Prise en Charge des BRADYCARDIES aux Urgences.

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Baptiste Jean-Pierre Marchand
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1 Prise en Charge des BRADYCARDIES aux Urgences.

2 Définition La Bradycardie est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements / minute. La bradycardie est dite absolue si la fréquence cardiaque est inférieure à 40 battements / minute.

3 Diagnostic clinique. Diagnostic par la prise du pouls. Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et découvertes lors d un ECG effectué à titre systématique. Dans les autres cas la bradycardie est symptomatique: - Malaise ou syncope de Stocke Adams. - Insuffisance cardiaque. - Symptomatologie d effort : perte de connaissance, dyspnée, douleur thoracique. - Manifestation d insuffisance circulatoire cérébrale.

4 Étiologies Causes intrinsèques de dysfonction: - Dégénérescence idiopathique (due à l âge). - Nécrose myocardique. - Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose, Hémochromatose. - Collagénose : sclérodermie, Lupus érythémateux. - Remplacement Valvulaire - Maladie génétique. - Maladie infectieuse: Endocardite, maladie de Chagas.

- Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose, Hémochromatose.

5 Étiologies Causes extrinsèques de dysfonction: - Stimulation du système autonome para sympatique. - Syncope ou malaise vaso vagal. - Hypersensibilité du sinus carotidien. - Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique, Clonidine, Digoxine, Amiodarone - Hypothyroïdie. - Hypothermie. - Syndrome d apnée du sommeil. - Hypertension intracrânienne. - Trouble hydro électrolytique: Dyskaliémie.

- Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique, Clonidine, Digoxine, Amiodarone -

6 Classification Dysfonction sinusale. - Paroxystique : ondes P normales régulières avec disparition brusque d une onde P : Bloc sino atrial BSA. - Permanente: ondes P normales < 60/ minutes Bradycardie sinusale onde P anormales, négatives en D2 D3 avf + PR court arrêt sinusal + échappement jonctionnel. onde P non visibles + rythme ventriculaire lent arrêt sinusal + échappement ventriculaire.

7 Bloc Auriculo Ventriculaire. Classification - Toutes les ondes P conduisent + espace PR > 0,20 sec BAV I - Certaines ondes P ne conduisent pas BAV II. QRS irréguliers et une onde P bloquée de temps en temps: Allongement de l espace PR : Périodes de Luciani Wenckebach. Espace PR constant : Mobitz II QRS réguliers rapport constant entre P et QRS : BAV II 2/1, 3/1. - Pas de relation entre P et QRS BAV III.

8 Bradycardie Sinusale Signe ECG : - Fréquence cardiaque < 60/ min. - Rythme sinusal régulier avec chaque onde P suivie d un QRS non modifié. - Espace PR < 0,20 sec. Complique 25 à 40 % des IDM Parfois associée à une hypotension : Syndrome de Bezold Jarish.

QRS non modifié. - Espace PR < 0,20 sec.

9 Bradycardie Sinusale Mécanisme : - Avant 6 heures: hypertonie vagale prédisposant aux troubles du rythme ventriculaire. - Après 6 heures: transitoire, dysfonction du nœud sinusal, non péjorative.

10 Bradycardie sinusale

11 Hypothermie. Bradycardie sinusale. T < 32 C. Onde J d Osborne. T < 28 C

12 Bloc Auriculo Ventriculaire Les BAV sont liés à une altération de la conduction au niveau du nœud auriculo ventriculaire, du faisceau de His ou de ses branches. Plusieurs types de BAV existent en fonction des caractéristiques électro cardiographiques.

13 BAV du premier degrés BAV I : correspond à un simple ralentissement de la conduction atrio ventriculaire et s exprime par un allongement de l intervalle PR au delà de 0, 20 seconde. Le plus souvent sans traduction clinique. Incidence 63/10000.

exprime par un allongement de l intervalle PR au delà de 0,

14 BAV du premier degrés Mécanisme: Trouble de la conduction nodal : ralentissement de la vitesse de l influx.

15 BAV du premier degrés Ralentissement au niveau du nœud atrio ventriculaire. Nœud Sinusal Oreillette onde P Nœud AV Ventricule QRS

16 A.4-1 BAV du premier degrés

17 BAV du deuxième degrés. Le BAV II est défini par la présence d ondes P non suivies par une réponse ventriculaire. Il existe 2 types de BAV II: - onde P bloquée de manière périodique après un allongement progressif de l espace PR: Mobitz I ou période de Luciani Wenckebach. - onde P bloquée de manière inopinée sans modification de l espace PR : Mobitz II. Il peut aussi exister un rapport constant entre les onde P bloquée et les ondes suivies de QRS : 2/1, 3/1, 4/1

Mobitz I ou période de Luciani Wenckebach.

18 BAV du deuxième degrés. Mécanisme: - Mobitz I atteinte AV, ralentissement de la conduction de l influx habituellement terminée par une rupture isolée de la conduction. - Mobitz II interruption intermittente de la conduction de l excitation au niveau du nœud AV, blocage en dessous ou au dessus du faisceaux de His

habituellement terminée par une rupture isolée de la conduction.

19 BAV du deuxième degrés. Mobitz I ou Luciani Wenckebach Nœud sinusal Oreillette onde P Nœud AV Ventricule QRS

20 BAV II Luciani Wenckebach

21 BAV du deuxième degrés Mobitz II Nœud Sinusal Oreillette onde P Nœud AV Ventricule QRS

22 BAV II Mobitz 2

23 BAV du troisième degrés. Correspond à une interruption complète de la conduction auriculo ventriculaire. Classiquement responsable d une syncope de Stocke Adams avec parfois évolution vers un arrêt cardio respiratoire. Il complique fréquemment un infarctus du myocarde, de façon péjorative lors d atteinte inférieure ou septale. Incidence 1,1/

24 BAV du troisième degrés. Mécanisme: interruption complète de la conduction de l excitation au niveau du nœud AV Blocage au dessus du faisceaux de His: QRS fins. Blocage en dessous du faisceaux de His: QRS élargis.

25 BAV du troisième degrés. Séparation complète des oreillettes et des ventricules: rythme de remplacement bas situé, identifiable par des QRS larges. Nœud sinusal Oreillette onde P Nœud AV Ventricule QRS

26 BAV du troisième degrés.

27 Bloc sino auriculaire. Il existe normalement un délai entre la dépolarisation sinusale et le début de l onde P, correspondant à la conduction sino auriculaire. Celle ci n est pas visible sur l ECG de «surface».on désigne sous le terme de BSA les déficiences de la conduction sino auriculaire. Cette anomalie se traduit à l ECG par des modifications de l intervalle entre les ondes P, l espace PR restant normal.

28 Bloc sino auriculaire. Interruption intermittente ou persistante de la formation de l excitation dans le nœud sinusal. Remplacement par un rythme nodal ou jonctionnel ou ventriculaire.

29 Bloc sino auriculaire. Pause avec absence d onde P. Nœud sinusal Oreillette onde P Nœud AV Ventricule QRS

30 Bloc sino auriculaire.

31 Bloc sino auriculaire. Il existe plusieurs formes ECG de BSA: -BSA 2ème degré type Wenckebach: absence d onde P sinusal lors de raccourcissement de l intervalle PP, la durée de la pause < 2 x l intervalle PP de base. -BSA 2ème degrés de type Mobitz: pause auriculaire, avec intervalle PP constant et une durée de pause = 2 x intervalle PP. -BSA 2/1, 3/1 : pause auriculaire dont la durée est un multiple exact de l intervalle -BSA 3ème degré: absence de plusieurs onde P sinusale, avec une durée de pause > 2 x intervalle PP

32 Prise en charge des Bradycardies

33 Prise en charge des Bradycardies Bradycardie bien supportée Respect. Mais attente armée!!! - Surveillance: pouls, TA, conscience - Préparation :ATROPINE et EES Traitement de la cause : dyskaliémie, Syndrome coronarien, intoxication..

34 Prise en charge des Bradycardies Bradycardie mal supportée: - Collapsus. - Fc < 40 / minute - Trouble de la conscience - Signe de choc. TRAITEMENT

35 Médicamenteux: Prise en charge des Bradycardies - Atropine 0,5 mg : bolus de 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes sans dépasser 3 mg accélère le rythme nodal sino auriculaire, améliore la conduction auriculo ventriculaire. - Isoprénaline: 5 ampoules dans 250 ml de G 5% améliore la conduction auriculo ventriculaire et accélère la fréquence du foyer d échappement ventriculaire, mais pro arythmogène et risque de majoration des phénomènes ischémiques non recommandée actuellement.

36 Médicamenteux: Prise en charge des Bradycardies - Dopamine: effet inotrope positif ( contractilité) et chronotrope positif ( rythme) à forte dose, mais également pro arythmogène et augmente la consommation en O2 du myocarde. - Adrénaline: effet inotrope (contractilité), chronotrope (rythme), dromotrope (conductibilité), bathmotrope (excitabilité) positif, mais pro arythmogène. Recommandées es en 2ème 2 intention.

37 Prise en charge des Bradycardies Entraînement Electro Systolique Externe: - Électrode antérieure placée à l intersection du 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio claviculaire, électrode postérieure latéro vertébrale gauche en regard de la région cardiaque. - Fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm. - Augmenter l intensité jusqu à la plus faible intensité efficace 50 à 120 ma.

38 Prise en charge des Bradycardies Entraînement Electro Systolique Externe: - objectif restaurer une hémodynamique efficace. vérifier la «capture» sur le scope : chaque QRS précédé d un spike. - nécessite le plus souvent une sédation : Morphinique, Kétamine, MEOPA

39 Prise en charge des Traitement de la cause: Bradycardies - Syndrome coronarien aiguë. - Dyskaliémie. - Intoxication. - Hypothermie. -..

40 Administrer O2 en fonction SpO2 Monitorage ECG- Scope 2 VVP LVA et VA si détresse OUI ATROPINE 0,5 mg IV Signe d intolérance PA < 90 mmhg Fc < 40 bpm Choc cardiogénique NON OUI Efficace? NON EESE disponible? Risque d asystole? NON OUI NON 1ère intention : ATROPINE 0,5 mg IV à répéter toutes les 2 à 3 min sans dépasser 3 mg 2ème intention: DOPAMINE 2 à 10 µg/kg/min 3ème intention : ADRENALINE 2 à 10 µg/kg/min EESE NON Efficace? Transfert dans un service de cardiologie interventionnelle. OUI

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