Adjuvants en ALR périnerveuse. M.Carles Nice DIU ALR

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1 Adjuvants en ALR périnerveuse M.Carles Nice DIU ALR

2 Introduction Buts de l associa.on Adjuvants / AL renforcement de l effet anesthésique : ì effet î doses AL prolonga>on de l analgésie : chirurgie prolongée / DPO limita>on des effets secondaires combinés.ce dont on ne parlera pas : ALRIV / IA / ANA

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4 Adrénaline Durée action Bloc nerf ulnaire EPRDA 70 volontaires - étude électroφ Bupivacaïne 0,25% = + 25% Ropivacaïne 0,5% = 0 Bloc axillaire 70 patients - étude clinique Lidocaïne 1% = + 70% Nolte Reg Anesth Martin Ann Fr Anesth Reanim 1997 Cmax Bloc interscalénique 10 patients PR Bupivacaïne 0,5% = - 40% Pihlajamäki Br J Anaesth 1987 idem Lidocaïne, Mépivacaïne Ropivacaïne = non Hickey Can J Anaesth 1990

5 Adrénaline Intérêt avec la lidocaïne - allonge la durée = OUI - diminue la réabsorption = peut-être de l AL des adjuvants Pour les autres.

6 Alcalinisation Forme non ionisée extracellulaire = diffusible Forme ionisée intracellulaire = active HCO3 - ì CO2 ì Forme non ionisée AL ì diffusion î phi ì Forme non ionisée AL ì ionisation ì Forme Ionisée AL Chassard Can J Anaesth. 1996

7 Alcalinisation Volume : maximum 0,1ml 8,4% à 1ml 4,2% à éviter la dilution de l AL Difficulté : précipitation BUPI précipite avec quantité 32 fois < LIDO ROPI Russel Anesthesiology 2000 Milner Eur J Anaesthesiol 2000 Adjuvants : problème de l adrénaline (ph) Etudes cliniques : Etudes hétérogènes / Résultats très contradictoires Problèmes méthodologiques OUI NON

8 Intérêt clinique?

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10 Néostigmine Pourquoi? Inhibiteur de cholinestérase = effet analgésique dose dépendant Usage limitée par effets cholinergiques syst. (diarrhée, NV, vertiges, convulsions, aryhtmie, hypersécrétion ) Bloc axillaire / Mépivacaïne Néostigmine 500 µg ALR vs S/C Effet 2 aire = 11/41 ayant reçu la Néostigmine Bloc sensitif Bloc moteur Bouaziz Anesthesiology 1999

11 Hyaluronidase Complexe enzymatique hydrolyse de façon réversible les liaisons glycosidiques (matrice intercellulaire) ä diffusion des AL ä vitesse d installation æ turgescence tissulaire ä akinésie et hypotonie oculaire Utilisée exclusivement en Ophtalmologie Nombreux cas d inflammation/œdème périorbitaire post op rapportés Dieleman Acta ophtalmol 2012 Zamora-Alejo Clin Experiment Ophtalmol 2012 Etesse Ann Fr Anesth Reanim 2009

12 Mg 2+ Bloc axillaire / 15 patients par groupe / Prilocaïne P P+Mg iv P+Mg100 P+Mg150 Gunduz Reg Anesth Pain Med 2006 Bloc axillaire Mg 200 mg Choi Korean J Pain 2011

13 Mg 2+ Mieux par voie systémique? (8-15 mmol puis 2,5-8 mmol/h) Méta analyse Mg IV (bolus ou continu) 25 études versus placebo æ Conso morphine 24h : 24% æ EVA mvt 24h : 10% Albrecht Anaesthesia 2013

14 Kétamine Human neuroblastoma cells and primary rat astrocytes Incubation 24h avec Lidocaïne dose toxique + adjuvant morphine, sufentanil, clonidine, epinephrine, neostigmine, ketamine, midazolam = Apoptose =activité mitochondriale ä Apoptose æ activité mitochondriale à ä neurotoxicité Werdehausen Reg Anesth Pain Med 2011

15 Kétamine Mieux par voie systémique? Bolus 0,15-1 mg/kg ± entretien 0,1-0,5 mg/kg/h æ conso. morphine post op ä conso. morphine post op Bell Cochrane Database Syst Rev 2006

16 Opioïdes Mécanisme? à effet anesthésique local non spécifique (î conduction canaux Na+, K+, ì conduction Ca++) à libération de neurotransmetteurs (substance P) au niveau des terminaisons nerveuses des fibres sensitives à Action centrale (migration des opiacés via des protéines porteuses de la périphérie à la corne postérieure)

17 Opioïdes Méta analyse (Blocs périphériques sauf IA) études à 5 opioïdes différents (Morphine / Fentanyl) - 10 études efficacité perop à 5 + / 0 cliniquement significatives - 17 études efficacité post op à 5 + / 0 cliniquement significatives Picard Pain 1997

18 Opioïdes L n=22 L+F n=22 L+Fiv n=22 Nishikawa Anesth Analg 2000 M M+S5 M+S10 M+S20 Bouaziz Anesth Analg 2000

19 Opioïdes Etudes ultérieures : contradictoires (Reuben..) Buprénorphine? à gain essentiellement sur la durée d analgésie post op Fentanyl..ou non Candido Reg Anesth Pain Med 2001 Fanelli Acta Anesthesiol Scand 2001 Time (h)

20 Opioïdes Buprénorphine? Bloc sciatique subglutéal Candido Anesthesiology 2010

21 Opioïdes Buprénorphine? Leffler Anesthesiology 2012

22 Opioïdes Méthadone? Temps de récupéra>on du courant par les canaux sodiques à ac>va>on lente selon la molécule Blocage par la méthadone des canaux sodiques, typique de la pahrmacologie des anesthésiques locaux Leffler Br J Pharmacol 2013

23 Tramadol Analgésique d action centrale à Faible affinité pour les récepteurs opioïdes (spécifique récepteurs µ), ä par métabolite M1 à Inhibe la re-capture de la noradrénaline et ä relargage de la sérotonine à Bloque Canaux Na+ et K+ O-desmethyltramadol Minami J Pharmacol Sci 2003

24 Tramadol à Activité anesthésique locale? Vélocité de conduction (m/s) 1,25 mg 2,5 mg 5 mg Temps d expérimentation (min) Tsai Anesth Analg 2001

25 Tramadol à Etudes cliniques Bloc axillaire Canal carpien % de patients ayant recours à un traitement analgésique Durées Bloc sensitif Bloc moteur p=ns Mépivacaïne 1,5% P T40 T100 T200 Temps (minutes) Robaux Anesth Analg 2001 Mépivacaïne 1% + Tramadol 100 mg + 54% durée bloc moteur + 43% durée bloc sensitif Kapral Anesth Analg 1999 Ropivacaïne 7,5% + Tramadol 100 mg durée bloc moteur, p=ns durée bloc sensitif, p=ns Kesimci Acta Anesthesiol Scand 2007

26 Tramadol Intérêt du tramadol - pour le bloc anesthésique : NON - alternative à l adrénaline ou la clonidine?? - pour l analgésie post opératoire avec AL d action courte?. Effets secondaires : NVPO x 4 dans l étude Robaux

27 Opioïdes Opioïdes : données «fragiles» à pas de démonstra>on clinique de l intérêt à poten>el théorique - buprénorphine

28 Donc

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30 Clonidine Mécanisme à Vasoconstriction? à Renforcement du blocage des fibres C? à Action spinale par effet rétrograde? à Action systémique?

31 Clonidine Clonidine et AL de courte durée d action Pour: FJ Syngelin et al. Reg Anesth 1992 FJ Syngelin et al. Anesth Analg 1996 JM Bernard et al. Anesthesiology 1997 Clonidine et AL de longue durée d action Pour: Casati et al Anesth Analg 2000 El Saied et al. Can J Anaesth 2000 Contre: Culebras et al. Anesth Analg 2001 Erlacher et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000

32 Clonidine 1054 patients 20 Etudes prospectives randomisées - 5 blocs nerveux distaux - 15 blocs plexiques Popping Anesthesiology 2009

33 Clonidine Durée de l analgésie post opératoire (premier recours analgésique) évaluée dans 13 études (doses de 90 à 150 µg) à 13/13 + à différence moyenne pondérée 123 minutes à pas d effet dose réponse mis en évidence à idem AL d activité intermédiaire ou longue Délai de l installation bloc sensitif (pinprick) évaluée dans 8 études (doses de 90 à 150 µg) à 5/8 + à différence moyenne pondérée - 2,2 minutes à pas d effet dose réponse mis en évidence

34 Clonidine Durée du bloc sensitif (pinprick) évaluée dans 10 études / 13 comparaisons (doses de 90 à 150 µg) à 10/13 + à différence moyenne pondérée 74 minutes à pas d effet dose réponse mis en évidence Durée du bloc moteur (Bromage ou î 50% force) évaluée dans 7 études / 11 comparaisons (doses de 115 à 150 µg) à 9/11 + à différence moyenne pondérée 141 minutes à pas d effet dose réponse mis en évidence

35 Clonidine OR Hypotension 3.61 Hypo/Orthost Bradycardie Sédation Absence d effet dose-réponse

36 Clonidine Clonidine = adjuvant efficace quel que soit l AL ì Analgésie post opératoire 2 heures Effets secondaires systémiques Quelle que soit la dose ( de 30 µg à 150 µg)

37 Stéroïdes Dexamethasone (8mg) + Lidocaine prolonge le bloc axillaire Movafegh Anesth Analg %

38 Stéroïdes Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockade. Vieira Eur J Anaesthesiol 2010 n=88, étude prospective randomisée en double aveugle Chirurgie arthroscopique de l épaule en ambulatoire BIS: bupi 0,5% 20ml + adré 1: clonidine 75 µg Dexamethasone 8 mg vs NaCl 0,9% 75%

39 BIS Stéroïdes ä Durée analgésique avec BUPI (ñ 50%) ou ROPI (ñ 90%) = 22 h Recul 14 j Cummings Br J Anaesth 2011

40 Stéroïdes + 37% Rasmussen S Pain Medicine 2013

41 Stéroïdes Effet rapporté quelque soit le bloc Rasmussen S Pain Medicine 2013

42 Stéroïdes ROPI seule ROPI DXM ALR ROPI DXM IV Desmet M Br J Anaesth 2013

43 Stéroïdes Pourcentage de patients ne nécessitant pas d analgésie complémentaire 24h 48h Temps de premier recours analgésique Desmet M Br J Anaesth 2013

44 Stéroïdes Allonge les Anesthésiques locaux de longue durée 80% Choi Br J Anesth 2014

45 Donc Efficaces! Niveau d allongement du bloc sensitif? Efficacité comparée?

46 Adjuvants et Diabète Attention au contexte! Adjuvants Utilisation Commentaires Adrénaline - Altération microvasc. Clonidine + Potentiellement protecteur Midazolam + Potentiellement protecteur Tramadol? Effet secondaire + Dexamethasone? «inapproprié». Williams Reg Anesth Pain Med 2009

47 En conclusion Quels adjuvants pour ALR périnerveuse? q Adrénaline avec la lidocaïne q Clonidine : dose / effets secondaires q Dexaméthasone IV? Toujours discuté, les opioïdes.buprénorphine?