Troubles de l hydratation Hypo et hypernatrémies. Professeur Pierre JOUANNY Service de Médecine Gériatrique CHU d Amiens

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1 Troubles de l hydratation Hypo et hypernatrémies Professeur Pierre JOUANNY Service de Médecine Gériatrique CHU d Amiens

2 Cas clinique n 1 Madame F., 75 ans, vit seule. Elle est plutôt autonome mais fragile. Elle pèse 82 kg pour 1.70 m. Elle a fait une chute mécanique il y a 10 jours et se plaint depuis de douleurs lombaires basses d horaire mécanique. La radiographie a confirmé l existence d une fracture/tassement de L4 d allure ostéoporotique. Depuis la patiente est alitée et vous dit pouvoir se débrouiller très bien toute seule. Son traitement usuel est : Stillnox au coucher Transipeg Bedelix pour une colopathie fonctionnelle avec constipation Depuis 10 jours elle prend en plus Viox Diantalvic Myolastan Elle vous a appelé car elle se sent mal quand elle se lève, et a très peur de rechuter. Elle est d autant plus embêtée qu elle a plus souvent envie d aller uriner. Cliniquement : TA : 110/65 couche (90/55 debout), pouls 95 bpm Vous notez un pli cutané. La bandelette urinaire montre 2 croix de leucocytes et de nitrites.

3 Cas clinique n 1 Vous prescrivez un bilan biologique : Ionogramme sanguin Natrémie : 148 mmol/l ( ) Kaliémie : 4.2 mmol/l ( ) Chlore 113 mmol/l (95-112) Urée : 10.5 mmol/l ( ) Créatinine : 90 µmol/l (45-100) Protidémie 72 g/l (60-80) Hématocrite 48 % (40-55) Ionogramme urinaire Natriurie 10 mmol/l Kaliurie 28 mmol/l Urée 150 mmol/l

4 Cas clinique n 2 Madame I., âgée de 87 ans, vit à son domicile avec son mari. Elle présente une maladie d Alzheimer diagnostiquée en 1998 et évoluée (MMS 7/30). Au niveau des activités de la vie quotidienne, elle est très dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne : toilette, habillage, repas ; elle se déplace sans problème mais en déambulant. Elle a déjà fugué deux fois. Son traitement habituel est le suivant : Aricept Tiapridal ½.0.½ Tanakan Aldactazine pour une HTA ancienne non compliquée. Son mari vous appelle car depuis hier sa femme est plus agité le soir et est très somnolente dans la journée. TA : 110/65, pouls 95 bpm, 1.60m, 42 kgs A l examen clinique la patiente ne sait pas pourquoi vous venez, veut qu on la laisse tranquille Elle est beaucoup plus désorientée que d habitude.

5 Cas clinique n 2 Ionogramme sanguin : Natrémie : 148 mmol/l ( ) Kaliémie : 4.8 mmol/l ( ) Chlore 115 mmol/l (95-112) Urée : 8.5 mmol/l ( ) Créatinine : 80 µmol/l (45-100) Protidémie 42 g/l (60-80) Hématocrite 32 % (40-55) Ionogramme urinaire Natriurie 40 mmol/l Kaliurie 28 mmol/l Urée 100 mmol/l

6 Cas clinique n 3 Madame D., âgée de 89 ans, présente beaucoup d antécédent : une hypertension artérielle ancienne, une insuffisance cardiaque, responsable d une dyspnée d effort stade III et de 2 OAP en 2000 et 2004 un Diabète non insulino-dépendant évoluant depuis 10 ans. Son traitement associe : Lasilix Coversyl 4 mg DiffuK Nitriderm patch 10 1/j Credex 3, Diamicron Elle vous appelle car depuis deux jours elle présente une AEG avec anorexie A l examen clinique, vous notez : TA : 110/65, pouls 65 bpm Des oedèmes des membres inférieurs remontant jusqu à mi jambe. Pas de turgescence jugulaire, de reflux hépato-jugulaire ni d hépatalgie.

7 Cas clinique n 3 Ionogramme sanguin : Natrémie : 128 mmol/l ( ) Kaliémie : 5.8 mmol/l ( ) Chlore 92 mmol/l (95-112) Urée : 12.2 mmol/l ( ) Créatinine : 120 µmol/l (45-100) Protidémie 52 g/l (60-80) Hématocrite 38 % (40-55) Ionogramme urinaire : Natriurie 50 mmol/l Kaliurie 28 mmol/l Urée 90 mmol/l

8 Cas clinique n 4 Monsieur H., âgé de 84 ans, est un instituteur en retraite qui vit avec son épouse. C est un monsieur en bon état général qui a un vieillissement réussi. Il est porteur d une HTA modérée, bien équilibrée sous Amlor Très porté sur sa santé, il suit un régime macrobiotique avec complément nutritionnel et vitaminique. Sa femme vous appelle car depuis hier il présente une agitation, plutôt vespérale. Elle vous apprend que depuis 48 heures, il a présentée une fièvre à 38 puis à 39 5 avec une toux. Il est fatigué et alité depuis hier. Cliniquement : TA : 150/85, pouls 85 bpm Temp : 40 C, foyer de crépitants à droite Pas de pli cutané, ni de sécheresse buccale

9 Cas clinique n 4 Ionogramme sanguin : Natrémie : 128 mmol/l ( ) Kaliémie : 4.8 mmol/l ( ) Chlore 92 mmol/l (95-112) Urée : 5.5 mmol/l ( ) Créatinine : 70 µmol/l (45-100) Protidémie 55 g/l (60-80) Hématocrite 38 % (40-55) Ionogramme urinaire : Natriurie 60 mmol/l Kaliurie 28 mmol/l Urée 20 mmol/l

10 Cas clinique n 5 Madame V., âgé de 81 ans, est une ouvrière du textile retraitée Elle a fait un tassement vertébral il y a 2 ans et prend : Cacit-D3 et Protélos Elle est veuve depuis 2 mois et a du mal à s en remettre. Séroplex 20 : institué il y à 3 semaine Sa fille vous appelle car ce matin elle a fait une perte de connaissance brutale, suivi de convulsions Elle vous signale que depuis 8 jours elle est ralentie, nauséeuse et se plaint de vertiges. Cliniquement : TA : 130/85, pouls 85 bpm Temp : 37 C, Pas de pli cutané, ni de sécheresse buccale

11 Cas clinique n 5 Ionogramme sanguin : Natrémie : 128 mmol/l ( ) Kaliémie : 4.8 mmol/l ( ) Chlore 92 mmol/l (95-112) Urée : 5.5 mmol/l ( ) Créatinine : 70 µmol/l (45-100) Protidémie 55 g/l (60-80) Hématocrite 38 % (40-55) Ionogramme urinaire : Natriurie 30 mmol/l Kaliurie 17 mmol/l Urée 20 mmol/l

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13 Bilan de l eau Entrées Boissons 1000 ml Ajustement par la soif Aliments 1000 ml Diminué si apports faibles Oxydation des aliments 300 ml Sorties Urines Ajustement 1000 ml Obligatoire 400 ml Perspiration Sudation 1000 ml Augmentée si fièvre Selles 100 ml

14 Effets de l âge sur le métabolisme de l eau De 30 à 70 ans, 6 litres (15 %) d eau en moins 15 kg Poids 70 kg Masse grasse 25 kg Eau 41 litres Masse maigre Eau 35 litres 55 kg Diminution -Eau extra-cellulaire -Eau totale 45 kg 30 ans 70 ans

15 Besoins hydriques de la personne âgée Besoins quantitatifs 30ml/kg/j ou 1800 ml/j pour 60 kg ou 1 ml d apport hydrique / 1 kcal Au moins 700 ml en eau de boisson Au mieux 2400 ml/24h (50 % boisson, 50 % aliment) Besoins qualitatifs Eau du robinet = eau minérale (coût et poids) Certaines eaux très minérales : Effets laxatifs «naturels» Apport intéressant en calcium jusqu à 750 mg/l Gazeuse (troubles de la déglutition) Alterner les eaux minérales différentes Diversifier les sources d eau (jus de fruit, yoghourt )

16 Les besoins hydriques 2 moyens pour régler le bilan de l eau au niveau des entrées : soif Diminue avec l âge Habitudes culturelles Éventuelle incontinence Difficultés de déplacement au niveau des sorties : volume urinaire Rein règle le bilan de l eau Diurèse minimale pour éliminer les déchets Diminution du pouvoir de concentration et de dilution

17 Mesures pratiques, eau contenue dans les aliments 1 verre = 125 ml 1 tasse = 100 ml 1 grande tasse = 150ml 1 bol = 250 ml 1 pipette = 250 ml 1 pichet = 1000 ml 1 yaourt = 100 ml eau 1 fromage blanc = 80 ml eau 1 crème = 80ml eau 100g fruit = 80 à 90 ml eau 100g de légume vert = 80 à 90 ml eau 100g de viande ou poisson = 60 à 80 ml eau 100g de pain = 40 ml eau

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19 Épidémiologie Étude Euronut-Seneca (1993) 10 sites en Europe 1325 PA ans, sex-ratio 1/1 Hydratation insuffisante si < 1700 ml d eau/j Hommes % Femmes % Déterminants d une hydratation suffisante Autonomie pour s approvisionner ou se nourrir seul État nutritionnel (BMI > 26) Cognition (MMSE > 25) Haveman-Nies, J Nutr Health Aging 1997;1:151-5

20 Déshydratation : FDR avec l âge Déshydratation vieillissement primaire altération des fonctions tubulaires rénales altération de la soif vieillissement pathologique pertes hydriques : vomissements, diarrhée, polyurie, sudation profuse (fièvre, matelas) médicaments : diurétique défaut d apport : sujet immobilisé, sd démentiel

21 Causes de déshydratation Âge Fièvre chaleur Température Polypathologie Dépendance Anorexie Déambulation Parkinson tremblant Diurétiques, laxatifs Diabète décompensé Diarrhées (fécalome) Vomissements Troubles de la déglutition Déficit cognitif Inattention de l entourage Mortalité en cas de traitement inadéquat : 50 %

22 Déshydratation : étiologies Facteurs favorisants chez le sujet âgé : diminution de la sensation de soif, difficulté à accéder aux boissons du fait d incapacités fonctionnelles motrices et / ou cognitives, Réduction des apports alimentaires altération de la fonction rénale filtration glomérulaire fonctions tubulaires médicaments diurétiques Facteurs précipitants : Infection troubles digestifs récents chaleur excessive introduction de diurétiques

23 Diminution de la sensation de soif Stimuli de la soif : Hypovolémie (volo et baro-récepteurs) Osmolarité (osmo-récepteurs ds hypothalamus) 2 Na + urée + glycémie (meq et en mmol) Diminution de la sensibilité à l osmolarité : Sujet adulte : soif si osmolarité > 294 (Na = 142) Sujet âgé : soif si osmolarité > 298 (Na = 144)

24 Difficultés d accès aux boissons Altération des capacités à boire du fait d incapacités fonctionnelles motrices et/ou cognitives : Atteinte neurologique centrale Atteinte neuro-musculaire Atteinte sensorielle Dépendance vis-à-vis de l entourage Troubles de déglutition

25 Réduction des apports alimentaires La majeure partie de la ration d eau journalière est d origine alimentaire : 1 litre pour 2000 Kcal 100 ml dans un yaourt Eau endogène (métabolisme glucido-lipidique) Réduction des apports alimentaires => réduction des apports en eau

26 Altération de la fonction rénale Diminution de la filtration glomérulaire Altération des capacités de concentrationdilution: Diminution du gradient cortico-papillaire Retard de la réponse rénale à l action de l hormone antidiurétique (ADH). Augmentation de la sécrétion et de la concentration plasmatique du facteur atrial natriuriétique augmente l'élimination rénale de l'eau et du sodium

27 Autres facteurs favorisants Médicamenteuses Diurétiques, laxatifs, sédatifs Régimes de restriction sodée ou hydrique Causes diverses : Crainte de la miction Peur de l incontinence

28 Déshydratation : signes

29 Déshydratation : symptômes soif extrême sécheresse de la bouche, langue sèche avec de la salive épaisse maux de tête difficulté à uriner ou réduits qui sont jaune foncé malaises, aggravés en position debout asthénie envie de dormir infections urinaires crampes dans les bras ou les jambes pleure sans quelques larmes ou peau sèche et chaude rougeur du visage fièvre irritabilité malaise constipation

30 Diagnostic : avoir toujours à l esprit la déshydratation Y penser aussi devant des signes peu spécifiques : asthénie inhabituelle Confusion Anorexie Fébricule hypotension orthostatique Chute malaise. La soif est rare!

31 Déshydratation : signes de gravité signe de choc : tachycardie, collapsus troubles de la conscience hyperthermie maligne extracellulaire : perte de poids, pli cutané hypotension (orthostatique), malaise et chute, tachycardie hypotonie globes oculaires intracellulaire : trouble de la vigilance, sécheresse buccale yeux cernés trouble de conscience, confusion, somnolence soif (rare) adaptation rénale oligurie adaptative ou polyurie étiologique

32 Déshydratation : diagnostic Comment fonctionne le rein? Ionogramme urinaire Réabsorption de sodium? Hyperaldostéronisme réactionnel Rapport Na/K < 1 Concentration des urines? Rapport urée urinaire/urée plasmatique > 10 Si oui : Insuffisance rénale fonctionnelle Déshydratation avec hypovolémie et hypoperfusion rénale

33 Déshydratation : biologie Signes biologiques hémoconcentration : protidémie, hématocrite I Rénale F si pertes extra-rénales : urée > créatinine U/P urée > 10, U/P créatinine > 30 natriurèse < 10 mmol/l, Na/K U < 1 U/P osmolalité > 2 Cockroft : poids x (140 - âge) x créatininémie x 0.85 si femme

34 Déshydratation : diagnostic Pertes hydrosodées extra-rénales vomissements, aspirations digestives, diarrhée 3ème secteur (péritonite, occlusion, pancréatite) sujet alité, troubles neuropsychologiques, absence de soif fièvre et chaleur Pertes rénales diabète coma hyperosmolaire diurétique : perte sel > eau I surrénale (post corticothérapie) diabète insipide : métastase (sein, poumon), adénome hypophysaire

35 Type de déshydratation Signes cliniques Signes biologiques Principales étiologies Extracellulaire Globale le plus souvent Pli cutané Hypotonie globes oculaires Tachycardie Hypotension Oligurie des Hématocrite Protidémie Natrémie normale * Pertes digestives (Nau < 20 meq/l) Diarrhée Vomissements... * Pertes rénales (Nau > 20 meq/l) Diurèse osmotique (diabète) Insuffisance surrénalienne Diurétiques Intracellulaire Soif Poids Sécheresse des muqueuses Troubles de la conscience Fièvre Hypernatrémie Osmolarité plasmatique Etat fébrile Restriction des apports hydriques

36 Déshydratation : traitement Comment est la natrémie? Natrémie normale = déshydratation extra-cellulaire (perte eau = sel) Rénales (néphropathies interstitielles, I rénales, levée d obstacle) extra-rénales (digestives ou sudorales) Hypernatrémie (> 145 mmol/l) = déshydratation globale (perte eau > sel) diabète coma hyperosmolaire hyponatrémie (< 130 mmol/l) perte sel > eau : diurétique +/- SIADH : I cardiaque, pneumopathie, cachexie

37 Réhydratation Préférer la voie orale : Affection responsable connue et contrôlée Déficit hydrique modéré Natrémie 148 mmoles/l Malade conscient Entourage coopérant

38 Réhydratation à défaut entérale ou parentérale déficit hydrique DEC : volume = perte de poids sérum isotonique 9 DIC : volume = [poids habituel x 0.6] x [(natrémie/140)-1] SG 5 % SG 2.5% + 2 à 3 g NaCl (sérum hypotonique salé à 4.5 )

39 Correction d une hypernatrémie Règles de correction Vitesse de correction maximale 0.5 mmol/h ou 30 mmol/24h maximum 1 litre en 6 heures selon terrain : max 4l/j et 2l/j si I. cardiaque Solutions hypotoniques Tenir compte des molécules à ajouter potassium, bicarbonates Compenser les pertes insensibles Environ 40 ml/h soit environ 1000 ml/j Compenser les autres pertes Aspiration digestives, vommissements, diarrhée

40 Correction d une hypernatrémie : pourquoi un soluté hypotonique? Diminution de la natrémie par litre apporté = Apport sodé natrémie / Eau corporelle totale + 1 Eau totale : H : 60% poids du corps 50% si âgé 45% si cachectique F : 50% poids du corps 45% si âgé 40% si cachectique Adrogué, N Engl J Med 2000; 342: 1493

41 Cas pratique Homme de 76 ans avec hypernatrémie à 170 mmol/l secondaire à une carence d apport. Il pèse 66 kg et vous prévoyez de compenser le déficit hydrique

42 Prescription SG5% Eau corporelle : 0,5 x 66 = 33 l Diminution de la natrémie avec 1 l SG5% Apport sodé natrémie / Eau corporelle totale + 1 = (0 170) / (33+1) = 5 mmol / l Correction 10 mmol/24h 2 litres SG5% + 1 l (pertes insensibles) = 3 l / 24h

43 Prescription NaCl 4,5 Diminution de la natrémie avec NaCl 4,5 Eau corporelle : 0,5 x 66 = 33 l Apport sodé natrémie / Eau corporelle totale + 1 = (77 170) / (33+1) = 2,74 mmol / l Correction 10 mmol/24h 4 litres NaCl 4,5 + 1 l (pertes insensibles) = 5 l / 24h danger!

44 Réhydratation Voie sous-cutanée (épidermoclyse) : préventive Cathlon pédiatrique (22 ou 25 G) isotonique : sérum 9 ou SG 2.5 % + 4 g NaCl ou SG5% Pas de KCl 4 sites utilisables Faces antérieures de cuisses Faces latérales abdomen Avantages Facilité de mise en place, bras libres, surveillance modeste Inconvénients : Œdèmes, érythèmes

45 Conclusions «les conseils du gériatre» Penser toujours à la déshydratation ; Y penser avant qu elle n existe afin de la prévenir dans les situations à risque ; rechercher le pli cutané au niveau de la cuisse ou du creux sous-claviculaire. Ne pas corriger une déshydratation extracellulaire avec de l eau pure ou avec une perfusion de glucosé sans sel; Utiliser volontiers la voie sous-cutanée pratique et confortable. correction des déshydratations légères ou modérées Prévention de la déhydratation dans les situation à risque

46 Prévention de la déshydratation Un geste essentiel : la pesée régulière Améliorer les connaissances sur Les besoins quotidiens Contenus des aliments Sources méconnues Inciter à «boire sans soif» De petites quantités, plusieurs fois par jour Augmenter les apports l été par fortes chaleur et l hiver en cas de chauffage > 22 C ou de fièvre > 38 C (+1 = l/j) Lutter contre la dénutrition Prévalence au domicile : 4 % à 75 ans, 10 % après 85 ans Réduire le nombre de traitement et surveiller ceux ayant un impact sur le métabolisme de l eau

47 Mesures préventives en cas de fortes chaleurs Les personnes âgées doivent, en cas de forte chaleur, être l objet d une surveillance accrue. Elles doivent s exposer le moins possible au soleil Si possible, rester à l'intérieur dans un espace climatisé. Pour sortir, préférer le matin tôt ou le soir tard. Se reposer souvent dans des secteurs ombragés. Porter un chapeau large Elles doivent porter des vêtements légers et de couleur claire

48 Mesures préventives en cas de fortes chaleurs Elles doivent s hydrater suffisamment Boire le plus possible de liquide sans attendre d avoir soif. Prendre des douches ou des bains régulièrement Pulvériser de l'eau sur le visage et les autres parties découvertes du corps, soit avec un brumisateur, soit avec des bombes aérosols d'eau L habitation doit être le mieux possible isolée Fermer fenêtres et volets sur les façades exposées au soleil. Ouvrir le plus possible d'ouvertures et provoquer des courants d'air dans tout le bâtiment dès que la température extérieure est plus basse que la température intérieure. Les ventilateurs ne sont utiles que si la peau des personnes exposées est humide (humidification artificielle ou sueur).

49 Mesures préventives Le médecin et les soignants doivent Adapter les prises médicamenteuses Traiter précocement toute hyperthermie, diminution des apports hydriques augmentation des pertes : vomissements, diarrhée. Au moindre signe inquiétant, il faut prendre la température du patient

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51 Hyponatrémie Définition : Natrémie < 134 meq/l Sans hyperhydratation intracellulaire pseudohyponatrémie hyperprotidémie (> 90 g/l), hypertriglycéridémie (>30g/l) hyponatrémie vraie sans hypo-osmolalité rapide urée ou glycémie, produits de contraste, alcool

52 Hyponatrémie : signes Hyponatrémie modérée fatigue céphalée nausées et des vomissements crampes musculaires confusion, irritation/apathie Troubles cognitifs troubles de l attention et de la mémoire, Vertiges troubles de la marche chutes Hyponatrémie sévère convulsions, coma arrêt respiratoire

53 Hyponatrémie Définition : Natrémie < 134 meq/l avec hyperhydratation intracellulaire avec sodium total augmenté : excès eau > sel I cardiaque, cirrhose décompensée, sd néphrotique (+ SIADH) avec sodium total abaissé : perte eau < sel natriurèse basse : carence ou perte extra-rénale Réhydratation incorrecte hypotonique natriurèse élevée perte rénale de sodium (néphropathies, diurétique!) avec sodium total normal : SIADH (médicament), hypothyroïdie

54 Hyponatrémies médicamenteuses Mécanisme central Formation ou libération d ADH ou effet rénal ADH-like Opiacés Antimitotiques : cyclophosphamide (Endoxan ), vincristine (Oncovin ) Neuroleptiques : fluphénazine (Moditen ), halopéridol (Haldol ), thioridazine (Melleril ), chlorpromazine (Largactil ) Antidépresseurs : imipramine (Tofranil ), amitriptyline (Laroxyl ), fluoxétine (Prozac ), viloxazine (vivalen ), carbamazépine (Tégrétol ) Benzodiazépines : lorazepam (Témesta ) Hypolipémiants : fibrates Hypoglycémiants : chlorpropramide (DiabinèseV), tolbutamide (Dolipol ) Agonistes dopaminergiques(bromocriptine (Parlodel ) Déplétion potassique Diurétiques thiazidiques Autres médicaments (mécanisme mal connu) Oméprazole (Mopral ), IEC, AINS, BZD + phénothiazine (Noctran ), tianeptine (Stablon )

55 Traitement hyponatrémie Dépend de l importance si < 110 mmol/l --> réanimation ; sérum salé si 110 < Natrémie < 130 mmol/l --> médecine de son mécanisme Arrêt du médicament en cause dilution (excès eau > sel) : le plus fréquent restriction hydrique éviter le sel Furosémide??? déplétion (perte en sel > eau) : Resalage : sérum salé isotonique (voire hypertonique) prudence selon comorbidités de sa vitesse d installation hyponatrémie chronique à correction lente risque de myélinolyse centropontine Max 10 mmol/l le 1er jour

56 Hyponatrémie Apport de sel Restriction hydrique