Ascite réfractaire et syndrome hépato- rénal. Bertrand BRIEAU

Transcription

1 Ascite réfractaire et syndrome hépato- rénal Bertrand BRIEAU

2 Hypertension portale LoCer J et al., EMC 2005

3 ASCITE Ascite : physiopathologie Hypertension portale VasodilataCon splanchnique : hypercinésie circulatoire AugmentaCon du débit sanguin porte >> diminucon des résistances vasculaires périph. Hypovolémie relacve AcCvaCon du SRAA : expansion volémique et hyperhydratacon extracellulaire

4 Ascite réfractaire Cirrhose décompensée Hypercinésie circulatoire PepCdes natriurècques (ANP, BNP) Hyperac(va(on neurohumorale++ + (système RAA) Tubules rénaux RétenCon hydrosodée Moreau R. GECB 2008

5 Ascite réfractaire DéfiniCon : Résistance au traitement diurécque bien conduit Régime désodé (<3g/j) + Aldactone 300 mg + Lasilix 160 mg Ascite intraitable (complicacons sous diurécques) Insuffisance rénale ++ Troubles hydro- électrolycques : hyponatrémie sévère++, dyskaliémie Encéphalopathie hépacque Hypotension artérielle AFEF, conférence de consensus 2003

6 Ascite réfractaire 10% des malades ascicques Maladie hépacque sévère ++ : Survie à 1 an : 40 à 60% Survie à 2 ans : 20 à 40% Guardiola et al. Am J Gastroenterol 2002 Test diagnoscc possible : 80 mg de furosémide Facteurs de mauvais pronoscc : Spahr et al. Hepatology Age - MELD et Child- Pugh élevés - Hyponatrémie profonde - Présence de co- morbidités Moreau et al. Liver Int 2004 Luca et al. Liver Transplant 2007

7 Ascite réfractaire : gt écologique Cirrhose alcoolique : l abscnence prolongée améliore la maladie hépacque sous- jacente >>> ascite de nouveau «traitable» HépaCte B : uclisacon possible des traitements ancviraux recommandés améliorant de la maladie hépacque sous- jacente HépaCte C : pas de gt possible Moreau et al. Liver Int 2004 Hoofnagle et al Hepatology 2007

8 Ascite réfractaire : thérapeucque TransplantaCon hépacque ++++ Meilleur traitement : survie à 5 ans entre 70 et 80% Mais Nombreuses contre- indicacons à la greffe Pénurie de greffons : nombre de greffe et délai d agente moyen depuis 2006 La présence d ascite réfractaire diminue l agente de greffe après avis d experts même si le MELD est bas

9 Ascite réfractaire : thérapeucque PoncCons évacuatrices itéracves : Paracentèse Traitement palliacf de référence : simple et sûr, mais récidive +++ ReconsCtuCon de l ascite DysfoncCon circulatoire : hypotension et hypovolémie efficace RétenCon hydrosodée Hyponatrémie de dilucon AcCvaCon des systèmes ancnatriurècques et vasoconstricteurs Syndrome hépatorénal - Pour diminuer la récidive : expansion volémique par albumine et favoriser une évacuacon lente

10 TIPS Avantages : - Meilleur contrôle de l ascite à court et long terme Inconvénients : - Encéphalopathie hépacque plus fréquente et récidivante - Risque de dégradacon de la fonccon hépacque (5 à 10%) Saab et al., Cochrane Database Syst Rev 2006

11 Meilleure survie du groupe TIPS (p=0,035) Récurrence de l ascite : 42% dans le groupe TIPS vs 89% dans le groupe paracentèse (p<0,0001) MAIS plus d encéphalopathie hépacque (P=0,006) DéfiniCon d un groupe bénéficiaire du TIPS : pacents jeunes (<50 ans) avec bilirubine basse et natrémie normale Salerno F, Gastroenterology 2007

12 Ascite réfractaire : thérapeucque RecommandaCons HAS 2007 : 1) TransplantaCon hépacque si possible 2) Si impossible/pendant la période d agente : TIPS en l absence de contre- indicacon PoncCons d ascite évacuatrices + perfusion d albumine 3) Mesures générales Régime désodé Apport nutriconnel suffisant Arrêt OH, hépatotoxiques

13 Syndrome hépato- rénal DéfiniCon : ageinte pré- rénale correspondant à un type spécifique d insuffisance rénale foncconnelle chez des pacents ayant une insuffisance hépacque. Prévalence : surtout chez les pacents cirrhocques ascicques : 10 à 18% des pacents à 1 an, 32% à 2 ans, 40% à 5 ans. Deux types : 1) forme aigue : installacon rapide avec créat. > 221umol/L et/ou Cl.créat. < 20mL/min; médiane de survie : 2 semaines 2) forme chronique : installacon progressive avec créat. > 132umol/L et/ ou Cl.créat. < 40mL/min; survie de 50% à 5 mois et 20% à 1 an Arroyo et al., J Hepatol 2003 Insuffisance rénale aigue chez les cirrhocques : 33% liées à une SHR, dont la moicé déclenchée par un sepsis Thabut et al. Hepatology 2007

14 Syndrome hépato- rénal Critères diagnoscques : Cirrhose avec ascite CréaCninémie > 133 umol/l Pas de décroissance de la créacninémie après 2 jours sans diurècques et expansion volémique par albumine (1g/kg/j jusqu à 100g max.) Absence d état de choc Absence de gt néphrotoxique Absence de maladie rénale sous- jacente (sédiment urinaire normal et échographie normale) Salerno et al. Gut 2007

15 Syndrome hépato- rénal Alessandria et al., Hepatology 2005

16 Syndrome hépato- rénal Salerno et al., Gut 2007

17 Syndrome hépato- rénal Facteurs favorisants : InfecCon du liquide d ascite +++ Paracentèse de grand volume Hémorragie digescve HépaCte alcoolique aigue Médicaments néphrotoxiques

18 SYNDROME HEPATO- RENAL SHR : principes thérapeucques - - Hypertension portale VasodilataCon splanchnique : hypercinésie circulatoire Traitements vasoconstricteurs AugmentaCon du débit sanguin porte >> diminucon des résistances vasculaires périph. Hypovolémie relacve AcCvaCon du SRAA : vasoconstriccon des artères rénales

19 SHR : thérapeucque Survie SHR I sous terlipressine : - 61% à J15-40% à J30-19% à 1 an Le pronoscc dépend de l amélioracon de la fonccon rénale et de la gravité inicale de la maladie hépacque Moreau et al., Gastroenterology 2002

20 SHR : thérapeucque Terlipressine dans SHR I : réduccon significacve de mortalité de 34% Gluud et al., Cochrane Database Syst Rev 2006 Autres drogues vasoaccves : - Ornipressine - Midodrine - OctréoCde - Noradrénaline - Endothéline 1 faible niveau de preuve

21 SHR : thérapeucque TIPS : AmélioraCon de la survie Exclusion des pacents avec une insuffisance hépacque sévère Brensing et al., Gut 2000

22 SHR : thérapeucque TransplantaCon hépacque : meilleur traitement Survie à 5 ans : 60% Gonwa et al., TransplantaCon 1995

23 SHR : résumé Cirrhose (avec ascite++/ décompensée) Type 2 Insuffisance rénale Non : SYNDROME HEPATORENAL Facteur déclenchant Néphropathie organique Néphrotoxique FoncConnelle Réponse à l expansion volémique + arrêt diurécque? Oui Type 1 THERAPEUTIQUE SHR : - TransplantaCon hépacque ++ - Traitement médical : terlipressine 1 mg x 2 à 4/j + perfusions d albumine - Place du TIPS?