Le médecin généraliste et le syndrome coronarien aigu. Interprétation et pièges de l électrocardiogramme

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1 Le médecin généraliste et le syndrome coronarien aigu Interprétation et pièges de l électrocardiogramme FMC Val-de-Creuse Argenton 14 novembre 2012 I. MEGY-MICHOUX SAMU / CESU 36 Centre Hospitalier CHATEAUROUX

2 INTERPRETABILITE DE L ECG Femme 39 ans «Malaise» Pas d ATCD 10 mm/mv 25 mm/sec Femme 79 ans Cardiopathie hypertensive Palpitations 10 mm/mv 25 mm/sec

3 INTERPRETABILITE DE L ECG Homme 59 ans Angor ancien + triple pontage Oppression thoracique et palpitations 10 mm/mv 50 mm/sec Homme 54 ans Douleur angineuse typique depuis 2h30 20 mm/mv 25 mm/sec

4 INTERPRETABILITE DE L ECG Homme 79 ans Cardiopathie ischémique sous Aspégic Chute et asthénie 10 mm/mv 25 mm/sec Homme 34 ans, pas d ATCD Douleur thoracique en coup de poignard 10 mm/mv 25 mm/sec

5 INTERPRETABILITE DE L ECG Analyse de l ECG 1 ère question à se poser Est-il interprétable? - Aspect de la ligne de base - Vitesse de déroulement du papier - Etalonnage en amplitude - Position des électrodes Puis - Fréquence et rythme - Onde P et espace PR - Complexes QRS - Segment ST et onde T

6 INTERPRETABILITE DE L ECG Les dérivations: visualisation en 2 D VR VL ELECTRODES PERIPHERIQUES Observent le cœur sur un plan vertical V1 V2 V3 V4 V5 V6 D1 ELECTRODES PRECORDIALES Observent le cœur sur un plan horizontal D3 VF D2

7 INTERPRETABILITE DE L ECG Position des électrodes V4r V3r V1 V2 V3 V4 V5 V6 V6 V7 V8 V9 VE

8 INTERPRETABILITE DE L ECG V1 et V2 à 4 ème EIC V4 à 5 ème EIC, ligne médio-claviculaire Position des électrodes Tout décaler de + ou 1 EIC: V V2 V3 V4 V5 V6

9 INTERPRETABILITE DE L ECG Construction des complexes QRS Vecteur initial (septal) à droite, en arrière, en haut Vecteur principal à gauche, en avant, en bas Vecteur terminal à droite, en arrière, en haut V1 V6

10 INTERPRETABILITE DE L ECG Construction des complexes QRS V1 V6

11 INTERPRETABILITE DE L ECG Variations de morphologie des QRS TOUJOURS : onde P + en D1, D2 T < R (sauf en V2) JAMAIS : ST- en V1, V2, V3

12 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 1 Homme 73 ans Douleur thoracique typique depuis 60 minutes Signes directs Signes indirects Diagnostic? SCA ST+ territoire Latéral

13 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 2 Homme 36 ans Oppression thoracique depuis 2h30 Signes directs Signes indirects Diagnostic? SCA ST+ territoire antérolatéral

14 SYNDROME CORONARIEN AIGU Femme 65 ans Gène thoracique depuis 30 min ECG n 3 SCA ST + ou SCA non ST +? Signes directs? Signes indirects? Que faire d autre?

15 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 3 ECG n 2: 60 min après le début de la douleur SCA ST+ territoire inférieur Prise en charge précoce / début de la douleur Ne pas hésiter à refaire l ECG

16 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 4 ECG 12 dérivations fait 25 minutes après le début de la douleur Diagnostic? SCA ST + ou non ST +? Que faire d autre?

17 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 4 ECG 18 dérivations: dérivations droites (V3R V4R) et postérieures (V7 V8 V9) SCA ST+ territoire basal!!! Sous-décalage ST en antérieur = miroir

18 SYNDROME CORONARIEN AIGU ECG n 5 ECG 12 D 90 minutes après le début de la douleur SCA ST+ territoire inférieur + extension VD

19 SYNDROME CORONARIEN AIGU Définitions SCA avec sus décalage persistant du ST (SCA ST+) sus décalage de ST dans au moins 2 dérivations: > 0,2mV dérivations précordiales ou > 0,1 mv dérivations périphériques SCA sans sus décalage persistant du ST (SCA non ST+) sus - décalage transitoire ST ou sous - décalage du segment ST ou anomalie isolée de l onde T + BBG récent + critères de Sgarbossa

20 SYNDROME CORONARIEN AIGU

21 SYNDROME CORONARIEN AIGU Evolution des signes ECG Ischémie Lésion Nécrose Image en miroir dérivations regardant la paroi opposée à la paroi lésée Retrouvé pour 70 % des IdM inférieurs 30 % des IdM antérieurs Brady WJ. Am J Emerg Med 2002;20:35-8 Morris F. BMJ 2002;324:

22 SYNDROME CORONARIEN AIGU Les marqueurs biologiques TROPONINE = dosage biologique de référence Dosage possible dés la phase pré-hospitalière Aucun intérêt pour la prise de décision du SCA ST+ Elévation sensible à partir de la 3 ème heure Dosage a renouveler dans le SCA non ST + : 2 dosages recommandés dans les 4 à 6 heures suivant un premier dosage négatif

23 SYNDROME CORONARIEN AIGU Les marqueurs biologiques Spécificite +++

24 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires D1, avl : Latéral haut V5, V6 : Latéral bas D2, D3, avf : Inférieur V1 V4 : Antérieur V3R, V4R : Ventricule droit V7 V9 : Postérieur

25 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion IVA distale, en aval de la diagonale SCA ST+ territoire antérieur

26 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion IVA moyenne, en amont de la diagonale SCA ST+ territoire antérolatéral

27 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion IVA proximale, en amont de la première septale SCA ST+ territoire antérolatéral + troubles conduction

28 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion Cx proximale, ST+ D3 < ST+ D2 SCA ST+ territoire latéropostérieur

29 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion Marginale inf. FAIRE LES DERIVATIONS POSTERIEURES +++ SCA ST+ territoire postérieur

30 SYNDROME CORONARIEN AIGU Territoires Occlusion CD proximale, en amont des marginales ST+ D3 > ST+ D2 SCA ST+ territoire inférieur + extension VD

31 SCA ET FORMES DIFFICILES Diagnostic? Un bloc de branche droit gêne-t-il le diagnostic de ST+? NON Sus-décalage ST pathologique V1 à V5

32 SCA ET FORMES DIFFICILES: BBD 1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV 2. Dépolarisation rapide du VG (voie intacte) 3. Dépolarisation lente du VD (bloc sur la voie droite) rr A gauche (en V6) : aspect RS R (positive) fine (dépolarisation du ventricule gauche) SS S (négative) creuse, prolongée, (retard de dépolarisation du ventricule droit) A droite (en V1) : aspect rsr r (positive) dépolarisation du ventricule gauche rr R' R' Blocage R : seconde déflexion positive (retard de dépolarisation du ventricule droit) SS QRS élargis (>12/100 s)

33 SCA ET FORMES DIFFICILES: BBD Aspect BBD 10 mm/mv 25 mm/sec RSR' en (V1) V2 V3 S large en D1, avl, V6

34 SCA ET FORMES DIFFICILES Diagnostic? Un bloc de branche gauche gêne-t-il le diagnostic de ST+? OUI mais Critères de Sgarbossa

35 SCA ET FORMES DIFFICILES: BBG ST < 0 concordants ST > 5 mm discordants ST > 0 et/ou T concordants

36 SCA ET FORMES DIFFICILES: BBG 1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV 2. Dépolarisation rapide du VD (voie intacte) 3. Dépolarisation lente du VG (bloc sur la voie gauche) A gauche (en V6) : RR R' R' SS aspect RSR' R (positive : dépolarisation du ventricule droit) R' : seconde déflexion positive (retard de dépolarisation du ventricule gauche) A droite (en V1) : aspect rs r (positive) fine suivie (dépolarisation du ventricule droit) rr Blocage S (négative) creuse, prolongée, (retard de dépolarisation du ventricule gauche) SS QRS élargis (>12/100 s)

37 SCA ET FORMES DIFFICILES: BBG Aspect BBG QRS > 0,12 sec Aspect rs en V1 Aspect RR en V6 Sous-décalage ST discordant D1, VL rs en V1, V2 parfois V3 Sus-décalage discordant (< 5 mm) RSR' en (V5) V6, parfois «masqué»

38 BBG et critères de Sgarbossa Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7 Li SF Ann Emerg Med 2000;36: QRS > 120 ms 2. Discordance 3. V1-V3 sus-st < 0,5 mv discordant - Sus-décalage ST 0,1 mv concordant - Sus-décalage ST 0,5 mv discordant

39 BBG et critères de Sgarbossa Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7 Li SF Ann Emerg Med 2000;36: QRS > 120 ms 2. Discordance 3. V1-V3 sus-st < 0,5 mv discordant - Sus-décalage ST 0,1 mv concordant - Sous-décalage ST 0,1 mv en V1, V2 et V3

40 SCA ET FORMES DIFFICILES 10 mm/mv 25 mm/sec Diagnostic? Un pace-maker gêne-t-il le diagnostic de ST+?

41 SCA ET FORMES DIFFICILES: PACE-MAKER 10 mm/mv 25 mm/sec ST > 0 et T concordants

42 SCA ET FORMES DIFFICILES: PACE-MAKER Pace-maker Majorité stimulation ventricule droit : aspect BBG complet rs V1-V6. Rabotage de l'onde r R exclusive en D1 VL quelquefois V5-V6 QS en D2, D3, VF Onde T discordante ST Discordant:- Sus-décalage avec T > 0 si QRS < 0 - Sous-décalage discordant D1 VL Ischémie aigue Perte de la discordance : ST>0 avec QRS>0 ST<0 avec QRS <0 T>0 avec QRS >0 T<0 avec QRS <0 Valeur de l évolution du ST par rapport aux ECG anciens

43 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 82 ans Douleur thoracique à la toux ATCD d'idm 10 mm/mv 25 mm/sec ECTASIE VENTRICULAIRE

44 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ECTASIE VENTRICULAIRE Incidence: 3 15% post-idm Diagnostic non évoqué: 72% des cas Séquelle trauma thoracique 80% localisé en antérieur A corréler à la clinique ST>0 persistant après IdM D1, VL, V1-V6 Concave le plus souvent Q en antérieur A comparer avec les ECG de référence Engel J. Am J Emerg Med 2002;20:

45 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 47 ans Douleur thoracique rétro-sternale diminuée après test TNT sublingual, augmentée à l inspiration profonde 10 mm/mv 25 mm/sec ST concave vers le haut ST < 0 ST > 0 PERICARDITE

46 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS PERICARDITE Bas voltage Aspect d'ischémie sous endocardique diffuse (T plate dans toutes les dérivations) S-T sus-décalé, sans miroir et concave en haut, prédominant dans les précordiales Tachycardie Alternance électrique Sous-décalage du PQ

47 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 24 ans Douleur thoracique intense depuis la veille, pas d ATCD Examen clinique RAS ST < 0 ST > 0 ST > 0 DIAGNOSTIC? CONDUITE A TENIR? ST > 0

48 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 24 ans - CPK MB = 47 UI (> 3 fois la normale) - Troponine I = 57,30 ng/ml (> 5 fois la normale) QUELLE PROBABILITE DE SCA? QUE FAIRE? - Coronarographie normale! DIAGNOSTIC? MYOCARDITE

49 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS MYOCARDITE

50 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 60 ans douleur évoquant un SCA REPOLARISATION PRECOCE

51 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS REPOLARISATION PRECOCE ST>0 concave en haut Crochetage de la portion descendante de l onde R Augmentation de l amplitude de l onde T Surtout V2-V5 Pas de miroir Sujet jeune, ++ homme, noir Crochetage de la branche descendante de l onde R ST concave en hamac

52 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 93 ans Coronarien connu, pesanteur thoracique, palpitations HVG

53 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE Axe gauche SV1 + RV5 ou RV6 > 35 mm RD1 + SD3 > 25 mm R VL > 11 mv rs ou QS en V1V2V3 ST>0 V1V2V3 et/ou ST < 0 V5V6 T < 0 associée à R proéminente en V5V6D1VL BIG HVG et ischémie aigue ST>0 en V5V6 discordant avec ST>0 en V1V2V3 Forme du ST concave, «non harmonieux» Comparaison avec ECG anciens V1-V2 V5-V6 HVG ISCHEMIE

54 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Homme 30 ans, Malaise syncopal SYNDROME DE BRUGADA

55 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Risque syncope ou mort subite par tachyarythmie ventriculaire (Tv ou FV) Pas de notion de cardiopathie sous-jascente Aspect ECG (inconstant): V3 SYNDROME DE BRUGADA - Bloc de branche droit - sus-décalage ST concave en dôme de V1 à Transmission autosomique dominante Indication implantation de défibrillateur implantable

56 SCA ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Risque syncope ou mort subite par tachyarythmie ventriculaire (Tv ou FV) Pas de notion de cardiopathie sous-jascente Aspect ECG (inconstant): SYNDROME DE BRUGADA - Bloc de branche droit - sus-décalage ST concave en dôme de V1 à V3 Transmission autosomique dominante Indication implantation de défibrillateur implantable

57 SCA ET TROUBLES DU RYTHME DIAGNOSTIC?

58 SCA ET TROUBLES DU RYTHME TACHYCARDIE VENTRICULAIRE Incidence : 10 à 40 % (dans l'idm aigu) Transitoire et bénigne dans les 24 premières heures, de pronostic péjoratif (40-50% de mortalité) si tardif (traduit un infarctus transmural et une dysfonction ventriculaire gauche) Tachycardie régulière ayant pour origine un point situé sous la division du faisceau de His QRS larges > 0,12 et réguliers Fréquence cardiaque entre 100 et 250 / mn Présence de complexes de dépolarisation partielle (fusion) ou totale (capture) des ventricules par une impulsion sinusale bien placée

59 SCA ET TROUBLES DU RYTHME TACHYCARDIE VENTRICULAIRE Incidence : 10 à 40 % (dans l'idm aigu) Transitoire et bénigne dans les 24 premières heures, de pronostic péjoratif (40-50% de mortalité) si tardif (traduit un infarctus transmural et une dysfonction ventriculaire gauche) Tachycardie régulière ayant pour origine un point situé sous la division du faisceau de His QRS larges > 0,12 et réguliers Fréquence cardiaque entre 100 et 250 / mn Présence de complexes de dépolarisation partielle (fusion) ou totale (capture) des ventricules par une impulsion sinusale bien placée

60 SCA ET TROUBLES DU RYTHME TACHYCARDIE VENTRICULAIRE RISQUES Effets délétères sur la pompe cardiaque Dégénère rapidement en fibrillation ventriculaire CONDUITE A TENIR Antiarythmique: CORDARONE Coup de poing sternal? Défibrillation par choc électrique externe

61 SCA ET TROUBLES DU RYTHME Absence d ondes P FC > 200/min QRS fins DIAGNOSTIC?

62 SCA ET TROUBLES DU RYTHME RYHTHMES JONCTIONNELS Absence d'onde P, pace-maker par le tissu jonctionnel, QRS < 0,12 : - RJ atrio-ventriculaire : lorsque le nœud auriculoventriculaire est déprimé (FC entre 35 et 60 bpm). - RJ accéléré : le tissu jonctionnel vole le rôle de pacemaker (FC entre 70 et 130 bpm). - Souvent transitoires, dans les 48 premières heures de l'idm - Incidence 7 à 11%.

63 SCA ET TROUBLES DU RYTHME Dépolarisation ventriculaire anarchique DIAGNOSTIC?

64 SCA ET TROUBLES DU RYTHME FIBRILLATION VENTRICULAIRE Incidence : 4 à 18 % (dans l'idm aigu) Trois circonstances d'apparition : FV primitive (80% des cas) : mécanisme possible de mort subite FV secondaire : phase finale d'une évolution vers l insuffisance ventriculaire gauche et le choc cardiogénique FV tardive : : évolution de troubles du rythme et/ou de la conduction persistants 1 à 6 semaines après l'idm Dépolarisation ventriculaire anarchique

65 SCA ET TROUBLES DE CONDUCTION Homme 92 ans Bon état général, autonome Médecin traitant appelé pour malaise TA imprenable: appelle le SMUR ATCD: HTA traitée AC/FA ancienne sous AVK Arrivée SMUR: TA: 7/4 Glasgow 9 DIAGNOSTIC? BAV 3

66 SCA ET TROUBLES DE CONDUCTION CONDUITE A TENIR? ATROPINE à Echec ISUPREL à Signes directs Signes indirects Amélioration clinique: TA 11 Glasgow 14 A l interrogatoire: douleur thoracique depuis 3 heures

67 SCA ET TROUBLES DE CONDUCTION NORMAL BLOCS AURICULO VENTRICULAIRES 16/100 16/100 16/100 16/100 16/100 BAV 1 >20/100 >20/100 >20/100 >20/100 >20/100 BAV 2 Mobitz 1 BAV 2 Mobitz 2 BAV 3 16/100 20/100 24/100 P bloquée 16/100 16/100 16/100 16/100 P bloquée 16/100 P R

68 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 à Réalisation d un ECG 12 dérivations dans les 10 minutes après FMC (First Medical Contact) à Surveillance scope + monitorage ECG à Défibrillateur à proximité à Prélèvement sanguin pour marqueurs biologiques!!!!! Ne pas attendre les résultats pour traiter. DIAGNOSTIC SCA ST+ = CLINIQUE + ECG

69 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 SCA avec sus-décalage de ST Dans quel délai mon patient peut être dans une salle de cathétérisme? Transfert 90 min Angioplastie primaire Privilégier la thrombolyse si: Délai douleur ECG qualifiant < 2h + transfert > 60 min + faible risque hémorragique Transfert > 90 min Fibrinolyse (sauf CI) Admission directe en salle de coronarographie Transfert direct dans un centre de cardiologie interventionnelle 24h/24

70 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 Douleur thoracique FMC Diagnostic Thérapeutique de reperfusion Délai patient 10 min Délai système Campagnes d information Rôle médecin traitant Education du patient ECG de référence +++ Indicateur de qualité du système Angioplastie Passage guide dans l artère Si 90 min Fibrinolyse 30 min

71 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 SCA ST+: PRINCIPES THERAPEUTIQUES TRAITEMENT DE LA DOULEUR Titration de MORPHINE OXYGENOTHERAPIE Non systématique Indiquée si SaO2 < 95% et en cas d insuffisance cardiaque ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES q Acide acétylsalicylique ASPIRINE à 300 mg PO, 250 mg IV

72 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 SCA ST+: PRINCIPES THERAPEUTIQUES ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES q Prasugrel EFIENT - 6 cp = 60 mg PO si angioplastie primaire - dose de charge inchangée quel que soit âge et poids - dose d entretien 10 mg/j (5 mg si < 60 kg, non recommandée si > 75 ans): évite la thrombose de stent chez patient diabétique - CI si ATCD AVC ou AIT, risque hémorragique - délai d action 30 à 40 min (à donner dès diagnostic) q Ticagrelor BRILIQUE - 2 cp = 180 mg PO si angioplastie primaire - dose d entretien 90 mg/j chez patient insuffisant rénal (diminution mortalité) - CI si ATCD AVC ou AIT, risque hémorragique q Clopidogrel PLAVIX - En 2 ème intention - 8 cp = 600 mg PO si angioplastie primaire - 4 cp = 300 mg si thrombolyse (1 cp à 75 mg si > 75 ans) - dose d entretien 75 mg/j - 30% des sujets sont résistants au clopidogrel

73 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 SCA ST+: PRINCIPES THERAPEUTIQUES ANTI COAGULANTS q Enoxaparine LOVENOX < 75 ans: - Bolus IV 30 mg = 0,3 ml ou 0,5mg/kg - puis 1 mg/kg/12h SC (0,1 ml/10kg/12h) > 75 ans et insuffisant rénal: - Pas de bolus IV - 0,75 mg/kg SC majeur Etude ATOLL - HBPM > HNF - moins de décès, reidm.. - pas de saignement q Bivalirudine ANGIOX - Antithrombine utilisée si angioplastie primaire - Bolus IV 0,75 mg puis perfusion continue q Héparine non fractionnée - Dilution 5000 UI / 5 ml - Bolus 60 UI / kg (max 4000 UI) puis 12 UI / kg / h (max 1000 U/h) q Fondaparinux ARIXTRA

74 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ESC RECOS STEMI 2012 ANGIOPLASTIE PRIMAIRE THROMBOLYSE ASPIRINE ASPIRINE ANTI AGREGANT Prasugrel (Efient) Ou Ticagrelor (Brilique) A défaut Clopidogrel (Plavix) ANTI COAGULANT Bivalirudine (Angiox) Ou HBPM + Abciximab (Reopro) ANTI AGREGANT Clopidogrel (Plavix) ANTI COAGULANT HBPM ANTI THROMBOTIQUE Ténecteplase (METALYSE)

75 SCA: PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE SCA NON ST + SCA sans sus-décalage de ST Score de gravité (GRACE) - stabilité hémodynamique - Évolutivité troubles ECG - Elévation TROPONINE Risque élevé Risque faible Transfert en USIC niveau 2 Coro immédiate Ou dans les 24 à 48h Investigation non invasive Coroscanner ou épreuve d effort

76 Cas clinique Homme 32 ans 30 cigarettes par jour depuis l age de 15 ans Pas d ATCD familiaux Pas d autre facteur de risque Début de douleur à 7h30

77 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR 8h05

78 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR (2) 8h06

79 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR (3) 8h13

80 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR (4) 8h19

81 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR (5) 8h20

82 Cas clinique ECG à la prise en charge SMUR (6) 8h25

83 Cas clinique Délai Début douleur / contact médical = 65 Table de coro distante de 90 km Fibrinolyse 8h35

84 Cas clinique ECG pendant transport 9h38

85 Diagnostic? Tachycardie sinusale 150/mn + HVG

86 Diagnostic? SCA ST + latéral

87 Diagnostic? SCA ST + inférolatéral

88 Diagnostic? Myopéricardite

89 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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