LES AVANTAGES D UNE GRANDE MUTUELLE

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1 LES AVANTAGES D UNE GRANDE MUTUELLE Acteur majeur de la santé en France, MGEN protège plus de 3,8 millions de personnes. MGEN, c est une force collective qui optimise la redistribution des cotisations et permet ainsi de limiter les montants restant à la charge de chacun, en garantissant à tous l accès à des soins de qualité. Réseaux conventionnés LES MEILLEURS SOINS AUX MEILLEURS PRIX 24h/24 et 7j/7 DES OUTILS POUR RESTER CONNECTÉ Plus de 8000 opticiens agréés (réseau Optistya) Plus de chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocole dentaire), 580 centres dentaires conventionnés MGEN partout en France Plus de 3400 audioprothésistes partenaires (réseau Audistya) 2500 services de soins et d accompagnement mutualistes : établissements et services hospitaliers, centres de soins infirmiers... À votre service, un Espace personnel sur mgen.fr avec : Le suivi des remboursements en temps réel La localisation des professionnels de santé conventionnés MGEN, des opticiens agréés Optistya, des audioprothésistes partenaires Audistya, des ostéopathes près de chez vous Implantation ÊTRE LÀ OÙ VOUS ÊTES Offres privilèges POUR LA SANTÉ DE VOTRE BUDGET Une présence dans 102 départements et des conseillers dédiés. Au total, ce sont 102 sections départementales et des espaces mutuels, 5 centres d appels... et un seul objectif : votre satisfaction. Réduction fidélité après 3 et 5 ans d ancienneté Paiement en 12 mois sans frais Gratuité dès le 3 e enfant Cotisation plafonnée à partir de 80 ans Assistance MAIF incluse LE SERVICE TOUT COMPRIS Qualité de service 1 RE MUTUELLE CERTIFIÉE Des services de soutien, si vous ou l un de vos enfants bénéficiaires êtes immobilisé en cas d accident ou de maladie : réalisation des tâches ménagères, garde d enfant, déplacement et hébergement d un proche Faciliter vos démarches, accélérer vos remboursements, anticiper vos besoins : pour satisfaire davantage ses adhérents, MGEN vous garantit une qualité de service optimum, à chaque étape de la relation. Un engagement couronné par la certification Afnor _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 3 30/05/ :54

2 UNE COUVERTURE AJUSTÉE À VOTRE PROFIL ET À VOS BESOINS Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1 er janvier 2016 ou en forfait en euros. FRAIS MÉDICAUX COURANTS Consultations / visites à domicile de médecins généralistes (dont spécialistes de médecine générale) ou de sages-femmes dans le parcours de soins coordonnés 70 % 30 % 100 % Consultations / visites à domicile de médecins spécialistes dans le parcours de soins coordonnés Participation aux dépassements d honoraires d actes techniques (hors radiologie) dans le parcours de soins coordonnés 70 % Médecins CAS : 80 % BRSS 150 % Médecins non CAS : 60 % BRSS 130 % Médecins CAS : 50 % BRSS 50 % Médecins non CAS : 30 % BRSS 30 % PHARMACIE Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 % Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % 70 % 100 % Forfait médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale 20 / an / personne Forfait ostéopathie 20 / consultation (4 séances maximum / an) Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale 60 / an / personne Vaccins et médicaments du voyageur 30 / an / personne Forfait prévention équilibre Sevrage tabagique Consultation diététique, psychothérapie 50 / an 150 / grossesse (jeunes de 20 à 30 ans) 150 / an Allocation nouvel enfant * 200 / enfant mutualiste Forfait hébergement (non remboursé par la Sécurité sociale) pour les soins thermaux pris en charge par la Sécurité sociale *Un délai d attente de 9 mois est appliqué à compter de la date d effet de l adhésion. HOSPITALISATION Participation aux dépassements d honoraires ** Chambre particulière en cas d hospitalisation avec hébergement comprenant au moins une nuitée Frais d accompagnement en court séjour d un mutualiste âgé de moins de 16 ans ou de plus de 70 ans 52,50 / cure Médecins CAS : 50 % BRSS Médecins non CAS : 30 % BRSS Réseau : reste à charge maîtrisé Hors réseau : 31 / nuitée Réseau : intégralement pris en charge Hors réseau : max 25 / nuitée Honoraires médicaux hospitaliers Hébergement et frais de séjours 80 % 20 % 100 % Forfait journalier hospitalier 18 / jour Forfait journalier psychiatrique 13,50 / jour VOS REMBOURSEMENTS EN TOUTE CLARTÉ Base de Remboursement Sécurité sociale (BRSS) : C est le tarif déterminé par la Sécurité sociale (souvent appelé tarif de responsabilité ou de convention) pour chaque acte, produit ou prestation médicale. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale défi nit son niveau de remboursement (exprimé en pourcentage). Contrat d Accès aux Soins (CAS) : Il permet aux patients d être mieux remboursés des dépassements d honoraires par la Sécurité sociale d une part et par les complémentaires santé d autre part. Pour savoir si un médecin spécialiste a signé le Contrat d Accès aux Soins, il suffi t de se rendre sur le site amelidirect.fr à la rubrique Annuaire Santé. Conventionnement MGEN : Pour vous faire bénéfi cier d autres avantages que la dispense d avance de frais, MGEN a conclu des accords avec des professionnels de santé et des établissements qui s engagent, notamment, à ne pas dépasser un certain plafond pour leurs honoraires. Dépassements d honoraires : C est la différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale. Franchises médicales : C est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicaments, les actes d auxiliaires médicaux (sauf sage-femme) et de transport sanitaire. Comme la plupart des mutuelles, MGEN ne prend pas en charge ces franchises dans le respect de la législation relative aux contrats responsables. Honoraire de dispensation : Nouveau mode de rémunération des pharmaciens depuis le 1 er janvier 2015, 4 comprenant un honoraire de conditionnement à la boîte et un honoraire d ordonnance complexe d au moins 5 médicaments. Participation forfaitaire de 1 : C est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin (dont les stomatologues) et sur les actes de biologie médicale ou radiologiques. Elle ne peut pas être prise en charge par MGEN dans le respect de la législation relative aux contrats responsables. Prestations MGEN : Elles sont calculées sur la Base du Remboursement Sécurité sociale ou forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la participation MGEN est réduite à due proportion, sauf forfaits. Tarif de Responsabilité (TR) : C est le tarif maximum de remboursement des prestations pouvant être appliqué par la Sécurité sociale, ayant fait l objet de négociations avec les professionnels de santé. Ticket Modérateur (TM) : C est la différence laissée à la charge de l assuré entre la Base de Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La protection MGEN peut alors prendre en charge tout ou partie du Ticket Modérateur. En revanche, les majorations hors parcours de soins coordonnés restent à votre charge. Tiers payant : C est la prise en charge directe par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. La présentation de la carte d adhérent MGEN au pharmacien ou lors d une hospitalisation permet de ne pas faire d avance de frais _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 4 30/05/ :54

3 DENTAIRE Inlay Onlay 70 % 100 % 170 % PROTHÈSE DENTAIRE Couronne céramo-métallique ou céramo-céramique en fonction du type de dents : molaires ou incisives, canines, prémolaires (ICP) Couronne métallique en fonction du type de dents : molaires ou incisives, canines, prémolaires (ICP) Prothèse amovible défi nitive résine (remboursée par la Sécurité sociale) 70 % MGEN HORS PROTOCOLE MGEN DANS LE PROTOCOLE (1) 70 % 220,37 (2) 397,95 (ICP) 195,15 (molaire) 70 % 133,75 (2) 381,05 (ICP) 195,15 (molaire) 330,35 (ICP sans provisoire) 107,85 (prothèse 9 dents) puis 15 par dent supplémentaire jusqu à 14 dents Prothèse amovible transitoire (1 à 3 dents) 70 % 107,85 puis 15 par dent supplémentaire jusqu à 14 dents Bridge de base (2 piliers + 1 inter) 70 % Adjonction d'un pilier de bridge supplémentaire 70 % 461, 97 (métal) ou 548,59 (céramique) 133,75 (métal) ou 220,37 (céramique) 954,35 (métal) ou (céramique) 110 Adjonction d'un intermédiaire de bridge supplémentaire 70 % Couronne unitaire transitoire isolée, pilier et intermédiaire de bridge transitoire limité aux incisives, canines et prémolaires 40 50,70 (couronne transitoire) Implantologie Couronne défi nitive sur implant 70 % 122 (limité à 2 couronnes sur 2 ans), puis TM au-delà Implant dentaire (non remboursé par la Sécurité sociale) 518 (2 implants sur 2 ans) Orthodontie Traitement actif d orthodontie pris en charge par la Sécurité sociale 100 % 174,15 296,60 Traitement de contention - 1 re année 100 % 94,75 109,15 Traitement de contention - 2 ème année 70 % 145,12 OPTIQUE MGEN HORS RÉSEAU OPTISTYA MGEN DANS LE RÉSEAU OPTISTYA Verre unifocal adulte *** Faible ou moyenne correction 60 % 52,50 par verre 70 par verre Forte correction 60 % 110 par verre 130 par verre Verre progressif adulte *** Faible ou moyenne correction 60 % 115 par verre 140 par verre Forte correction 60 % 120 par verre 160 par verre Monture *** 60 % 70 l unité Lentilles Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 60 % 110 / œil / an, puis TM Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale 65 / œil / an Chirurgie réfractive de l œil 200 / œil / an AUDIOPROTHÈSE Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les 20 ans et + non atteints de cécité **** 60 % MGEN HORS RÉSEAU AUDISTYA 600 / appareil (2 / an), puis TM au-delà de la limite MGEN DANS LE RÉSEAU AUDISTYA 700 / appareil (2 / an), puis TM au-delà de la limite Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les - de 20 ans ou 20 ans et + atteints de cécité **** 60 % 750 / appareil 850 / appareil (1) Avec les praticiens libéraux conventionnés avec MGEN (votre praticien doit respecter les plafonds d honoraires négociés). Couronnes céramo-céramiques sur incisives, canines et prémolaires exclusivement. Se renseigner auprès des sections départementales. L adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec MGEN. (2) + 40 (Effi cience Santé Extension) par couronne provisoire (sauf molaires). Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. ** Une limite de 12 mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs) est applicable. Les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de 6 mois sans hospitalisation (participation aux dépassements d honoraires, chambre particulière, frais d accompagnement). *** Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé du réseau Optistya, il bénéfi cie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des sections départementales MGEN ou à partir de l Espace personnel sur le site internet mgen.fr. Lunettes à partir de 18 ans : remboursement limité à l achat d un équipement composé d une monture et de deux verres par période de 2 ans à compter de la date d adhésion. Par dérogation, cette période est réduite à 1 an en cas de renouvellement de l équipement justifi é par une évolution de la vue. Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. **** Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. S entend par appareil pour les audioprothèses _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 5 30/05/ :54

4 Le pacte Optique 10 / 10 Avec votre mutuelle, vous accédez au réseau d opticiens Optistya : agréés par MGEN, ce sont plus de opticiens qui voient plus loin pour vous et vous font bénéficier d une offre optique de qualité pour voir 10 / y compris dans votre budget. DENTAIRE L accès aux meilleurs soins, près de chez vous La qualité avant tout Des verres de haute qualité et un très large choix de montures de marque. Des avantages tarifaires Des tarifs encadrés garantissant un reste à charge nul ou limité. Des réductions sur la plupart des montures de marque. Pas d avance de frais. Des services pratiques L accord en temps réel de MGEN sur le devis proposé par l opticien. Le montant du reste à charge connu immédiatement. MGEN, c est un vaste réseau de chirurgiens-dentistes et de stomatologues implantés partout en France. MGEN facilite ainsi l accès aux soins les plus innovants... tout en vous permettant de bénéficier d une prise en charge privilégiée auprès des praticiens conventionnés : tiers payant, équipements à prix négociés, restes à charge limités... Un accès aux soins facilité La proximité de chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocole dentaire) et de 580 centres dentaires conventionnés MGEN partout en France, soit près des 2/3 des praticiens dentaires. Une couverture optimisée Des tarifs encadrés, une prise en charge immédiate et sans avance de frais. L orthodontie revalorisée Qu ils soient remboursés ou non par la Sécurité sociale, MGEN optimise la prise en charge des traitements d orthodontie réalisés auprès des chirurgiens dentistes et stomatologues (protocole dentaire). La prise en charge de l implantologie Les frais liés aux actes d implantologie, technique novatrice mais non remboursée par la Sécurité sociale, sont couverts par MGEN Filia _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 6 30/05/ :55

5 Un réseau au service du mieux entendre Le réseau Audistya, ce sont plus de audioprothésistes partenaires MGEN pour une audition sans défaut, à des coûts maîtrisés. Avec MGEN, vous bénéficiez ainsi d une prise en charge pour vos solutions auditives, en complément de l intervention de la Sécurité sociale. Un devis clair qui garantit la stricte transparence des tarifs. Des prix plafonnés qui permettent de maîtriser le reste à charge et une dispense d avance de frais. 1 mois d essai gratuit intégrant 4 séances de réglage de l appareil auditif. Une garantie étendue à 4 ans en cas de panne. Un kit d entretien offer t pour l achat de tout nouvel appareil _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 7 30/05/ :55

6 Maîtrisez vos frais HOSPITALISATION MGEN vous permet d accéder à l un des plus importants réseaux d établissements conventionnés en France. Une présence qui permet de vous faire bénéficier des dernières avancées médicales, de minimiser le reste à charge et de réduire l avance de frais. 97 % des hôpitaux publics et 43 % des établissements privés sont conventionnés. ASSISTANCE MAIF Incluse dans votre offre Effi cience Santé Extension Avec l assistance 24h sur 24 MAIF, vous bénéficiez de prestations intégrées dans vos garanties Efficience Santé Extension, si vous ou l un de vos enfants bénéficiaires êtes immobilisé en cas d accident ou de maladie non chronique. Vous soutenir en cas de coups durs, c est aussi ça l esprit MGEN. Réalisation des tâches ménagères (ménage, préparation des repas, entretien du linge) à concurrence de 20 heures, réparties sur 20 jours. Garde des enfants bénéfi ciaires de moins de 15 ans et accompagnement à l école jusqu à 30 heures réparties sur un mois. Remboursements des cours particuliers à domicile en cas d immobilisation de vos enfants bénéfi ciaires, jusqu à 3 heures/jour pour un montant maximum de 75 /jour. Hébergement et déplacement d un proche au chevet du malade, dans la limite de 300. Location d un téléviseur dans la chambre d hôpital pendant un mois maximum. Garde des animaux familiers pendant un mois maximum. Les conditions et le détail des garanties fi gurent dans la notice d information du contrat collectif d assistance souscrit par MGEN Filia auprès de la MAIF _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 8 30/05/ :55

7 qu un simple service en ligne Votre Espace personnel en ligne vous simplifie la mutuelle. Rapide à créer, consultable 24h sur profitez-en! Consultez vos remboursements et vos relevés de prestations. Mettez à jour vos coordonnées personnelles changement d adresse, coordonnées bancaires Accédez à toutes les informations sur votre couverture santé, vos garanties, l adresse de votre section départementale, ainsi qu aux documents téléchargeables. Contactez-nous en ligne grâce au formulaire de contact, avec la possibilité d adresser des pièces jointes. Bon à savoir Géolocalisez les professionnels de santé autour de vous Praticiens dentaires (chirurgiens-dentistes omnipraticiens, orthodontistes, stomatologues), opticiens agréés Optistya, établissements de soins (cliniques, hôpitaux, centres de soins de suite et de réadaptation, centres de santé mutualistes), ostéopathes et audioprothésistes partenaires Audistya. Vous pouvez également effectuer une recherche précise par critères (lieu, nom, conventionnement, spécialité ) _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 9 30/05/ :55

8 DES OFFRES EN EXCLUSIVITÉ POUR LES ADHÉRENTS MGEN Avec MGEN, vous protégez plus que votre santé! Accéder à la propriété ou sécuriser l avenir des siens, dans tous les moments importants de la vie, les offres MGEN vous accompagnent. RASSURCAP SOLUTIONS COMPLÉMENT AUTONOMIE MGEN Vos proches pourront-ils faire face en cas de décès? Pour les protéger et préserver leur niveau de vie, MGEN propose en partenariat avec MAIF, Rassurcap Solutions, une assurance décès qui garantit aux bénéficiaires le versement d un capital ou d une rente en cas de décès ou d invalidité permanente absolue du souscripteur. Un soutien exclusif pour les aidants et les aidés. Au-delà de l indispensable soutien financier, Complément Autonomie MGEN propose un dispositif exclusif d aides et de services personnalisés pour l autonomie des personnes dépendantes, mais aussi le confort des proches en situation d aidants. Une véritable avancée en matière d autonomie! SOLLICITUDES ASSURANCE OBSÈQUES MGEN ASSURANCE EMPRUNTEUR FORFAITAIRE MGEN Prendre soin des siens, jusqu à la fin. S organiser dès maintenant pour que vos proches n aient pas à le faire plus tard : avec l Assurance Obsèques Sollicitudes, MGEN facilite le financement de vos obsèques et/ou celles de votre conjoint. Vous disposez d un capital pour couvrir vos frais d obsèques et bénéficiez d une assistance pour accompagner vos proches lors des nombreuses démarches administratives. Sécurisez l acquisition d un logement. Exigée par les banques, l Assurance emprunteur vise à prémunir le prêteur des risques de décès, de Perte Totale et Irréversible d Autonomie ou d Incapacité Totale de Travail. Avec l Assurance Emprunteur Forfaitaire MGEN, vous bénéficiez d une prise en charge intégrale du prêt et d une garantie si vous ne pouvez exercer votre profession. Vous souhaitez en savoir plus sur les offres MGEN? N hésitez pas à nous contacter! Les conditions et le détail des garanties figurent dans les notices d information relatives à chacune de ces offres _MGEN_INTERIEUR_GuideGarantiesExtension_RG&AM_V2.indd 10 30/05/ :55