La présentation clinique des AVC des patients âgés s est-elle. elle différente

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1 La présentation clinique des AVC des patients âgés s est-elle elle différente? Pr Marc VERNY Centre de Gériatrie, G pavillon Marguerite Bottard Hôpital de la Pitié-Salpêtri Salpêtrière re et UPMC

2 Les AVC des patients âgés Plus de la moitié des AVC chez > 70 ans 80% des AVC sont ischémiques Cardiopathies emboligène = 20 à 30% (1 er cause après s 75 à 80 ans) 10% des AVC décèdent d dent dans les 30 jours La moitié des survivants ont un handicap Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :

3 Rouaud et al (2005) Psychol Neuropsychiatr Vieil

4 Les faux AVC Rancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ; Lambrozo, 1994 Hypoglycémie = grande simulatrice Les crises comitiales focales prim. ou second. Processus expansif Paralysie périphp riphérique rique d apparition d rapide Les ictus amnésiques siques Si doute à la phase aiguë : place de l IRM de diffusion +++

5 Les présentations «atypiques» Difficultés s d anamnd anamnèse ; isolement fréquent Méconnaissance des signes d alerted Troubles cognitifs pré-existants Complications immédiates, essentiellement cardiaques et respiratoires «Piège diagnostique» si ces manifestations sont au premier plan

6 Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 :

7 Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 :

8 Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 :

9 99 ans hospitalisé via SAU pour AEG avec chutes à répétition Troubles cognitifs après s AIC ACP G en 2008 j jamais bilantés s ; Vit dom avec enfants, seul dans la journée Vomissements brutaux et aggravation de la marche (sur 3 sem?) + majoration de la désorientation MMS à 12/30

10 Réalisation du scanner cérébralc

11 Patient de 84 ans : confus depuis 3 semaines AC/FA anticoagulée, Parkinson peu évolutif, suivi pour un MCI «vasculaire» Sd inflammatoire bio : découverte d d 1 d 1 PNP «post noyade»? Début (3 sem av) après s un bain de mer : «ne savait plus nager» et a failli se noyer! ABth adaptée e mais persistance de la confusion! Aggravation sd park résolutive r ss modif de Ttt IRM : lacune semi récente r en diffusion

12 Minor stroke et AIT : IRM précoce Des apports incontestable : Diagnostic positif et differentiel Cause de l AVC l : décision d de prévention secondaire Risque hémodynamiqueh Risque hémorragiqueh

13 Diagnostic positif

14 F de 91 ans MMS : 22 Possible déficit d transitoire MI Dt Doute sur une PFC Dte IRM en ville (FLAIR) Démence mixte ou vasc Maladie ptts vsseaux Possible lacune récenter ASPIRINE

15 Diffusion (40 sec) Infarctus ACA G récent r Holter ECG FA paroxystique Anticoagulation

16 Schulz et al. Stroke patients (70 % minor stroke, 30 % AIT) Comparaison T2 vs diffusion : information supplémentaire ds 36 % des cas AIC : 56 % AIT : 13 % influence sur la prise en charge ds 14 % des cas AIC : 19 % AIT : 7 %

17 87 ans Au réveil, r déficit moteur isolé de la main G : atteinte radiale???

18 Lésion en ARM A côté de la sténose ACI droite, patient en FA

19 Association de plusieurs mécanismes Bogousslavsky el al. Neurology, 1991 ; 41 : Echo-doppler TSA des patients avec un infarctus cérébral et une source embolique cardiaque potentielle : 11% sténose > à 50% ACI ou occ. d 11 art. de gros calibre 40% sténose < à 50% et simples plaques Pas étude pour déterminer d si risque sup. d AIC par embole d origine d cardiaque pour ces patients

20 Evaluer le risque hémodynamique

21 Coutts et al. (Ann Neurol 2005) 120 AIT ou minor stroke (< 12 h) AIC récurrent r à 90 jours : Diff négative n : 4 % Diff positive et ARM intra-cr crânienne Nle : 11.6 % ânienne anormale : 40.7 % Diff positive et ARM intra-cr crânienne anormale Sténoses artères res intracranniennes : à haut risque hémodynamique h à éliminer avant un traitement anti-hta agressif

22 Le risque hémorragique h

23 Microbleeds (T2* gradient-echo) echo) Prevalence : 4.7 % ds la Framingham study Stroke troke % ds les hémorragies h IC Kato Stroke % ds les lacunes Kato Stroke 2002 Probable marqueur de la maladie des ptts vsseaux Hypertension, low Cholesterol, age, male sex Possible facteur de risque des hémorragies h IC post-thrombolyse thrombolyse (Hermier stroke 2004) Aspirine or AVK? (Hua Fan Stroke 2003)

24 Les messages Diagnostic souvent plus difficile dans la population âgée e : polypathologie = atypies Pourtant, évolution plus péjorative p! Trop de délai d à la prise en charge et insuffisance de recours à l IRM, y compris au SAU (Montout et al. Am J Emerg Med 2008) Savoir recourir à l IRM (reco HAS)

25 Conclusions Déterminer les patients devant bénéficier b des avancées technologiques Renforcer les coopérations neurovasculaires et gériatres Sujets de recherche clinique nombreux : étiologies multiples, erreurs diagnostiques, limitation des soins, nutrition à la phase aiguë Retroussons nous les manches!...

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