Prise en charge de la rectocolite hémorragique (RCH) Pr Badre Service d Hépato- gastro- Entérologie CHU Ibn Rochd - Casablanca

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1 Prise en charge de la rectocolite hémorragique (RCH) Pr Badre Service d Hépato- gastro- Entérologie CHU Ibn Rochd - Casablanca

2 Etapes de prise en charge d une rectocolite hémorragique 1. Affirmer qu il s agit d une poussée de RCH 2. Evaluer la gravité de la poussée 3. MeFre en rémission la poussée 4. MeFre en route un traitement d entrehen

3 1. Affirmer qu il s agit d une RCH

4 Le diagnos.c de RCH est basé sur un faisceau d arguments clinique, endoscopiques et histologiques avec exclusion d une cause infec.euse Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

5 Principaux diagnosjcs différenjels d une poussée inaugurale de colite inflammatoire Colites infecheuses, (colites associées aux déficits immunitaires) Colites médicamenteuses (ATB, AINS, anhmitohques ) Colites ischémiques Vascularites (lupus, Behçet, polyangéite microscopique, purpura rhumatoïde, maladie de Wegener )

6 Colite inflammatoire ou infec.euse? Quelques éléments dis.nc.fs InfecJon Coproculture posihve et/ ou EvoluHon favorable sous fluoroquinolones +/- métronidazole RCH : Copro négahve Pas de réponse aux ATB Biopsies coliques : distorsion des cryptes, plasmocytose basale

7 Colite inflammatoire et infec.euse Colites infecheuses compliquant MICI = 10 % Clostridium Difficile, Compylobacter Jejuni, CMV, Salmonella, Shigella, E Coli, Cryptosporidia A évoquer en cas de : Symptômes inhabituels NoEon de contage Non réponse au traitement Ferreira IBD 2011;17:E134, Balliellas C et al. Rev Esp Enferm Dig ; 88 : 419, Navarro Llavat M et al. DigesJon 2009; 80 :25

8 InfecJon à Clostridium Difficile et MICI La prévalence de l infechon à Clostridium Difficile (CD) augmente chez les pahents avec MICI. Elle est de 3-9% chez l adulte L infechon par CD aggrave le pronoshc des MICI, augmente le taux d hospitalisahon, de colectomie et de mortalité. Les malades à haut risque : RCH > Crohn Traités par immunomodulateurs et anhbiohques (50% des cas) Rodemann, Clin Gastro Hepatol 2007; 5:339 ; Clin Gastro Hepatol 2007;5:345; Ananthakrishnan Gut 2008;57:205 ; Goodhand APT 2010;33:428

9 InfecJon à CD au cours des MICI Cliniquement et endoscopiquement comme une poussée de MICI +++ Doit être recherchée devant toute poussée de RCH par la recherche des toxines du CD dans les selles (test ELISA ou PCR) La poursuite des immunosuppresseurs augmente le risque d évoluhon défavorable : Taux de colectomie ou décès à 3 mois : 12 % (poursuite IS) vs 0 (si interruphon de IS) Traitement : métronidazole (1 g/j) en 1ère intenhon ou vancomycine (0,5 2 g/j) per os x 10 jours

10 Endoscopie des colites à CD au cours des MICI : Les pseudomembranes ne sont présentes que dans 9-13 % des MICI + CD

11 L infecjon à Compylobacter Jéjuni Compylobacter jejuni = le + fréquent après C. Difficile Symptômes inhabituels, noeon de contage ou non réponse au traitement. DiagnosEc : coproculture Traitement : Azithromycine pendant 5 jours AlternaEves : les autres macrolides comme l érythromycine, les fluoroquinolones (ciprofloxacine) ou les tétracyclines Balliellas C et al. Rev Esp Enferm Dig ; 88 : 419 et Navarro Llavat M et al. DigesJon 2009; 80 :25

12 L infecjon à CMV dans la RCH Le CMV : Après une primo- infechon souvent latente RéacHvé par l immunosuppression + l inflammahon HépaHte, colite, oesophagite, pneumonie, encéphalite ou réhnite Les colites à CMV : mimer une poussée aigue RCH ou Crohn colique mauvais pronoshc, taux colectomie SurinfecHon CMV sur MICI : peut résistance au traitement DiagnosHc : Histologie et immunohistochimie sur biopsies du côlon PCR CMV et Ag pp65 dans le sang PCR CMV dans les biopsies (peu spécifique)

13 L infecjon à CMV dans la RCH Une étude prospechve longitudinale, n 49 malades séroposihfs pour le CMV, en poussée sévère de RCH (traités/ corhcoïdes ou 6MP) : 79 % des malades ont une anhgénémie pp65 posihve à la 2ème semaine de suivi Seul 8 % sont encore posihf pour le CMV à la 8e semaine de suivi sans traitement anhviral. La réachvahon du CMV est sans conséquence clinique et guérit spontanément dans la majorité des cas. Matsuoka, Am J Gastro 2007

14 Quand rechercher et traiter l infecjon à CMV? RCH en colite sévère AcHve malgré le traitement immunomodulateurs Inclusions à CMV/Immunohisto+ et/ou CMV DNA >5,000 copies/ml dans le plasma ou 25,000 copies/ml dans le sang total L arrêt du traitement immunomodulateur Rechercher une infechon latente à CMV n est pas nécessaire avant un traitement IS Une infechon latente à CMV n est pas une CI à iniher un IS Kandiel A. Am J Gastroenterol 2006; 101: Rahier JF, et al, European evidence- based Consensus on the prevenjon, diagnosis and management of opportunisjc infecjons in inflammatory bowel disease, Journal of Crohn's and ColiJs (2009),

15 Salmonellose Entérobactéries (BGN aérobi ) : S. enterihdis et S.typhimurium+++ ContaminaHon oro- fécale Tableau de gastroentérite mais parfois tableau systémique (arthrite, infechon urinaire, méningite, ) Cas d évoluhon fatale sous immunomodulateur en rhumatologie Traitement AnJ- TNF : facteur de risque majeur DiagnosHc par coproculture Traitement : Fluoroquinolones : Ofloxacine 400mg/j pendant 10j C3G : cetriaxone 2g/j pendant 10j Suspendre anh- TNF jusqu à résoluhon des symptômes Coproculture de contrôle PrévenHon par hygiène alimentaire Rahier J.F et al., ECCO Journal of Crohn s and ColiJs 2008

16 Colite post- ATB Colite à CD Colite à Klebsiella oxytoca Résistance à l ampicilline (+++), aux céphalosporines (+), à la prishnamycine (++) (Βêta- lactamase chromosomique) Diarrhée hémorragique débutant entre J1 et J71 Colite associée (totale ou segmentaire) avec note ischémique EvoluHon spontanément favorable à l'arrêt de l'anhbiothérapie (sinon ciprofloxacine 1g/j 5 jours)

17 Colite inflammatoire ou ischémique? Plus de 90 % des colites ischémiques surviennent au delà de 70 ans (MICI rare > 70 ans) Douleur violente FIG + diarrhée sanglante personne âgée, athéromateuse Mais formes à rechutes, subaiguës ou chroniques : diagnoshc différenhel avec une MICI. Les colites ischémiques existent aussi chez le sujet jeune : conshpahon, Vascularite, ContracepHon orale, Marathon, Cocaïne/méthamphétamine, Drépanocytose, Polymorphismes du facteur V et II Habu Y, Scand J Gastroenterol. 1996;31:881. Suh DC, Aliment Pharmacol Ther. 2007; Preventza OA, J Gastrointest Surg. 2001; Barcewicz PA, Dis Colon Rectum. 1980; Deana DG, Am J Surg Pathol. 1995; Linder JD, South Med J. 2000; Holubar SD, Arch Surg. 2009; Green BT, Gastrointest Endosc. 2003; Moses FM. Am J Gastroenterol. 1993

18 Colite ischémique La coloscopie : une afeinte segmentaire, le rectum est le plus souvent épargné, l afeinte pancolique est rare. La muqueuse est pâle, il y a des hématomes sous- muqueux, des ulcérahons à fond gris ou violine prédominant sur le bord mésentérique Histologie : présence de sidérophages, et fibrose de la sous- muqueuse sont caractérisjques de l ischémie du côlon.

19 Le bilan inijal devant une poussée de RCH Iléo- coloscopie + biopsies étagés (rectosigmoïdoscopie si CAG) NFS- plq, urée, créahnine,électrolytes, enzymes hépahques, férrihnémie La calprotechne fécale est uhle comme marqueur d inflammahon inteshnale VS et CRP sont uhle pour suivre la réponse sous traitement des colites sévères Tests microbiologiques pour les diarrhées infeceeuses (CD, CMV, amibiase, compylobacter J., shigella ) Préciser le statut vaccinal du malade Sérologies HVB, HVC, VIH, VZV, EBV Radiographie pulmonaire et test tuberculinique (QuanHferon, Elispot) Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

20 2. Evaluer la gravité de la poussée

21 Evaluer la gravité de la poussée Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

22 La colite aigue grave (CAG) CAG : 15 25% des RCH Inaugurale : 21% des cas Score de Trulove et WiFs : 6 évacua.ons glairo sanglantes/24h et au moins un des critères suivants Pouls > 90/min Fièvre > 37,8 C Hb < 10.5 g/dl VS > 30 mm HospitalisaJon et traitement intensif Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

23 Critères associés à un risque élevé de recours à la colectomie Signes cliniques, biologiques et radiologiques Nb selles > 12 à J2 de cor.cothérapie Recours a la colectomie (%) 55% Nb selles 3-8 à J3 de cor.cothérapie IV + CRP > 45 mg/l 85% Dilata.on colique > 5,5 cm Présence d 1 iléus ( 3 anses grêles remplis d air) Ulcéra.ons sévères à la coloscopie 75% 73% 93% (vs 26% en leurs absence)

24 3. Mecre en rémission la poussée

25 DéfiniJon de la rémission au cours de la RCH La remission est définie comme la résoluhon complète des symptômes et la cicatrisahon muqueuse endoscopique En prahque clinique : la rémission = Nb de selles 3/jour sans saignement et sans impériosité Concordance avec rémission endoscopique (pas de sang visible et pas de friabilité muqueuse) : sen 86%, spe 76% => sigmoïdoscopie inuhle Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

26 Paramètres à prendre en considérajons pour le choix du traitement de la poussée Historique du malade : Fréquence poussée Efficacité de traitement ant Degré d ac.vité : Modalités du traitement : oral, IV ou chirurgie Extension de la maladie : Choix du traitement topique ou oral ou les deux Surveillance : début et fréquence E3 E2 E2 E1

27 Traitement de la poussée sévère CoHcothérapie IV reste le traitement médical de 1 ère intenhon Methylprednisolone IV : 40 à 60 mg/24h Surveillance médico chirurgicale, ASP CorrecHon des désordres hydroélectroyhques (K+, Mg +) et nutrihonnels Transfusion sanguine si Hb < 8 Héparine BPM prophylachque Repos digeshf ou régime liquide ou sans résidu Pas d anh- diarrhéiques, anh- cholinergiques, opioïdes, AINS

28 EvaluaJon du traitement intensif par EvaluaHon à J3 : corjcoïdes IV à J3 AmélioraHon traitement per os Pas d améliorahon : >8 évacuahons/j ou 3 à 8 évacuahons/j + CRP>45 VPP 85% pour la colectomie chez l adulte (Gut 1996;38:905) Traitement de 2 ème ligne ou chirurgie

29 Quel traitement de 2 ème ligne : ciclosporine ou anj- TNF?

30 Ciclosporine ou Infliximab pour la CAG resistante aux corjcoides? Essai CYSIF Dans l'essai randomisée CYSIF 111 pahents thiopurine- naifs avec CAG (LichHger score>10) ne répondant pas aux corhcoïdes IV x 5j Deux groupes : Ciclosporine IV 2 mg/kg/j x 8 days (ciclosporinémie ng/ml) suivi par 4 mg/kg/j per os (n 55) Infliximab 5 mg/kg a la sem 0, 2 et 6 (n 56) Tous les repondeurs à J7 ont été mis sous azathioprine per os avec dégression des corhcoïdes à J8 (suivi de 98 jours)

31 Ciclosporine vs Infliximab en cas de RCH sévère corjcorésistante? Essai CYSIF (Getaid) Critère principal de jugement : échec du traitement défini par : Absence de réponse clinique à j7 Rechute, colectomie ou effet indésirable nécessitant l arrêt du traitement entre j7 et j98 Absence de rémission sans corhcoïde à j98 ObjecHf secondaire : taux de survie sans colectomie

32 Ciclosporine vs Infliximab en cas de RCH sévère corjcorésistante? Essai CYSIF (Getaid) Répondeurs au traitement à J7 : 85 % des malades (les 2 bras) La tolérance des deux traitements était bonne et similaire dans les 2 groupes : 15 et 25 % d'effets indésirables graves dans les groupes CsA et IFX Pas de supériorité de la CsA sur l'ifx dans la poussée sévère et cor.corésistante de rectocolite hémorragique.

33 Comment choisir le traitement de 2ème ligne? Eviter la CsA si hypocholestérolémie ou hypomagnésémie ( complicahons neurologiques) Discuté avec le pahent le traitement d entrehen à long terme par IFX pour différer ou éviter la colectomie Choisir le médicament avec lequel le gastroentérologue est le plus familiarisé (IFX, CsA ou tacrolimus) Le délai d achon court de la CsA/IFX : avantage en cas de nécessité de chirurgie clearance rapide de la circulahon complicahons sephques : principale cause de morbi- mortalité pot opératoire dans la CAG (corhcoïdes++>ifx)

34 Traitement de troisième ligne? Infiximab après CsA ou CsA après IFX Dans des centres spécialisées Discuter avec malades+++ Garder toujours à l esprit que c est le malade qu il faut sauver et non son colon

35 Mortalité après colectomie pour RCH aux USA ( ) Kaplan GG et al. Gastroenterology 2008

36 Traitement des poussées légères à modérées Rec.te 5ASA suppo 1g/j Colite gauche 5ASA Lavt 1g/j + 5ASA oral > 2g/j Colite étendue 5ASA suppo + 5ASA oral > 2g/j 5ASA oral > 2g/j + 5ASA local si rechute sous 5ASA ou AZA 5ASA suppo + cor.coïdes locaux + 5ASA oral > 2g/j Cor.coïdes per os

37 RCH distale : ce qu il faut savoir 5ASA suppo (rechte) > lavement> 5ASA oral : Plus de principe achf au site d inflammahon Tolérance > lavements Doses > 1g/j : Pas de gain de bénéfice 5ASA local > corhcoïdes locaux (traitement 2ème intenhon ou intolérance 5ASA) La combinaison 5ASA local et oral > chacun des 2 uhlisé seul dans RCH étendues jusqu à 50 cm /MA 5ASA oral : monoprise = prise frachonnée, bonne toléance Munkholm P. et al. Best pracjce in the management of mild- to- moderately acjve ulcerajve colijs and achieving maintenance of remission using mesalazine. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:912 6 Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

38 RCH distale : ce qu il faut savoir Budesonide oral : efficacté = placebo, < 5ASA (revue Cochrane database 2010) Efficacité du Beclomethasone dipropionate (colonic release mechanism) ou Budesonide MMX = 5ASA sans effets systémiques Sherlock ME. Et al. Oral budesonide for inducjon of remission in ulcerajve colijs. Cochrane Database Syst Rev 2010 Sandborn WJ. et al. Once- daily budesonide MMX(R) extended- release tablets induce remission in pajents with mild to moderate ulcerajve colijs results from the CORE I study. Gastroenterology 2012.

39 Quand introduire un traitement par corjcoïdes? Temps moyen d arrêt des rectorragies : Essai ASCEND II : 9 jours (4,8g/j 5ASA) vs 16 jours (2,4 g/j 5ASA) (Hanauer SB et al. Am J Gastroenterol 2005) 7 jours : mésalazine MMX (37 45 jours pour rémission complète) (Lichtenstein GR. Et al.clin Gastroenterol Hepatol 2007 Kamm M. Gastroenterology 2007) IntroducHon des corhcoïdes si : DétérioraHon des symptômes Saignement rectal persistant > jours Absence de rémission complète > 40 jours

40 Colite distale réfractaire : recjte ou colite gauche Symptômes persistants malgré 5ASA et/ou corhcoides oral et topique x 4-8 sem CAT : évaluer l adhérance au traitement La bonne uhlisahon des traitements locaux Rechercher des complicahons : SurinfecHon à CMV, CD Prolapsus rectal muqueux Maladie de Crohn Néoplasie colorectale Hémorroïdes Trouble fonchonnel inteshnal

41 Colite distale réfractaire : recjte ou colite gauche OpHons thérapeuhques : CorHcoïdes IV CsA (oral ou rectal), tacrolimus (oral ou rectal), Infliximab Si non réponse : chirurgie

42 4. Mecre en route un traitement d entre.en

43 Buts du traitement d entrejen au cours des MICI Rémission clinique sans corhcoïdes Diminuer les rechutes, les hospitalisahons et le recours à la colectomie Prévenir le cancer colorectal Qualité de vie proche de la normale Est indiqué chez tous les malades ayant une RCH

44 Traitement d entrejen : quel médicament choisir? Dépend de : Extension de la maladie Fréquence des rechutes Traitement déjà uhlisés La sévérité de la dernière poussée Traitement uhlisé pour induire la rémission Tolérance du traitement choisi Et de la prévenhon du CCR Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

45 Traitement d entrejen : quel médicament choisir? 5ASA = traitement d entrehen de 1ère ligne Si rémission obtenue par 5ASA ou corhcoïdes (oral ou topique) 5ASA rectal est indiqué en 1er en cas de rechte et en alternahve en cas de colite gauche 5ASA oral + local : traitement de 2ème ligne Durée : au long cours car 5ASA pourrait réduire le risque de CCR Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

46 Traitement d entrejen : quel médicament choisir? Azathioprine, 6mercaptopurine (6MP) sont recommandé si : RCH légère à modérée avec rechute précoce ou fréquentes sous 5ASA CorHcodépendance PaHents mis en rémission par CsA, ou tacrolimus Chez les pahents mis en rémission par anh- TNF : Azathioprine, 6MP anh- TNF +/- Azathioprine, 6MP Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

47 Traitement d entrejen : quel médicament choisir? En cas de colite sévère ayant répondus au corhcoïdes, CsA ou IFX : Azathioprine/6MP IFX si rémission obtenue par IFX IFX si échec antérieur des thiopurines Durée de traitement : pas de recommandahons pour AZA ou IFX Une uhlisahon prolongée peut être envisagé si nécessaire Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence- based Consensus on the diagnosis and management of ulcerajve colijs: DefiniJons and diagnosis, Journal of Crohn's and ColiJs (2012)

48 Je vous remercie pour votre acen.on

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