Comment interpréter un bilan d hémostase. Pr Z. Kaci Hématologie, CHU Béni Messous 04 Mars 2017

Transcription

1 Comment interpréter un bilan d hémostase Pr Z. Kaci Hématologie, CHU Béni Messous 04 Mars 2017

2 HÉMOSTASE Ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Trois étapes essentielles: Hémostase primaire Clou plaquettaire Thrombus blanc Coagulation Caillot fibrinoplaquettaire plasmatique insoluble Fibrinolyse Dégradation du caillot Réparation du vaisseau endommagé et réimperméabilisation ultérieure (mécanisme physiologique)

3 Eléments intervenant dans l hémostase primaire Paroi vasculaire : trois tuniques: media, adventice et intima Intima : rôle dans l hémostase primaire. Endothélium: couche monocellulaire non thrombogène. Les cellules endothéliales synthétisent la Prostaglandine (PGI2). Rôle : vasoconstriction. Et synthètisent le facteur Willebrand Sous-endothélium : composé de fibres collagènes, microfibrilles. Couche thrombogène, Rôle dans le 1 er temps de l hémostase primaire. Plaquettes : assurent la formation du thrombus plaquettaire La membrane plaquettaire présente des glycoprotéines de surface, le Facteur plaquettaire4 (PF4). (facteur pro-coagulant) Contenu : 2 types de granules - Les granules denses: ADP, ATP (énergie),calcium (agrégation plaquettaire),sérotonine (vasoconstriction) - Les granules :vwf,fibrinogène, Facteur V, facteurs de croissance (factor PDGF),

4 Facteur Willebrand Synthétisé par les mégacaryocytes et les cellules endothéliales. Stockage dans les granules (plaquettes) et les cellules endothéliales. Rôle dans l adhésion des plaquettes aux fibres collagènes. Fibrinogène Synthétisé par le foie Rôle dans l agrégation des plaquettes

5 FACTEURS DE LA COAGULATIO Facteurs de la coagulation Taux minimal nécessaire à l hémostase Valeurs normales Fibrinogène (FI) 0,5 1 g/l 2 4 g/l Prothrombine (FII) % % Proaccélérine (FV) 10 15% % Proconvertine (FVII) 5 10 % % Facteur anti-hémophilique A (FVIII) % % Facteur anti-hémophilique B (FIX) % % Facteur Stuart (FX) % % Facteur Rosenthal (FXI)? % Facteur Hageman (FXII) % Facteur de stabilisation de la fibrine (FXIII) 2 3 % %

6 REGULATIO DE LA COAGULATIO assurée par les inhibiteurs physiologiques de la coagulation, qui interviennent à différents niveaux. principaux inhibiteurs : l antithrombine III et le système de la protéine C. Equilibre entre inhibiteur de la coagulation et la coagulation

7 PHYSIOLOGIE Acteurs et activateurs Paroix vx, Plaquettes, F V.W, Fg Facteurs de coagulation : XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V Acteurs et activateurs Plasminogène tpa Urokinase FXII Hémostase primaire Coagulation Constitution du caillot Fibrinolyse Dissolution du caillot Inhibiteurs AT PC PS Inhibiteurs Inhibiteur de l activateur du plasminogène (PAI) Alpha 2 antiplasmine AT : antithrombine PC : protéine C PS : protéine S

8 SCHÉMA GÉÉRAL DE L HÉMOSTASE Altération de la paroi vasculaire Hémostase primaire Coagulation Adhésion plaquettaire(collagène/fviiiw/gpib). Vasoconstriction (TxA2) Clou plaquettaire (GPIIb-IIIa/Fg) (thrombus blanc) Voie endogène (surface contact) FXII PK KHP M FXI FIX FVIII Ca++ PL Complexe prothrombinase FV FX Ca++ - PL FII Fibrinogène Voie principale FIIa Facteur tissulaire FVII Ca++ Monomères de fibrine FXIII FXIIIa Polymères de fibrine Thrombus Plasmine Plasminogène - + Fibrine insoluble Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM FXII PK)

9 LES EXPLORATIOS DE L HÉMOSTASE Hémostase primaire Temps de saignement (TS): explore l hémostase dans sa globalité Plaquettes: taux,agrégation plaq. FVIIIw (50-150%), Fg (2-4g) Voie endogène Temps de céphaline + activateur (TCA) Coagulation plasmatique Voie principale ou exogène (voie tissulaire) Fibrinoformation Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogène Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de l activation du FVII par le facteur tissulaire jusqu à la fibrinoformation

10 PRICIPALES CAUSES DES AOMALIES DE L HÉMOSTASE Allongement isolé du TS Allongement isolé du TCA Allongement TS + TCA Allongement TCA + TQ Thrombopathies constitutionnelles ou acquises Maladie de Willebrand Hémophilies Maladie de Willebrand (2) Auto anti F VIII Anticoagulant circulant Déficit des facteurs du système de contact Déficit en facteur XI Maladie de Willebrand Insuffisance hépatique AVK Coagulopathie de consommation Anticoagulant circulant Déficit constitutionnel en facteur V, II ou X Hypofibrinogénémie constitutionnelle

11 DÉMARCHE DEVAT U ALLOGEMET DU TEMPS DE SAIGEMET(TS) Allongement du TS umération plaquettaire Thrombopénie (<100 giga/l) Plaquettes normales (150 à 400 giga/l) Vérifier sa réalité par : - frottis (absence d agrégats) - numération plaquettaire sur citrate - Etude des fonctions plaquettaires - Dosage du F. Willebrand Rechercher l étiologie Allongement isolé et inexpliqué du TS Maladie de Willebrand Thrombopathies Acquises (fréquentes) Constitutionnelles (rares) Médicamenteuses Pathologiques

12 DÉMARCHE DEVAT U ALLOGEMET DU TEMPS DE CÉPHALIE AVEC ACTIVATEUR (TCA) TCA allongé ormal TCA sur mélange Plasma malade + Plasma témoin Temps de Quick (TQ) Allongé Dosage du fibrinogène Correction Absence de correction ormal Abaissé Dosage Déficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spécifique d un facteur anti-viii, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Facteurs II, V, VII, X Déficits constitutionnels Dosage facteurs II, V, VII, X Déficits associés ACC TCA : test global explorant la coagulation à partir de la voie endogène

13 DÉMARCHE DEVAT U ALLOGEMET DU TEMPS DE QUICK (TQ) TQ allongé = TP diminué* TCA et TT normaux TCA Déficit en FVII TQ (M+T) M+T corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX TT normal TT (voir allongement de TT) M+T non corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX Correction : déficit en FVII Pas de correction : suspicion de anti-fvii Déficit isolé - constitutionnel Déficit associé - constitutionnel (rare) Présence d un ACC TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène * Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP)

14 AOMALIES DE LA COAGULATIO PRÉDISPOSAT AUX HÉMORRAGIES Déficit FVIII Déficit FIX Déficit FII Déficit FVII Déficit FX Déficit FV Déficit FXI Déficit FXIII Facteurs Afibrinogénémie Hypofibrinogénémie Inhibiteur spécifique d un facteur de la coagulation Temps de saignement Variable Temps de thrombine Fibrinogène indosable Variable Fibrinogène < 1g Détection Temps de Quick Structure du caillot friable / solubilité du caillot dans l urée 5M d un ou de plusieurs tests, T+M non corrigé, Déficit spécifique d un facteur TCA Variable.

15 LES ATICOAGULATS CIRCULATS (ACC) Mise en évidence par : allongement d un ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrigé par l adjonction de plasma témoin méthodes sensibilisées avec incubation prolongée (plasma malade + plasma témoin) et dilution des réactifs utilisés Modifications des tests de coagulation en fonction du type d ACC Anti- FVIII, FIX, FXI, FXII Anti- FV, FII, FX, Antiprothrombinase Antithrombine Antipolymérase Anti- FVII TCA TQ TP TT