PROGRAMME DE PAIEMENTS DE TRANSFERT DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE

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1 PROGRAMME DE PAIEMENTS DE TRANSFERT DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE NATIONALE DU CANADA Projet : ANNEXES A À G DE LA DEMANDE Doter le Canada des routes les plus sûres du monde Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 1

2 LISTE DES ANNEXES DE LA DEMANDE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE NATIONALE DU CANADA ANNEXE «A» RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ET LE PROJET ANNEXE «B» CALENDRIER/PLAN DE TRAVAIL DU PROJET ANNEXE «C» OBJECTIFS/JALONS DU PROJET PLAN D ÉTABLISSEMENT DES COÛTS FINANCIERS ANNEXE «D» PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES ANNEXE «E» SOMMAIRE DES CONTRIBUTIONS EN ESPÈCES ET EN NATURE ANNEXE «F» QUESTIONNAIRE SUR LES CONFLITS D INTÉRÊTS ANNEXE «G» DÉCLARATION DU DEMANDEUR Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 2

3 ANNEXE «A» RENSEIGNEMENTS À FOURNIR AVEC LA DEMANDE Les présentations concernant un projet doivent être soumises à Transports Canada en respectant les lignes directrices que contient le Guide du programme. Après avoir été jugés admissibles, les projets seront examinés par rapport aux «Autres critères d évaluation» (voir Guide du programme). Le Comité d examen soumettra une liste classée par ordre de priorité des projets recommandés à l approbation du directeur général, Sécurité routière et réglementation automobile. Transports Canada se réserve le droit d accepter ou de rejeter toute demande qu il reçoit au sujet d un projet. Durant la procédure d évaluation, les demandeurs seront invités à éclaircir certaines données, à soumettre des documents justificatifs ou à modifier leur proposition. RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS Renseignements sur le demandeur (Nom de l organisme, adresse postale, numéros de téléphone et de télécopieur, adresse électronique/internet, etc.) Catégorie de bénéficiaire (Provinces et territoires; municipalités; secteur public [p. ex. universités]; secteur privé à but non lucratif; secteur privé à but lucratif; Autochtones; étrangers; et particuliers.) Brève description/profil de l organisme principal Nom et titre du gestionnaire principal du projet Titre du projet Lieu de déroulement du projet Description du projet et portée des travaux Dates prévues de commencement et de parachèvement Description des partenaires du projet (Veuillez décrire la nature des organismes partenaires, notamment de leurs qualifications pour exécuter les travaux. Veuillez annexer une liste des principales personnes concernées avec une brève description de leurs qualifications et de leur expérience.) Lien avec les objectifs de promotion de la sécurité routière (Précisez de quelle manière le projet contribuera aux objectifs du programme.) Calendrier/plan de travail du projet (Précisez l objectif/le ou les buts Remplir l annexe «B». Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 3

4 stratégiques, les cibles, la catégorie de programme, les activités, les indicateurs de rendement; et les risques éventuels [extérieurs et intérieurs] susceptibles de compromettre l exécution du projet ainsi que la manière de les gérer.) Transmission du savoir (Décrivez la façon dont les résultats ou les renseignements résultant du projet seront transmis aux bénéficiaires compétents.) Si la demande de projet appartient à la catégorie de programme «Campagnes de promotion/sensibilisation/éducation du public», il faut alors annexer un plan de communications détaillé (selon la description ci-après). Objectifs/jalons du projet Plan d établissement des coûts financiers (Précisez les principaux jalons et les activités du projet qui seront menées à bien; une date cible d achèvement et les coûts estimatifs.) Prévisions budgétaires (Établissez une prévision des coûts des travaux sur le plan des services professionnels, des frais de main-d œuvre, de la location ou de l utilisation d équipements, de matériels de bureau et/ou de bureaux/salles de réunion, de déplacements, des coûts de sensibilisation du public; et des frais administratifs/frais généraux [qui ne doivent pas dépasser 15 % des coûts d ensemble].) Le cas échéant, fournissez des copies des lettres d autres sources de financement confirmant les contributions en espèces et/ou en nature. Divulgation de la participation de tout ancien fonctionnaire assujetti au Code de valeurs et d éthique et au Code régissant la conduite des titulaires de charge publique en ce qui concerne les conflits d intérêts et l après-mandat Déclaration du demandeur sur l exactitude de la proposition Remplir l annexe «C». Remplir l annexe «D». Remplir l annexe «E». Remplir l annexe «F». Remplir l annexe «G». Catégorie de programme «Campagne de promotion/de sensibilisation/d éducation du public» Précisions sur le plan de communications : mode de diffusion des renseignements (p. ex. Internet, publipostage, annonces dans les journaux, ateliers, etc.); si Internet est le principal mode d échange des renseignements, de quelle manière le site Web sera-t-il promu et mis à jour; public cible escompté; diffusion attendue (p. ex. nombre d utilisateurs du site Web, destinataires de documents publipostés, nombre de participants à un atelier, etc.). Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 4

5 NOTA : Les bénéficiaires retenus seront tenus de soumettre des exemplaires des documents produits dans le cadre d un projet et des supports prescrits dans le cadre du projet conformément aux ententes de contribution, le rapport final devant être remis à Transports Canada. Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 5

6 ANNEXE «B» CALENDRIER/PLAN DE TRAVAIL DU PROJET Titre du projet : Groupe cible clé Principal facteur de contribution Stratégie Activités Indicateurs de rendement Risques éventuels : (extérieurs et internes) Préciser la façon dont les risques seront gérés : (extérieurs et internes) Risques extérieurs : Risques internes : Risques extérieurs : Risques internes : Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 6

7 OBJECTIFS/JALONS DU PROJET PLAN D ÉTABLISSEMENT DES COÛTS FINANCIERS ANNEXE «C» Ce tableau a pour but de permettre le suivi prévisible des activités et des jalons du projet ainsi que des prévisions financières et d autoriser les paiements. Veuillez fournir suffisamment de précisions sur les activités qui seront terminées au moment d atteindre les différents jalons. NOTA : Les changements apportés au plan financier d origine tel qu il est convenu à la signature de l entente de contribution doivent être débattus avec le Comité d examen de la sécurité routière dès que le bénéficiaire en a connaissance. Titre du projet : Date de commencement du projet : Date d achèvement du projet : DESCRIPTION DES JALONS (buts/activités) Calendrier de paiement Jalon n o 1 (énumérez les activités à accomplir) : DATE CIBLE D ACHÈVEMENT COÛTS ESTIMATIFS DE TC Jalon n o 2 (énumérez les activités à accomplir) : Jalon n o 3 (énumérez les activités à accomplir) : Le paiement final sera versé après qu une vérification aura eu lieu (le cas échéant) et qu on aura reçu et approuvé un rapport sur le projet final et un rapport financier acceptables conformément à l annexe «H» de la présente entente. MONTANT TOTAL DE LA CONTRIBUTION DE TC Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 7

8 ANNEXE «D» PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES Veuillez fournir une prévision des coûts des travaux sur le plan des services professionnels; coûts de main-d œuvre, location ou utilisation d équipements, matériels de bureau et/ou bureaux/salles de réunion; déplacements; coûts se rattachant aux documents de sensibilisation du public et de communication; et frais administratifs/frais généraux (qui ne doivent pas dépasser 15 %); de même que toutes les autres dépenses. Précisez les autres sources de financement qui compléteront cette proposition (au minimum 25 %). Titre du projet : COÛTS TOTAUX SOURCES DE FINANCEMENT PRÉVISIONS COÛTS ET DÉPENSES PROGRAMME DE RECHERCHE ET DE PROMOTION AUTRES SOURCES : ESPÈCES AUTRES SOURCES : VALEUR EN NATURE Services professionnels : (consultants pour les études, les projets d étude, le marketing, les logiciels, la construction du site Web, etc.) Coûts de main-d œuvre qui se rattachent aux activités et à la coordination du projet : (y compris les salaires et traitements des ressources humaines, les avantages sociaux et les frais généraux) Location/utilisation d équipements, de matériels de bureau et/ou de bureaux/salles de réunion : (ce qui englobe les frais informatiques qui se rattachent aux logiciels, aux matériels et aux périphériques) Déplacements : (déplacements au Canada et à l étranger en rapport avec le projet, par exemple campagnes de promotion/ sensibilisation/éducation du public) Sensibilisation du public : (documents et activités de communication) Frais administratifs jusqu à concurrence de 15 % du montant de la contribution: (ce qui englobe les frais de communication [téléphone, téléphone cellulaire, Internet et télécopieur], les Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 8

9 formulaires, les coûts d impression et de diffusion [photocopies, messageries, affranchissement et fournitures photographiques]) TOTAL Programme de recherche et de promotion en matière de sécurité routière nationale du Canada annexes A à G Page 9

10 ANNEXE «E» SOMMAIRE DES CONTRIBUTIONS EN ESPÈCES ET EN NATURE Énumérez toutes les contributions en espèces et en nature provenant d autres sources de financement que le Programme de Recherche et de Promotion. Les dons en nature peuvent englober par exemple les dons d équipements, de matériels, de bureaux/salles de réunion, de services professionnels, etc. Veuillez fournir une confirmation de ces sources de financement précisant la valeur en espèces ou la valeur marchande des contributions en nature accordées. Veuillez également préciser si votre organisme bénéficie d autres sources de financement fédérales et fournir des précisions à ce sujet. Titre du projet : SOURCES CONTRIBUTION NOM DESCRIPTION ESPÈCES VALEURS EN NATURE CONFIRMATION ANNEXÉE (O OU N) Total partiel Autre financement fédéral : Total partiel TOTAL $ $ 10

11 ANNEXE «F» QUESTIONNAIRE SUR LES CONFLITS D INTÉRÊTS Titre du projet : 1. Employez-vous actuellement, dans votre entreprise ou votre établissement, un extitulaire de charge publique qui a quitté le gouvernement fédéral au cours des 12 derniers mois? Réponse : 2. Votre entreprise compte-t-elle comme principal actionnaire un ex-titulaire de charge publique qui a quitté le gouvernement fédéral au cours des 12 derniers mois? Réponse : 3. Si vous avez répondu «oui» aux questions 1 ou 2 ci-dessus, ce titulaire occupait-il un poste de direction ou de niveau supérieur dans la fonction publique? Réponse : 4. Si vous avez répondu «oui» à la question 3, pourriez-vous demander à l employé/actionnaire d entrer en rapport avec son ancien ministère pour obtenir la confirmation par écrit qu il est conforme aux dispositions du Code régissant la conduite des titulaires de charge publique en ce qui concerne les conflits d intérêts et l après-mandat? Réponse : 5. Si l une des situations mentionnées ci-dessus se produit après la signature de l entente de contribution, y a-t-il des mesures de protection en place pour empêcher/déceler tout conflit d intérêts? Réponse : Signature du bénéficiaire Date 11

12 ANNEXE «G» DÉCLARATION DU DEMANDEUR Titre du projet : Nous certifions par la présente que les renseignements fournis dans cette demande, y compris dans la proposition et toutes les pièces jointes, sont exacts à notre connaissance, et que nous sommes autorisés à signer cette entente au nom de notre organisme. Organisme principal : Organisme partenaire : Nom : Nom : Titre : Titre : Signature : Signature : Date : Date : 12