Le patient insuffisant cardiaque : un patient à haut risque à très court terme

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1 Le patient insuffisant cardiaque : un patient à haut risque à très court terme Pr M. GALINIER Pôle Cardio Vasculaire et Métabolique CHU Rangueil, Toulouse France

2 L insuffisance cardiaque en France, un problème de santé publique Prévalence de l IC : 2,2 % de patients Hospitalisations pour IC : cas patients Age moyen : 79 ans Durée moyenne : 9,6 j Mortalité hospitalière : 7,5 % 1 milliard d euros 70 % des coûts Dans les 6 mois après hospitalisation pour IC : 16 % des pts décèdent 34 % des pts hospitalisés pour ICA 112 % des pts hospitalisés pour autres causes Source : PMSI Galinier M, ESC Congress 2012, Munich CNAM, Point de repère 2012, n 38

3 Facteurs prédictifs de la mortalité hospitalière au cours d une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë Etude OFICA : 1658 patients Age médian : 79 ans ICFEP (FE 50 %) : 36,2 % Durée moyenne de séjour : 13 j Mortalité hospitalière : 8,2 % 3 facteurs prédictifs mortalité hospitalière : - âge - PAS - fonction rénale Eur J Heart Fail 2013; 15 :

4 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : un marqueur pronostique puissant Enquête CNAM Taux de décès 2,5 fois plus élevé chez les insuffisants cardiaques hospitalisés dans l année que chez ceux repérés par ALD 5 CNAM, Point de repère 2012, n 38

5 Taux de décès et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an dans l insuffisance cardiaque aiguë et chronique Italian Network on Heart Failure Registry 1855 pts hospitalisés pour ICA et 3755 pts pour ICC ambulatoires 27,7 % 19,2 % 21,4 % 8,2 % 5,9 % 8,8 % 4 facteurs prédicifs de mortalité à 1 an dans ICA et ICC : âge, PAS, insuffisance rénale, anémie Circ Heart Fail 2013; 6 :

6 Pronostic à long terme : mortalité de l ICFEA et de l ICFEP Mayo Clinic 6076 patients! 4596 avec FE renseignée FEVG < 50% N=2429 FEVG 50% N=2167 Province de l Ontario-Canada 9945 patients! 2802 avec FE renseignée 880 EF > 50%; 1570 < 40%; 352 entre 40 et 50% Trends in prevalence and outcome of HF with preserved EF Outcome of HF with preserved EF in a population-based study Le taux de réhospitalisation pour IC est similaire que la FE soit altérée ou préservée N Engl J Med 2006; 355: N Engl J Med 2006; 355:

7 Pronostic à court terme (90J) : mortalité de l ICFEA et de l ICFEP Registre OPTIMIZE-HF Suivi d une cohorte de pts avec ICFEA (FE < 40 %) et pts avec IFCFEP (FE 40 %) 10 % Taux de mortalité identique pour les patients (10072) avec FE > 50 % J Am Coll Cardiol 2007; 50:

8 Mortalité après une hospitalisation pour décompensation cardiaque ou infarctus du myocarde au cours de l insuffisance cardiaque systolique : étude SHIFT 23 % à 6 mois Eur J Heart Fail 2013; 15 :

9 Evolution de la mortalité à 30 jours après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA Données Medicare 11 % Taux de décès J60/J90 : 5 à 15 % selon les séries J Am Coll Cardiol 2013; 61 :

10 Mode de décès après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST 40 % liés à défaillance cardiaque 30 % secondaires à mort subite Registre OPTIMIZE-HF : taux de décès post-hospitalisation similaire dans ICFEP et ICFEA mais modes de décès différents avec davantage de décès non cardiaques dans ICFEP Am Heart J 2010; 159 : J Am Coll Cardiol 2007; 50:

11 Evolution du taux de réhospitalisation toute cause à 30 J après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA Données Medicare 27 % Registre OPTIMIZE-HF : 30 % de réhospitalisations à J60/J90 identique dans ICFEP et ICFEA J Am Coll Cardiol 2013; 61 : J Am Coll Cardiol 2007; 50:

12 Le nombre d hospitalisations pour insuffisance cardiaque est un facteur prédictif puissant de mortalité Suivi d une cohorte de pts hospitalisés une 1 ère fois pour insuffisance cardiaque Mortalité après chaque hospitalisation pour IC Survie moyenne après chaque hospitalisation pour IC Am Heart J 2007; 154 : 260-6

13 Causes des réhospitalisations après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST A 30 jours : Ø 48 % pour ICA Ø 14 % pour autres raisons cxvx Ø 38 % pour raisons non cxvx Données Medicare 37 % des réhospitalisations à 30 J pour insuffisance cardiaque J Am Coll Cardiol 2013; 61 : Am Heart J 2010; 159 :841-9

14 Causes des réhospitalisations dans les 30 J suivant la sortie d hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou autres pathologies Données Medicare Le motif de ré-hospitalisation diffère de celui de la 1 ère hospitalisation 2 fois sur 3 quelle que soit la pathologie initiale N Engl J Med 2009; 360 :

15 Le syndrome post-hospitalisation chez l insuffisant cardiaque La période immédiate suivant la sorie d une hospitalisaion pour ICA est une phase de vulnérabilité Raisons spécifiques liées à l insuffisance cardiaque Syndrome congesif encore présent SImulaIon neuro- hormonale AltéraIon fréquente de la foncion rénale Raisons non spécifiques liées à l hospitalisa7on Manque de sommeil Stress du séjour hospitalier et de la maladie ModificaIons diétéiques et diminuion apport calorique Alitement et décondiionnement musculaire Perte des repères habituels, source d aggravaion des troubles cogniifs Accidents iatrogènes et prescripions médicamenteuses (sédaifs, hypnoiques) N Engl J Med 2013; 367 : 100-2

16 Facteurs prédictifs de réhospitalisation au cours de la 1 ère semaine après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Données Medicare J Am Coll Cardiol 2013; 61 :

17 Relation entre la prise de poids et les réhospitalisations après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST Prise de poids prédit le risque de réhospitalisation PAS basse prédit la mortalité Eur Heart J 2009; 30 :

18 Rôle majeur du syndrome congestif infraclinique dans les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque Précède de plusieurs jours voire de plusieurs semaines les signes cliniques de congestion et peut-être présent dès la sortie J Am Coll Cardiol 2013; 61 :

19 Risque de décès cardiovasculaire et d hospitalisation pour insuffisance cardiaque en fonction du niveau de fréquence cardiaque Analyse du bras placebo de l étude SHIFT 3264 paients en RS divisés en foncion quiniles de distribuion FC à admission Le risque de décès cxvx et d hospitalisaions pour IC est majoré - de 3 % pour chaque augmentaion d 1 ba\ement/mn de FC - de 16 % pour chaque augmentaion de 5 ba\ements/mn de FC

20 Valeur pronostique de la FC chez les patients insuffisants cardiaques Analyse du bras placebo de l étude SHIFT Décès cxvx et hospitalisa7ons pour IC Mortalité totale Mortalité par défaillance pompe Hospitalisa7ons pour IC < ( ) 0.88 ( ) 1.29 ( ) 1.55 ( ) 75 - < ( ) 1.03 ( ) 2.39 ( ) 1.85 ( ) 80 - < ( ) ) 3.40 ( ) 2.20 ( ) ( ) 1.86 ( ) 3.56 ( ) 2.99 ( ) Lancet 2010; 376 :

21 Comment réduire le taux de réhospitalisations précoces Améliorer la prise en charge du syndrome conges7f Dépister : surveillance poids et symptômes télésurveillance biomarqueurs (pepides natriuréiques) systèmes implantés Traiter : adapter posologie de diuréiques de l anse antagonistes des récepteurs minéralo- coricoïdes éducaion thérapeuique Op7miser les autres traitements Augmenter posologie des bloqueurs SRAA (étude ATLAS avec lisinopril) Contrôler la fréquence cardiaque : digoxine (DIG), ivabradine (SHIFT) ResynchronisaIon si BBG Améliorer le suivi dans les 2 mois post- hospitalisa7on 14 % des pts ne consultent pas leur médecin généraliste 66 % des pts ne consultent pas leur cardiologue

22 Traitement de l insuffisance cardiaque systolique : que faire au-delà du blocage neuro-hormonal? Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu à la dose- cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu à la dose- cible ou maximale tolérée * Le paient reste- t- il symptomaique en classe II- IV NYHA? Oui Non Ajouter un ARM si DFG 30 ml/mn et K+ 5 mmol/l Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre- indicaion ou d intolérance aux bêtabloquants et si FC 70 ba\/mn, uiliser ivabradine Eur Heart J 2012; 33 :

23 Registre sur l insuffisance cardiaque : plus de 30 % des patients ont une FC 75 bpm malgré les βbloquants IMPACT RECO III patients HF OUTCOME* patients ESC PILOT HF** patients Patients (%) FC 70 bpm FC >75 bpm FC >80 bpm *Courtesy of Prof Tavazzi **Courtesy of Prof Maggioni

24 Effets de l ivabradine chez des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec une FC 70 bpm pts, FE moy : 29 %, CMI : 68 %; FC moy : 80 bpm Ivabradine n = 793 (14,5 % /an) Placebo n = 937 (17,7 % /an) Décès cardiovasculaires et hospitalisa7on pour IC : critère primaire Hospitalisa7on pour IC Composants du critère primaire Décès cardiovasculaires Taux d événements (%) HR = 0,82 p < 0,0001 Placebo Ivabradine - 18 % Cumulative frequency (%) HR = 0.74 ( ) P < Ivabradine Placebo - 26% Cumulative frequency (%) HR = 0.91 ( ) P = Ivabradine Placebo - 9 % Dès le 3ème mois Mois Réduction du risque absolu = 4.2 % Months Mois Lancet 2010; 376(9744) :

25 Effets de l ivabradine chez des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec une FC 75 bpm : analyse post-hoc de SHIFT (n = 4 150) Critères Groupe ivabradine N=2052 n (%) Groupe contrôle N=2098 n (%) RR* Risque rela7f [IC 95 %] Critère primaire combiné 545 (26,6 %) 688 (32,8 %) - 24 % 0,76 [0,68 ; 0,85] p < 0,0001 Composantes du critère primaire combiné - Mortalité cardiovasculaire 304 (14,8 %) 364 (17,4 %) - 17 % 0,83 [0,71 ; 1,97] p = 0,0166 P - HospitalisaIons pour insuffisance cardiaque 363 (17,7 %) 503 (24,0 %) - 30 % 0,70 [0,61 ; 0,80] p < 0,0001 Autres critères secondaires - Mortalité toutes causes 340 (16,6 %) 407 (19,4 %) - 17 % 0,83 [0,72 ; 0,96] p = 0, Décès par insuffisance cardiaque 78 (3,8 %) 126 (6,0 %) - 39 % 0,61 [0,46 ; 0,81] p = 0, HospitalisaIons toutes causes 796 (38,8 %) 932 (44,4 %) - 18 % 0,82 [0,75 ; 0,90] p < 0, HospitalisaIons pour des raisons cardiovasculaires 640 (31,2 %) 779 (37,1 %) - 21 % 0,79 [0,71 ; 0,88] p < 0,0001 Lancet 2010; 376(9744) :

26 Effets de l ivabradine sur les hospitalisations itératives pour insuffisance cardiaque : analyse post-hoc de SHIFT Ivabradine (n=3241) Placebo (n=3264) Hazard ratio p-value Première hospitalisation 514 (16%) 672 (21%) 0.75 p<0.001 Seconde hospitalisation 189 (6%) 283 (9%) 0.66 p<0.001 Troisième hospitalisation 90 (3%) 128 (4%) 0.71 p= Favours ivabradine 1.2 Favours placebo Eur Heart J 2012; 33 :

27 Effets de l ivabradine sur les volumes télésystolique (critère primaire) et télédiastolique VG indexés à 8 mois (critère secondaire) Etude ancillaire ayant inclus 411 patients avec suivi échocardiographique Volume télésystolique (critère primaire) Différence -5.8 [-8.8; - 2.7]; p = Volume télédiastolique Différence -5.5 [-8.9; -2.0]; p = Δ ±16.3 Δ ±17.1 Δ -7.9 ± 18.9 Δ -1.8 ± 19.0 LVESVI (ml/m²) 65,2 ± 29,1 58,2 ± 28,3 Baseline M008 63,6 ± 30,1 Baseline 62,8 ± 28,7 M008 LVEDVI (ml/m²) 93,9 ± 32,8 Baseline 85,9 ± 30,9 M008 90,8 ± 33,1 89,0 ± 31,6 Baseline M008 Augmentation de 2.7 % de la fraction d éjection vs placebo ( , p = ) Eur Heart J 2011; 32 :

28 Evolution des modes de décès dans l insuffisance cardiaque systolique UK Heart 1 (93-95) et 2 (06-08) Traitement plus efficace sur la prévention du risque de mort subite que des décès par défaillance de la pompe cardiaque Circ Heart Fail 2011; 4 :

29 Effets de l ivabradine sur les évènements cardiovasculaires selon la fréquence cardiaque atteinte après 1 mois de traitement 40 Patients avec FC 75 bpm Patients ayant eu un évènement du critère primaire (%) bpm 70 à <75 bpm 65 à <70 bpm 60 à <65 bpm <60 bpm J28 M6 M12 M18 M24 Durée (mois) Cibler 60 bpm sous bêtabloquant + ivabradine semble assurer le meilleur pronostic Clin Res Cardiol 2013; 102 (1) : 11-22

30 Traitement de l insuffisance cardiaque systolique Recos ESC 2012 Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu à la dose- cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu à la dose- cible ou maximale tolérée * Le paient reste- t- il symptomaique en classe II- IV NYHA? Oui Ajouter un ARM si DFG 30 ml/mn et K+ 5 mmol/l Le paient reste- t- il symptomaique en classe II- IV NYHA? Non Oui Non FEVG 35 %? Oui Non Rythme sinusal et FC 70 ba\/mn? Oui Ajouter ivabradine Non Si FA permanente, envisager la digoxine Le paient reste- t- il en classe II- IV NYHA et FEVG 35 % ( 30 % en classe 2 pour CRT)? Oui Non Durée QRS 120 ms (130 ms en classe II) et BBG ou 150 ms? Oui Envisager CRT- P/CRT- D Non Envisager DAI Eur Heart J 2012; 33 : Le paient reste- t- il en classe II- IV NYHA? Oui Non Envisager digoxine et/ou hydralazine + dinitrate d isosorbide Si stade avancé, envisager assistance circulatoire et/ou transplantaion Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre- indicaion ou d intolérance aux bêtabloquants et si FC 70 ba\/mn, uiliser ivabradine

31 Conclusions Après une décompensaion aiguë : le paient insuffisant cardiaque est à très haut risque à court terme Le syndrome post- hospitalisaion est très marqué chez l insuffisant cardiaque IdenIfier les paients à haut risque La fréquence cardiaque est un marqueur du risque puissant OpImiser rapidement le traitement L ivabradine, en sus du traitement neuro- hormonal et des diuréiques, réduit le risque de réhospitalisaion Développer de nouveaux modes de suivi (télésurveillance?) 75 % des réadmissions précoces pourraient être évitées Circulation 2012; 126 :