Et si on parlait des addictions en maternité. et de périnatalité en addictologie :

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1 Et si on parlait des addictions en maternité et de périnatalité en addictologie : comment améliorer la prévention ciblée et secondaire? Dr Sarah COSCAS Psychiatre Addictologue, Ho pital Paul-Brousse et Kremlin Bicêtre (AP-HP) 06 septembre 2017 JOURNÉE TROUBLES CAUSÉS PAR L ALCOOLISATION FŒTALE: Les attentes des familles : diagnostic et prises en charge

2 En maternité

3 En maternité Prise en charge environ 9 mois souvent moins Temps défini par la grossesse Moment de bonheur «Monde de Mickey» Mères qui veulent des enfants Les enfants sont attendus

4 Les addictions en maternité «ça existe???» Sujet tabou Parfois même inenvisageable pour certains soignants Pas le monde de la maternité Pas de place pour ces patientes Même peu de place pour les addictologues Une rencontre délicate

5 Instaurer une relation de confiance Instaurer en premier un climat de confiance avec la patiente Y penser systématiquement même quand «c est pas le style» Ne pas essayer de faire «avouer» si doute Être prêt à entendre le pire pour qu il puisse être dit Bien sûr prendre un peu le temps Être à l aise avec le sujet sans en être expert, mais savoir orienter Créer un réseau ou un interlocuteur privilégié qui pourra vous donner un avis dans l urgence Pour mieux préparer le lien mère enfant

6 Place du problème ØGrossesses à risque, souvent de découverte tardive ØFréquence des morts in utero, pré et dysmaturité. ØMal suivies, victimes de nombreux préjugées ØAlcool : Les femmes consomment -- que les hommes mais consomment de + en + Ø20 à 25 % de la population toxicomane est féminine, période de dépendance 15-40ans = période de fertilité. ØProblème de la poly consommation+++ 6

7 Grossesse à risque et suivi difficile Manque de confiance réciproque soignants soignées Suivi gynécologique? Peur du signalement «La meilleure façon d aider l enfant de mère toxicomane, c est d abord d aider la mère» Kandall, 1993 Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à l origine d une hypoxie 7

8 Les produits qui posent problèmes Tabac Alcool Cannabis Opiacés Cocaïne Amphétamines Benzodiazépines 8

9 Il suffit d arrêter Idées reçues Soignants Idées reçues Soignés La grossesse est la période idéale pour tout arrêter Mauvaises mères Les institutions sont la pour me séparer de mon enfant Les patientes, issues de milieux favorisés, sont peu concernées. Si on ne boit pas tous les jours il n y a pas de conséquences «C est pas son style de consommer» Il ne faut pas prendre d alcool au premier trimestre, après pas de problème. Ce n est pas mon rôle de repérer Une ivresse ne présente pas de risque. C est souvent un problème social Un problème se voit à l échographie ou à la naissance. Il vaut mieux fumer qu être stressée et elle consomme peu Si on consomme on ne peut pas allaiter Les substituts nicotiniques sont contre-indiqués chez la femme enceinte La bière favorise l allaitement. Une toxico ne peut pas être une bonne mère Si l on consomme l allaitement est contre-indiqué C est plus dangereux de fumer au moment de l allaitement

10 Idées reçues Soignants Le conjoint ce n est pas mon problème Idées reçues Soignés Il ne faut pas arrêter brutalement pour le bébé donc je continue à fumer du cannabis Ce n est pas mon rôle de repérer, d aider Le cannabis aide à gérer les nausées Les substituts nicotiniques sont dangereux, inefficaces et contre-indiqués chez la femme enceinte Pas de fortes doses et pas de mélange Ne pas fumer avec substituts Il vaut mieux fumer qu être stressé Je serais trop stressée si j arrête Si on consomme on ne peut pas allaiter La femme n est pas concernée par les consommations de son conjoint Si l on consomme l allaitement est contreindiqué Arrêter de fumer fait grossir Elle consomme peu donc ce n est pas important C est plus dangereux de fumer au moment de l allaitement 10

11 Alors que le tabac et le cannabis Le tabagisme est une maladie chronique Grossesse un bon moment mais un court moment ou l on doit aider la femme à : Evoluer rapidement Ne pas souffrir Enlever les fausses croyances Ne pas de prendre de poids si substitution, et dépense physique Grossesse dans l année: Non fumeuses versus fumeuses: 85% contre seulement 70%: Diminution du taux d oestradiol, des taux de grossesses, d implantations. (1) (1) Sepaniak S; De Mouzon J: Conférence de consensus grossesse et tabac Lille

12 Prise en Charge Tabac: elles ont besoin d aide Le sevrage tabagique c est simple Y penser lors de toute consommation Rassurez les patients: l arrêt du tabac c est: L apprentissage d une nouvelle vie plus agréable Cet apprentissage doit se faire en douceur Sans manque = sans souffrance: traitements adaptés Au rythme personnel de chacun Avec un bilan positif pour la mère, l enfant, le conjoint 12

13 Prise en charge tabac/cannabis Former les soignants et prendre en charge les soignants (accès aux consultations) Les substituts nicotiniques sont la seule aide médicamenteuse actuellement utilisable pendant la grossesse Les effets secondaires du sevrage sans traitement sont souvent plus violents: dépression, prise de poids, anxiété, troubles du sommeil = expression du manque Permettre la prise en charge du conjoint 13

14 Prise en charge tabac/cannabis Les traitements sont comparable aux traitements de toute douleur chronique: Ils doivent être à dose suffisante Adapté à chacun Prolongés dans le temps pour éviter les rechutes Proposer une prise en charge au rythme de la patiente enceinte Associer les substituts nicotiniques ( patchs + FO) à bonne dose TCC et entretien motivationnel et psychothérapie Atarax avec l accord des sf / gynéco Et la cigarette électronique??? Mieux que la cigarette Remboursement 150 /an femme enceinte et jeunes (20-30), tous types de cancers, CMUC 14

15 Prise en charge Cannabis Penser toujours à la substitution nicotinique à forte dose ATARAX 25mg: 1/2 à 1 comprimé par prise à la demande: syndrome de manque de THC: Sommeil Ne pas passer à côté d un syndrome dépressif: IRS Zoloft Chronologie des sevrages selon les demandes des patients (urgence: grossesse) Tabac à rouler: X2 la toxicité de la cigarette. Alcoologie et Addictologie 2007; 29 (4) :

16 Et le conjoint? Proposer une prise en charge au conjoint Les traitements ne sont pas dangereux Les traitements facilitent le sevrage car traitent le manque Sont garant d une meilleure réussite au sevrage. Ce qu il faut dire au patient pour l aider: «Savez-vous qu il existe des traitements d aide à l arrêt du tabac qui peuvent vous aider à arrêter en douceur ou à diminuer?» 16

17 Quels traitements possibles du conjoint? Les substituts nicotiniques : formes orales et patchs associés Patchs : 1 paquet = le gros patch Formes orales associées suivant le gout du patient Augmenter les doses si insuffisant: deux patchs Les traitements médicamenteux: Champix et zyban Et La cigarette éléctronique 17

18 Prise en Charge Tabac Tabac «identitaire», rôle de l entourage Recommandations de L'Afssaps 2007 : TCC en 1 ère intention, Substituts : gommes ou Patch en 2 nde intention plutôt sur 16h en cas d échec des méthodes non médicamenteuses d aide au sevrage tabagique. Aucun effet tératogène ou foetotoxique attribuable, à ce jour, à l utilisation des TSN au cours de la grossesse (AFSSAPS 2006 ). Être confortable

19 Alors que l alcool Substance psychoactive la plus dangereuse pour le fœtus, tératogène avec risque de retard mental SAF : Syndrome d alcoolisation fœtale 1 ère cause de handicap mental non génétique «évitable» à la naissance en perturbant le développement cérébral RCIU Malformations cranio-faciales, microcéphalie Pas de dose minimale sans risque Ivresses plus nocives Effet dose dépendant Sensibilité individuelle / Prédisposition génétique URGENCE ADDICTOLOGIQUE 19

20 Prise en charge alcool Lever les tabous Le sevrage À l hôpital de préférence en urgence Seresta dose minimale efficace surtout en fin de grossesse Vitaminothérapie B1 B6 Folates Surveillance étroite du cushman et des contractions, pertes. Psychothérapie 20

21 Les opiacés N est pas tératogène Souffrance fœtale chronique Éviter le sevrage Prématurité et Hypotrophie Intérêt des TSO (Méthadone et Subutex): Diminution de la mortalité Adaptation des doses Syndrome de sevrage du nouveau né fréquent 24-72h, 60-90%, score Irritabilité, tb alimentation, tb digestifs Tachypnée, baillements, sudation, larmoiement, hyperthermie 21

22 La Cocaïne Explosion des consommations en France 2 e substance illicite la + consommée après le cannabis Polyconsommations Population hétérogène «Style de vie» chaotique : précarité, suivi insuffisant, MST, isolement Concentration plus élevée pendant la grossesse Vasoconstriction utérine, hypoperfusion Complications vasculaires Prématurité, fausses couches Troubles cognitifs, THADA 22

23 Principes de la prise en charge Ø Lutter contre les préjugés Ø Bénéfice d un traitement personnalisé et d un accompagnement psychosocial Ø Anticiper les relations mère enfant, relations plus difficiles du fait d un possible syndrome de sevrage maternel et fœtale Ø S interroger sur les consommations du conjoint en systématique: Ø Pour proposer une aide Ø Car influencent celles de la patiente+++ Ø Le risque essentiel : Ø c est le placement et la grossesse de remplacement 23

24 Prise en charge addicto à la maternité Une Consultation «Tabacologie et autres addictions» hebdomadaire une demi-journée depuis mai 2011 Maternité du CHU Kremlin Bicêtre : Niveau 3 (service de réanimation néonatale et suivi des grossesses pathologiques (HTA pendant la grossesse, diabète gestationnel) ou multiples, celles dont on sait qu il y a un risque de prématurité (moins de 33 semaines) Passage hebdomadaire en hospitalisation ELSA disponible en urgence Staff de sensibilisation pour inciter les sages femmes et les infirmières à proposer les substituts nicotiniques Possibilité d hospitalisation pour sevrage thérapeutique en addicto sur Paul Brousse 24

25 Consultation à la maternité «étiquetée» TABAC SF référente PMI «précarité» 1/3 cs non honorées Craintes +++ Beaucoup de fausses croyances 25

26 Hospitalisation en unité d Addicto Plus difficile Plutôt en début de grossesse Être Femme + être enceinte = Stigmatisation/culpabilité/peur du jugement. Plutôt femmes suivies déjà en addicto Surveillance gynéco à proximité inexistant 26

27 Le Sevrage Favorisé, plus encouragé qu un autre patient Probablement la seule urgence addictologique! Traitement en si besoin plutôt qu en systématique Besoin de réassurance+++ Hospitalisation : Alcool et Cannabis Alliance avec la patiente++ Plutôt à la maternité

28 En Addictologie

29 Prise en charge en addictologie Il est indispensable de parler de contraception et d un éventuel projet de grossesse avec nos patientes en âge de procréer Prise en charge en amont Informer des aides possibles Accompagner dans ce projet Déculpabiliser Intérêt de préparer le projet surtout pour alcool et opiacés pour éviter les situations d urgences

30 En cas de projet de grossesse Ne pas instaurer un traitement contre indiqué par la grossesse En cas de dépression ou de troubles anxieux penser au Zoloft Proposer des neuroleptiques de type Largactil Éviter les benzodiazépines surtout en fin de grossesse Informer les soignants avec l accord de la patiente : pédiatre, gynécologue, sage femme Inciter au partage des informations RASSURER

31 Chez nos patientes addicts Rechercher des addictions chez les parents Si il y a déjà des enfants au foyer évaluer l éventuelle intoxication et adapter la prise en charge Se rendre disponible Faire naitre la demande Recevoir le conjoint +++ DECULPABILISER

32 Au total Urgence Accès difficile Relais dans la maternité+++ Tabac :SN a bonnes doses Cannabis banalisé Peu de conso d alcool (ou pas repéré?) Prévention : ØInterroger des consommations de toute femme en âge de procréer ØÉvaluer la prise en charge gyneco et les moyens de contraception chez nos patientes dépendantes en âge de procréer ØSystématiser en maternité