CENTRE HOSPITALIER DE TOURCOING SECTEUR GERIATRIQUE DOSSIER D'INSCRIPTION

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1 CENTRE HOSPITALIER DE TOURCOING SECTEUR GERIATRIQUE DOSSIER D'INSCRIPTION Résidence «Isabeau du Bosquel» Résidence «Les Fougères» Résidence «Mahaut de Guisnes» 89, rue Nationale 62Bis, rue des Ravennes 135, rue du Présidence Coty TOURCOING BONDUES TOURCOING cedex I. ETAT CIVIL Nom Patronymique Prénom Date de Naissance Situation Familiale Célibataire Vivant Seul(e) Séparé(e) Adresse complète : (Domicile de secours) Nom de Jeune Fille Nationalité Lieu de Naissance Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date du mariage :... Date du Divorce :... Date :... Situation Actuelle : Hospitalisé(e) Au domicile En Maison de Retraite Chez un tiers Si Hospitalisation Préciser l'établissement Le Service La date d'entrée 1

2 II. COORDONNEES DES ENFANTS (Préciser le nombre d'enfants :...) OBLIGES ALIMENTAIRES (enfants) Situation Familiale CONJOINTS ENFANTS ISSUS NOM/PRENOM DATE DE LIEU DE (Célibataire, marié, NOM DU CONJOINT DATE DE LIEU DE DU divorcé, ADRESSE NAISSANCE NAISSANCE concubinage...) NAISSANCE NAISSANCE MARIAGE 2

3 III. PERSONNES A CONTACTER (référent de famille) Nom : Prénom : Lien de parenté: Adresse complète : Téléphone du domicile : Téléphone du Travail : Portable : Adresse Nom : Prénom : Lien de parenté: Adresse complète : Téléphone du domicile : Téléphone du Travail : Portable : Adresse IV. Logement : Êtes-vous? Propriétaire De votre habitation OUI NON De terrain(s) OUI NON De Garage(s) OUI NON d'autre(s) Maison(s) OUI NON 3

4 Locataire OUI NON Indiquer les coordonnées de l'organisme locatif Logé à titre gratuit OUI NON Usufruitier(e) d'une maison vendue en viager OUI NON V. SECURITE SOCIALE MUTUELLE ALLOCATIONS FAMILIALES Numéro de Sécurité Sociale : Coordonnées de l'organisme S.S. : Avez-vous une mutuelle? OUI NON Coordonnées de l'organisme : Numéro d'adhérent : Percevez-vous des prestations de la CAF? OUI NON Coordonnées de la Caisse : Numéro d'allocataire : 4

5 VI. RESSOURCES 1. Pensions Nom des Caisses N d'immatriculation Montant (préciser si mensuel ou Trimestriel) 2. Autres (Pension d'ancien combattant, rente...) Nom N d'immatriculation Montant (préciser si mensuel ou Trimestriel) Possédez-vous? Compte(s) Bancaire(s) OUI NON Compte Chèque Postal OUI NON Livret d'épargne (Livret A, CODEVI, LEP...) OUI NON Titres (Actions, Obligations, Bons du Trésor...) OUI NON Carte de retrait automatique OUI NON Chéquier(s) OUI NON Contrat d'assurance Vie OUI NON Prêt en cours de remboursement OUI NON Revenus de capitaux immobiliers OUI NON Contrat Obsèques OUI NON Concession OUI NON 5

6 Avez-vous donné procuration? OUI NON Préciser le nom, lien de parenté et l'adresse de la personne ayant procuration) VII. MODE DE FINANCEMENT DES FRAIS DE SEJOUR AIDE SOCIALE Dossier déposé au CCAS du domicile de secours le... /... / PAYANT Nom Prénom et adresse de la personne signant l'engagement de payer La personne est-elle placée? Sous sauvegarde de Justice OUI NON Sous curatelle simple ou renforcée OUI NON Sous tutelle OUI NON Coordonnées de la personnes en charge de la mesure VIII. CONSEQUENCES DE L'ADMISSION A L'AIDE SOCIALE Toute fraude ou fausse déclaration entraîne des poursuites judiciaires, l'application des peines prévues par l'article 405 du code pénal et le recouvrement des prestations indûment perçues. Préciser le Nom Prénom, adresse et lien de parenté de la personne ayant constitué le dossier A Signature le 6

7 Liste des pièces déposées au dossier : DOSSIER D'INSCRIPTION JUSTIFICATIF ALLOCATAIRE CAF ENGAGEMENT DE PAYER QUITTANCE DE LOYER PROVISION À L'ENTRÉE (MONTANT DU CHÈQUE :... UROS) ATTESTATION D'HÉBERGEMENT GRATUIT ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE DEMANDE AS ACTE NOTARIÉ (TITRE DE PROPRIETE...) ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE DEMANDE APA OU COPIE DE LA DERNIÈRE DECISION IMPÔTS SUR LES REVENUS (ANNÉES / ) LIVRET DE FAMILLE DE LA PERSONNE HÉBERGÉE DÉCLARATION DES REVENUS (ANNÉE ) LIVRET DE FAMILLE DES ENFANTS NETS À DÉCLARER (ANNÉE ) CARTE D'IDENTITÉ LIVRET DE D'ÉPARGNE : HISTORIQUE SUR 2 ANS CARTE DE SÉJOUR RELEVÉS BANCAIRES OU POSTAUX DES 6 DERNIERS MOIS JUGEMENT DE TUTELLE CONTRAT OBSÈQUES ATTESTATION VITALE DIVERS ATTESTATION CMU COMPLÉMENTAIRE CARTE DE MUTUELLE PROTOCOLE DE SOINS SI ALD COMMENTAIRES : 7