Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques.

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1 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

2 Question1 : le service de réanimation étant dans l impossibilité de prendre en charge ce patient quelles mesures pratiques (non à visée diagnostic et thérapeutique) allez- vous demander au personnel soignant pour la gestion du patient aux urgences? Expliquer leur but Fonctions vitales à assurer Surveillance Cœur : scope, TA Poumon : saturation, aspiration Neuro : conscience (Glasgow), déficit, sonde gastrique Rein : diurèse, bilan entrées/sorties

3 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

4 Question 2 : concernant les troubles métaboliques, quelles mesures allez-vous mettre en œuvre en urgence? Mesures à visée diagnostique : Echo rénale : cancer de la prostate. Calcium ionisé sur probable hypercalcémie néoplasique (lyse osseuse sur cancer de la prostate)? Autre? Mesures à visée thérapeutique : Bi-phosphonates IV (calcémie néoplasique) adaptés à la fonction rénale. Hydratation (facteur favorisant l insuffisance rénale) adaptée (problème cardiaque sous jacent). Rasburicase (Fasturtec*), (alcalinisation)

5 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

6 Question 3 : concernant les troubles de la coagulation, quelle est l hypothèse la plus probable pour expliquer les anomalies observées et comment allez-vous la confirmer? Comment allez vous gérer leur prise en charge en urgence puis sur le moyen terme? Surdosage AVK probable : ATCD d arythmie TP bas sans signe d IHC ni CIVD. Recherche Dosage cofacteurs Recherche ordonnances, interrogatoire médecin traitant/cardiologue Mesures à visée thérapeutique : Sur le court terme : pas de syndrome hémorragique, surveillance. A moyen terme : héparine classique à prévoir si insuffisance rénale persiste et dès que INR OK.

7 CAT devant un surdosage sous AVK HAS, avril 2008

8 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

9 Question 4 : concernant le problème d anémie, quelles sont les hypothèses physiopathologiques? Quelles mesures à visée diagnostique et thérapeutique vont en découler? Hypothèse physiopathologique : Inflammatoire. Insuffisance rénale. Mesures à visée diagnostique : NFS antérieures. Bilan inflammatoire (CRP, ) thérapeutique : aucune (tolérance, cf ECG)

10 Anémie isolée VGM VGM > 80 Réticulocytes (Ret) VGM < 80 (CCMH < 31) VGM < 100 Rét < 120G/l VGM > 100 Rét < 120G/l VGM > 80 Rét > 120G/l Anémie normocytaire arégénérative Anémie macrocytaire arégénérative Anémie non microcytaire régénérative Anémie microcytaire (hypochrome)

11 Anémie microcytaire (hypochrome) ferritine basse normale / haute carence martiale synd inflammatoire? CRP, fibrinogène pertes carences non oui apport absorption électrophorèse de l hémoglobine inflammation normale anormale myélogramme thalassémie

12 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

13 Question 5 : concernant les troubles du rythme cardiaque quelle hypothèse diagnostic faut il évoquer dans ce contexte? Quels examens permettront de la valider? Amylose? sur insuffisance rénale, protéinurie, hypoalbuminémie, trouble du rythme. Examens à prévoir : typage de la protéinurie par électrophorèse. Biopsie graisse péritonéale IRM cardiaque secondairement

14 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

15 Question 6: concernant le problème respiratoire quelle est l hypothèse la plus probable? Quelle conséquence a-t-elle sur la prise en charge thérapeutique? Probable pneumopathie d inhalation sur : Troubles de la conscience et alimentation par son épouse. Pneumopathie de la base droite. Sur le plan thérapeutique : antibiothérapie adaptée (anaérobie).

16 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

17 Question 7 : l électrophorèse des protides urinaires montre des globulines à 90%. Au vu de l ensemble du tableau, quelle(s) pathologie(s) de fond peut-on évoquer et sur quels arguments? Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour étayer votre(vos) hypothèse(s). Détailler leur(s) objectif(s)? Myélome sur protéinurie de type «tubulaire», insuffisance rénale, lyse osseuse, hypercalcémie. Bilan à visée diagnostique : Myélogramme à la recherche d une plasmocytose médullaire. Immunofixation urinaire et dosage des CLL sériques pour recherche clonalité sur les CLL Electrophorèse des protides sanguins et immunofixation pour recherche Ig sérique monoclonale.

18 MM. Critères diagnostic IMWG Leukemia :3-9 Plasmocytome GMSI MM MM solitaire indolent symptomatique 1 + All All 3 1 et/ou 2 +All one 3 Plasmocytose (1) < 5% < 10% >= 10% >= 10% Pic serique (IgG, IgA) 0 < 30g >= 30g present (2) C alcium (3) N N N > 2.65 mmol R ein (3) N N N >177 µmol A nemie (3) N N N < 10 g or 2 g < normal B one (3) 1 IRM neg N N geodes fractures patho Pr G MARIT Université V Segalen Bx2

19 Un patient, né le 25 avril 1923, est adressé aux urgences pour troubles neurologiques. Le patient est ininterrogeable, son épouse née en 1928 rapporte les antécédents suivants : sur le plan médical : des troubles du rythme cardiaque connus depuis une dizaine d années suivis et traités par un cardiologue, un cancer de la prostate en 2006 traité par radiothérapie et pour lequel il reçoit toujours des injections sous-cutanées ; sur le plan chirurgical : une chirurgie de hernie inguinale en 2000 Son épouse rapporte également qu il présente depuis 2-3 semaines une altération de l état général, qui est allée en s aggravant avec apparition progressive d une hypersomnie puis d un état stuporeux. Il ne s alimentait plus. Son épouse a essayé de le faire boire et manger sans grand succès. Elle a réussi à lui faire prendre son traitement. En l absence de son médecin elle a appelé SOS médecin qui l a adressé aux urgences via les pompiers. Dans le transport le courrier du médecin a été perdu. A son entrée, à l examen clinique, patient fébrile à 38 5, algique à la mobilisation; poids estimé par son épouse lors de la dernière pesée à 70kg ; sur le plan cardiorespiratoire pouls irrégulier à 100 bpm, tension artérielle à 12/7, polypnée à 25 sans cyanose avec à l auscultation pulmonaire des râles bronchiques de la base droite. L examen abdominal ne montre pas d anomalie particulière en dehors d un certain degré de ballonnement. On ne retrouve pas de syndrome tumoral au niveau hépato-splénoganglionnaire ou de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. Au TR pas d hypertrophie prostatique avec des selles de couleur normale sur le doigtier. Sur le plan neurologique patient en coma vigile, pas de signes neurologiques focaux ni de raideur méningée ou d anisocorie. Les mollets sont souples. Le bilan biologique réalisé en urgence montre à l hémogramme : leucocytes : 18G/L dont 90% de polynucléaires neutrophiles, 5% de lymphocytes, 5% de monocytes, hémoglobine : 9,1g/dl, VGM : 95fl, réticulocytes : 61G/L, plaquettes : 565G/L. Le TP est à 10% avec un INR à 5,5, un TCA à 60 avec un ratio à 2 et un fibrinogène à 6,5g/l. Bilan hépatique normal. La créatininémie est à 345µmol/L avec une urée à 25,5mmol/L. Le bilan biochimique montre: natrémie : 148mmol/L, kaliémie : 5mmol/L, calcémie : 3,5mmol/L, uricémie : 980µmol/L, protidémie : 60g/L, albuminémie : 30g/L. La protéinurie est à 4g/l. L ECG montre une fibrillation auriculaire sans signes d ischémie. La radiographie pulmonaire faite au lit montre une discrète surcharge des bases et un foyer systématisé de la base droite. Le radiologue note deux lyses osseuses une de la clavicule gauche et une de la tête humérale droite..

20 Question 8 : après traitement l état du patient permet d envisager une sortie de l hôpital. Il n est néanmoins pas totalement autonome. Il refuse tout placement en maison de retraite ou de convalescence. Quelles mesures seront à mettre en place à domicile? Mesures d aide à domicile Aide ménagère, Infirmière à domicile (prise médicaments, chimiothérapie), «Adapter l intérieur»