Une association de professionnels de la santé à votre service

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1 Lorient Quimperlé de santé N 3 Une association de professionnels de la santé à votre service Appui à la coordination des parcours de santé Education

2 VOTRE INTERLOCUTEUR : LE COORDINATEUR D APPUI Le coordinateur d appui est votre interlocuteur privilégié, ainsi que celui du patient, pendant toute la durée de l appui. C est un soignant dédié à la coordination. Toute l équipe est formée à l éducation et à l entretien motivationnel. SON RÔLE Aider les professionnels à repérer les patients en situation complexe. Analyser les demandes d inclusion. Participer à l évaluation multidimensionnelle et au suivi du patient. Rechercher ou réactiver les ressources pour répondre aux besoins du patient du point de vue médical, social, psychosocial, éducation. Informer le patient, rester en contact avec lui, soutenir sa motivation pour éviter les ruptures dans son parcours. Faciliter le partage d information entre les acteurs du parcours : système d information sécurisé, réunions de concertation pluri-professionnelles. Contribuer au repérage et à la prise en charge de l épuisement des aidants. Pour en savoir plus consultez le site internet de CODIAB KALON IC

3 Depuis 2014, et conformément aux directives nationales, les missions du Réseau CODIAB KALON IC évoluent. Elles se développent vers l appui à la coordination des parcours de santé des patients en situation complexe. D ici à 2017, une Plateforme Territoriale d Appui à la Coordination des parcours de santé sera opérationnelle. Elle naîtra notamment du rapprochement des réseaux de santé présents sur le territoire de santé N 3 Lorient - Quimperlé. Une équipe pluridisciplinaire Des coordinateurs d appui Un réseau de référents libéraux en éducation Les thèmes d éducation Diabète de type 2 Haut risque cardio-vasculaire Insuffisance cardiaque Les secteurs géographiques couverts Les prestations sont en cours de déploiement sur l ensemble du territoire de santé N 3 Lorient - Quimperlé de santé N 1 de santé N 7 de santé N 6 de santé N 2 de santé N 3 de santé N 8 de santé N 4 de santé N 5 Bannalec Pont-Aven Quimperlé Pont-Scorff Hennebont Lorient Lanester Ploemeur Port Louis Groix Gourin Scaër Faouët Arzano Plouay Les financements Le Réseau CODIAB KALON IC est financé par le Fonds d Intervention Régional. C est l Agence Régionale de Santé Bretagne qui attribue ces ressources dans le cadre d un Contrat pluriannuel d Objectifs et de Moyens et de conventions spécifiques pour certaines actions. Toutes les actions sont soumises à évaluation.

4 Les missions Mission d appui à la coordination des parcours de santé Mission de coordination de programmes d éducation Mission de coordination territoriale de l éducation Mission de formation des professionnels Depuis 2014, conformément aux directives nationales, les missions du Réseau CODIAB KALON IC évoluent vers l appui à la coordination des parcours de santé des patients en situation complexe. C est un service gratuit d appui aux médecins traitants. Tout professionnel peut signaler un patient en situation complexe. LA COMPLEXITÉ La complexité peut être liée à une multiplicité d intervenants, des problématiques psychosociales, une complexité médicale, un besoin d éducation, la nécessité de mobilisation de nombreuses ressources etc. Vous estimez la complexité d après vos ressources et celles du patient. CODIAB KALON IC coordonne des activités d éducation destinées aux patients (et leurs aidants) concernés par le diabète de type 2, le haut risque cardio-vasculaire, l insuffisance cardiaque. Les séances sont individuelles ou collectives. Chaque patient convient d un plan personnalisé avec son référent à l issue d un entretien de bilan éducatif partagé. Nos équipes déploient progressivement ces activités dans l ensemble du territoire N 3 Lorient - Quimperlé en animant un réseau de professionnels de santé libéraux formés par nos soins. Pour rejoindre ce réseau : téléphonez à l assistante des parcours de santé au ou utilisez la messagerie contact@codiab-kalonic.fr La Plateforme territoriale d éducation est un dispositif d accompagnement des acteurs de l éducation du territoire de santé N 3 Lorient - Quimperlé : information sur les ressources locales, aide à la conception de programmes, soutien aux collaborations ville-hôpital, promotion des formations, création d outils communs, rencontres interprofessionnelles En partenariat avec des organismes de formation professionnelle, notamment des organismes enregistrés à l OGDPC, CODIAB KALON IC organise localement des formations à l éducation et à l entretien motivationnel conformes aux référentiels en vigueur. La promotion de ces formations est assurée par la Plateforme territoriale d éducation. Que vous soyez médecin traitant ou tout autre professionnel de santé, du social ou du médico-social : téléphonez à l assistante des parcours de santé au ou utilisez la messagerie sécurisée : codiab-kalonic@telesantebretagne.org Vous demandez à déclencher l appui à la coordination. Le coordinateur d appui sera votre interlocuteur privilégié ainsi que celui du patient. Si vous n êtes pas le médecin traitant, ce dernier sera systématiquement contacté pour valider l appui à la coordination et positionné au cœur de la démarche. Pour toute demande d inclusion d un patient dans les activités d éducation, téléphonez à l assistante des parcours de santé au ou utilisez la messagerie sécurisée : codiab-kalonic@telesantebretagne.org PARCOURS ÉDUCATIFS ET COMPLEXITÉ Les parcours des patients adressés directement pour une inclusion en éducation sont également coordonnés par l équipe des coordinateurs d appui, qui peuvent repérer une situation complexe, solliciter le médecin traitant et la prendre en charge à tout moment. Pour toute demande, contactez la coordination en téléphonant au coordination@appui-etp-breizht3.fr N hésitez pas à consulter le site internet de la Plateforme ETP : Pour toute demande, contactez la coordination en téléphonant au coordination@appui-etp-breizht3.fr Retrouvez les informations détaillées sur les sites internet de CODIAB KALON IC et de la Plateforme ETP

5 Pour toute information Contactez CODIAB KALON IC en téléphonant au Retrouvez les informations détaillées sur les sites internet de CODIAB KALON IC et de la Plateforme ETP RCS VANNES / rue Chaigneau LORIENT