Nodules pulmonaires : CAT / suivi volumétrique des petites tumeurs. Pr Gilbert Ferretti CHU Grenoble

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1 Nodules pulmonaires : CAT / suivi volumétrique des petites tumeurs Pr Gilbert Ferretti CHU Grenoble

2 Liens d intérêt Aucun avec le sujet traité

3 Nodule pulmonaire Opacité focale arrondie de 3 à 30 mm Étiologies multiples Bénignes : granulomes, ganglions, hamartochondrome Malignes : Cancer primitif à croissance rapide Cancer primitif à croissance lente ou très lente Métastases Lymphome Prévalence en TDM 45% dans une population à risque de cancer problème très courant Blanchon T. Lung Cancer 2007:58

4 Nodule solide 80% Nodule mixte N non solide 20% McWilliams A NEJM 2013 Nodule dépoli pur

5 CAT 1 1. Vérifier la forme ronde/ovalaire du NP Reconstructions sagittales / coronales Réduit les faux positifs

6 McWilliams A NEJM 2013 De Hoop B Radiology 2012 CAT 2 2. Rechercher des arguments de bénignité Ganglion intra pulmonaire 1) sous pleural ou para scissural 2) ovoïde ou triangulaire 3) contact pleural 4) 3 9 mm 1% des NP détectés 0% de cancer

7 CAT 2 2. Rechercher des arguments de bénignité Graisse intra nodulaire : fenêtre médiastinale + mesure de densités seuil -30UH

8 CAT 2 2. Rechercher des arguments de bénignité Calcifications Complète Centrale Concentrique Pop-corn

9 CAT 3 3. vérifier le caractère unique du nodule les reformations MIP optimisent la détection des nodules Jankowski A Eur Radiol 2007

10 CAT 4 4. De revoir systématiquement les TDM antérieures : Croissance? rassure si le nodule solide est identique > de 2 ans À l exception des NP non solides : surveillance > 3ans Naidich DP Radiology 2013 Min JH Lung Cancer 2010

11 CAT 5 5- Pas d exploration agressive des nodules en verre dépoli ou mixtes avant affirmation de la persistance à 3 mois Disparition spontanée des NP NS 38% des nodules en verre dépoli pur (26/69) 49% (57/117) des nodules mixtes 44 % des nodules non solides (33/75) Facteurs de disparitions : lobulaire, NP mixte, de grande taille (p<0.006) Oh Lung Cancer 2006 Felix L Eur J Radiol 2011 Concerne 10% des NP solides mm3 Zhao YR Radiology 2014

12 Cancer bronchique : survie des patients non traités Raz D Chest 2007

13 CAT 6 Gouvernée par 2 objectifs Ne pas laisser évoluer un cancer primitif opérable (survie à 5 ans stade IA > 70% ) Ne pas opérer les lésions bénignes compte tenu des risques

14 Lésion bénigne Calfications bénignes MAV Atélectasie ronde Hamartochondrome typique arrêt des investigations Lésion certainement maligne Nodule > 20 mm Spiculé, excavé, bronchogramme Calcifications malignes Nodule non solide > 10 mm Nodule mixte persistant biopsie ou chirurgie Au terme de l évaluation Probabilité de malignité Lésion indéterminée Nodule non solide < 10 mm Nodule solide < 20 mm Lisse, non calcifié Complément TDM croissance / TEP Ost AJRCCM 2000

15 Nodules indéterminées évaluation morphologique Croissance : limite des mesures 2D Croissance asymétrique non détectée Erreurs de mesure : +/- 1,7mm Seuil significatif permettant d affirmer la croissance : 2mm Besoin mesure automatique du volume Revel MP Radiology 2004 Chang B Chest 2013

16 Rapidité de croissance V = 4/3 r 3 Volume x 2 = diamètre x 1,26 TDM volumique coupes 1 mm Reproductibilité de mesure faible Extraction informatique du nodule

17 Patient de 64 ans tabagique TdD : 120j 12/9/ /1/2007

18 Contrôle à 3 mois, constantes identiques doublement du volume : chirurgie : ADC

19 NLST NELSON NLST (Baseline + rounds 1-2) N screening CT N positive N Cancers % de cancer/scr Stade I % 61.6% 24.1% 3.6% NELSON (Baseline + round 1) % % 0.85% 69.8% Aberle DR et al, N Engl J Med 2013;368:

20 NLST vs. NELSON Nair & Hansell Eur Radiol 2011; 21:

21 Test positif NELSON Originalité Le volume nodulaire initial puis son évolution à 3 mois (400j < TDD < 400j) est à la base de la prise en charge dans Nelson La répétition des scanners est limitée Les tests invasifs sont limités La TEP n a pas sa place Propositions pour les positifs DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177

22 Scanner initial Volume < 50mm3 (diamètre < 5mm) 50 < Volume < 500mm3 (5mm< diamètre< 10mm) Volume > 500 mm3 (diamètre > 10 mm) Scanner 3 mois TD volumique > 400j TD Volumique < 400j Scanner 12 mois Prise en charge Biopsie / Chirurgicale Algorithme à 2 paliers de la prise en charge des NP Couplé avec des seuils volumiques Van Klevern Rj et al, N Engl J Med 2009;361:

23 Réduction des suivis inutiles Augmentation des diagnostics précoces de cancer Probabilité de cancer du NP < 0,5% V < 50 mm3 D < 5 mm Probabilité de cancer du NP > 15,2% V > 300mm3 : 16,9% D > 10mm : 15,2% Probabilité de cancer du NP 100 < V < 200 mm3 : 1,5% 200 < V < 300 mm3 : 5,8% 300 < V < 500 mm3 : 8,9% Horeweg N Lancet Oncol 2014; 15 :

24 30,00% probabilité de cancer en fonction du volume tumoral 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% pas < > 1000 probabilité de cancer 0,40% 0,50% 0,70% 1,50% 5,80% 8,90% 10,90% 19% 25,70% Horeweg N Lancet Oncol 2014; 15 :

25 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% probabilité de cancer en fonction du temps de doublement volumique 5,00% 0,00% < > 1000 probabilité de cancer 26,50% 10,70% 6,60% 4,00% 0,00% 0,90% 1,00% Horeweg N Lancet Oncol 2014; 15 :

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29 Limites de l évaluation 3D Acquisition scanner identique++++ Épaisseur de coupe Paramètres d irradiation Volume d inspiration Filtrage de l image Absence d njection de contraste Augmentation significative : 20% Non adapté aux NP non solide Xie X. Eur Radiol 2013

30 Avantage de la gestion informatique des nodules Couple détection automatique et caractérisation Seuil de 5 mm pour la détection automatique : réduit les faux positifs sans perte de chance Caractérisation : calcul du TDD tumoral Réduction du taux de positif Majoration du taux de vrai positif Sélection des cancer à croissance rapide Réduction des «sur diagnostic» (18% de NLST) Pas de perte de chance Horenweg N Eur Respir J 2013 Patz EF JAMA Intern Med 2014

31 Limites imposées par les NVDP le diagnostic par biopsie n est pas recommandé en raison du risque de faux négatif lié à la structure hétérogène des NP. Travis WD et al. JTO 2011 ;6: La valeur de l examen extemporané pour distinguer les AIS des MIA et des ADC invasifs n est pas prouvée La stratégie repose sur la résection chirurgicale Rami-Porta R Eur. Respir. J ;33: Pour les nodules en VDP indéterminés la probabilité d AIS ou MIA est forte >75%, mais ne peut pas être affirmée en TDM : 2 options peuvent être discutées Résection chirurgicale Suivi par TDM annuelle pendant au moins 5 ans Godoy Radiology :606 22

32 N < 5mm 5 N <10mm 10mm Verre dépoli pur Pas de surveillance Sauf si NP multiples 1 scanner / an x 2-4 ans Contrôle TDM à 3 mois Si taille stable : TDM annuelle 3-5 ans Si croissance 2mm : RCP Si apparition zone solide : RCP Contrôle TDM à 3 mois Mixte Si taille stable et zone solide 5mm : TDM annuelle x 3-5 ans Si croissance 2mm : RCP Si zone solide > 5mm : RCP Solide Hors HCD Calcifications bénignes GG intra pulm Si taille < 3 mm et pas FDR : arrêt surveillance Si taille 3-5 mm et FDR : TDM à 1 an Contrôle TDM à 3 mois Volumétrie comparée: Si TDD 400 j : TDM 1 an Si TDD < 400j : RCP RCP Lederlin Diag Inter Imaging 2013

33 Conclusion