de réponse. La décision d un traitement de maintenance après 4 à 6 cycles doit dépendre de l évolution tumorale sous traitement, de l état général du patient, des toxicités et de la stratégie thérapeutique ultérieure. Une maladie oligométastatique doit faire discuter un traitement local bifocal (chirurgie ou radiothérapie). Pas de changement

8 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

9 Carcinome non épidermoïde métastatique Proposition d arbre décisionnel Crizotinib si PS 0-3 Réarrangement EML4-ALK? Soins de support seul si PS 4 Si PS 0-3 Si PS 4 Soins de Ordre des chimio support seul Doublet avec carboplatine Option : Docétaxel-Paclitaxel-Vinorelbinegemcitabine? Proposition d enlever CDDP-GMZ : le laisser pour la possibilité d une maintenance Proposition d enlever GMZ et NVB, rajouter ALIMTA (hors AMM) et enlever tout le paragraphe option)

10 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

11 Carcinome épidermoïde métastatique Proposition d arbre décisionnel PS 0-1 : Proposition de remonter en 1 ère place «carboplatine-paclitaxel» / Privilégier cisplatine lorsque c est possible PS 2 : proposition de chimiothérapie standard : supprimer gemcitabine et option supprimer vinorelbine.

12 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

13 Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV Suivant la réponse à la chimiothérapie d'induction (4 à 6 cycles) et ses toxicités, un traitement de maintenance, de 2 ème ligne ou l'arrêt sera discuté en RCP, en tenant compte de l'âge et du PS du patient. «MAINTENANCE DE CONTINUATION» : continuer un des médicaments utilisés en première ligne A réserver chez les patients restant PS 0 ou 1, répondeurs ou stables après 4 à 6 cycles de doublets de chimiothérapie à base de sels de platine : poursuite du bévacizumab si cette molécule a été administrée au départ chez les non épidermoïdes pémétrexed : en traitement d entretien toutes les 3 semaines, dans les cancers non épidermoïdes de stade IV, non progressifs après 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine et pémétrexed option : gemcitabine en maintenance dans les cancers épidermoïdes non progressifs après 4 cycles de cisplatine et gemcitabine option : bévacizumab associé à pémétrexed chez des patients sélectionnés après discussion du dossier en RCP.

14 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

15 Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «SWITCH MAINTENANCE» : utiliser une autre molécule de chimiothérapie que celles utilisées lors de l'induction Pémétrexed chez les patients stables ou répondeurs après 4 à 6 cycles d'un doublet à base de sel de platine sans pémétrexed. L erlotinib peut être utilisé en maintenance chez les patients stables après 4 cycles d un doublet avec sel de platine (non remboursé).

16 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

17 Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes

18 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

19 Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes

20 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

21 Traitement de seconde ligne En l absence de mutation activatrice de l'egfr et de réarrangement de ALK, chez les patients éligibles, il est recommandé de proposer une chimiothérapie de seconde ligne, dont la nature dépendra des molécules utilisées auparavant : Immunothérapie : nivolumab (en premier??, selon marquage PD-L1 pour les ADK?) docétaxel tous les 21 jours ou hebdomadaire pémétrexed, uniquement pour les cancers bronchiques non épidermoïdes erlotinib toute autre molécule après discussion en RCP. A supprimer FC (enlève la possibilité de faire du GMZ)

22 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

23 Traitement de troisième ligne et ultérieur Un traitement de troisième ligne et ultérieur peut être proposé par l'une des molécules suivantes : docétaxel pémetrexed (uniquement pour les cancers bronchiques non épidermoïdes) erlotinib Immunothérapie par nivolumab après discussion en RCP toute autre molécule après discussion en RCP.

24 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

25 Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK En cas de mutation activatrice de l'egfr, un traitement par inhibiteur des Tyrosines Kinases de l'egfr (géfitinib, erlotinib ou afatinib) est à préférer par rapport à la chimiothérapie en première ligne. En cas de ré-évolution, il doit être,discuté de réaliser dans la mesure du possible, réalisé un nouveau prélèvement de la tumeur chez les patients mutés EGFR (changement d histologie? recherche de mutation T790M ou de biomarqueurs permettant l inclusion dans un essai). En 2 ème ligne chez un patient traité initialement par ITK de l'egfr une chimiothérapie à base de sels de platine doit être utilisée et obéit aux mêmes règles qu une première ligne chez les patients non mutés. Pour les patients présentant une mutation de résistance T790M de l EGFR, l AZD9291 osimertinib est actuellement disponible en ATU, en deuxième ligne de traitement de type ITK de l EGFR. Cependant, si le patient est éligible, l inclusion dans un essai clinique est à privilégier.

26 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

27 Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK En cas de translocation ALK, le crizotinib est (devenu) le standard en première ligne une chimiothérapie par sels de platine et pémétrexed suivie d'une maintenance par pémétrexed est le standard en première ligne. En cas de ré-évolution ou de toxicités, un traitement par crizotinib Cisplatine-Permetrexed est indiqué à partir de la deuxième ligne. Option : en cas de contre indication avérée aux sels de platine et pémétrexed, un traitement par crizotinib en cas de translocation ALK est justifié, après avis d'une RCP. Pour les patients présentant une résistance acquise au crizotinib, deux molécules sont actuellement disponibles : le ceritinib qui vient d avoir son AMM et l alectinib en ATU. Cependant, si le patient est éligible, l inclusion dans un essai clinique est à privilégier.

28 Options Options: en cas de progression sur un seul site accessible à un traitement local, il doit être discuté en RCP la réalisation de ce traitement local et la poursuite de l'itk de l'egfr ou du crizotinib. en cas de progression lente et peu symptomatique, il est possible de poursuivre l'itk de l'egfr ou le crizotinib. Il semblerait que la sensibilité soit augmentée vis-à-vis du crizotinib en cas d amplification de cmet ou de fusion de ROS1. Reste à déterminer l implication clinique que cela pourrait avoir. (positionner en 2 ème ou 3 ème ligne)

29 Proposition arbre décisionnel traitement de seconde ligne

30 Proposition arbre décisionnel traitement de troisième ligne

31 Propositions diverses le necitumumab associé au cisplatine et gemcitabine pourrait devenir une nouvelle première ligne de référence dans les carcinomes épidermoïdes bronchiques deux molécules vont arriver en deuxième ligne, associé au docetaxel : le nintedanib qui vient d avoir une AMM européenne et le ramucirumab. Le rociletinib semble avoir des résultats intéressants en cas de mutation de résistance T790M de l EGFR et pourrait prochainement faire partie de notre arsenal thérapeutique.

32 PLAN Traitement des CBNPC de stade IV Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV Carcinome non épidermoïde métastatique Carcinome épidermoïde métastatique Traitement de maintenance des CBNPC de stade IV «maintenance de continuation» «switch maintenance» Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes Traitement de seconde ligne Traitement de troisième ligne et ultérieur Présence de mutations activatrices de l'egfr ou translocations ALK Présence de mutations activatrices de l'egfr ou d une translocation ALK Options Métastases cérébrales synchrones

33 Métastases cérébrales synchrones Maladie oligométastatique cérébrale Celle-ci fera l objet d un référentiel spécifique Métastases cérébrales multiples : Métastases asymptomatiques : la chimiothérapie a montré une efficacité comparable à la radiothérapie en l absence de radiothérapie stéréotaxique réalisable (que la tumeur primitive soit contrôlée ou non) et la même efficacité que dans les autres organes. La chronologie de la radiothérapie cérébrale n est pas clairement établie par rapport à la chimiothérapie. La radiothérapie panencéphalique sera discutée en fonction de l évolution. Métastases symptomatiques : radiothérapie panencéphalique.

34 PLAN Introduction Exigences de qualité dans la prise en charge des cancers bronchiques Bilan diagnostique Bilan pré-thérapeutique Classifications Traitement des CBNPC de stade IIIA et IIIB Traitement des CBNPC de stade IV Surveillance Annexes

35 Surveillance Dans le but d'augmenter la survie, l'objectif des consultations et des examens est de diagnostiquer un second cancer ou une rechute accessible à un traitement performant. Aucun consensus n'existe concernant les modalités et la fréquence de surveillance pour détecter une récidive ou un second cancer, que le patient ait été traité par chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie. L'arrêt du tabac est impératif pour diminuer le risque de second cancer. Pour les patients opérés : une imagerie thoracique régulière doit être proposée l'endoscopie bronchique systématique ne serait éventuellement utile que chez les patients ayant un cancer épidermoïde.

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