SCA ST+ Pôle Cardiologie CHU Clermont-Ferrand. Dernières tendances dans le traitement du
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- Gabin Baril
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1 Pôle Cardiologie CHU Clermont-Ferrand Dernières tendances dans le traitement du SCA ST+ Pascal Motreff *, Géraud Souteyrand, Jean- René Lusson High Tech 2014 *Aucun conflit d intérêt
2 SCA ST+ en 2014 Recommanda/ons Steg PG, Eur Heart J Gara T, J Am Coll Cardiol 2013
3 Améliora/on de la survie SCA ST+ en 2014 Mortalité à J30 divisée par 3 en 15 ans! Puymirat E, JAMA 2012
4 Améliora/on de la survie SCA ST+ en 2014 Mortalité à J30 divisée par 3 en 15 ans! Puymirat E, JAMA 2012 de la douleur thoracique à la revascularisa/on
5 SCA ST+ en mn Puymirat E, JAMA 2012 Danchin N, Eur Heart J 2013 Dernières tendances 75% reperfusés - Les ouals de l angioplasae primaire - Les stratégies de revascularisaaon - L environnement pharmacologique
6 Les OuAls de l AngioplasAe Primaire
7 Les OuAls de l AngioplasAe Primaire Recommanda/ons ESC 2012 Voie Radiale / Stent AcAf / Thrombo- aspiraaon Thrombo- aspira/on Controversée?
8 Les OuAls de l AngioplasAe Primaire Etude TASTE Etude Scandinave, 7744 STEMI, randomisée PCI vs PCI+TA TASTE TASTE TAPAS JETSTENT AIMI INFUSE- AMI VAMPIRE Plus grosse étude thrombo- aspiraaon Premier «Registry- based Randomized Clinical Trial» Etude low- cost, aucun perdu de vue PREPARE Chevalier Kalto[ STEMI 4697 non inclus MUSTELA X AMINE ST PIHRATE EXPIRA DEAR- MI Liistro 7244 inclus dans TASTE R PCI convenaonnelle Thrombo- Aspi + PCI Number of pa/ents Fröbert O, N Engl J Med 2013
9 Les OuAls de l AngioplasAe Primaire Etude TASTE Etude Scandinave, 7744 STEMI, randomisée PCI vs PCI+TA Mortalité toutes causes à J30 HR 0.94 ( ), p=0.63 Fröbert O, N Engl J Med 2013
10 Les OuAls de l AngioplasAe Primaire Etude TASTE Pas de bénéfice de la thrombo- aspira/on systéma/que mais Ré- hospitalisaaons pour IDM HR 0.61 ( ), p=0.09 DiminuAon thrombose de stent (0,2% vs 0,5%, p=0,06) Thrombo- aspi + ana GPIIbIIIa (<20%) Follow- up à 1 an? PopulaAon élecave? (<65 ans, fumeur) Fröbert O, N Engl J Med 2013
11 Stratégies de RevascularisaAon
12 Stratégies de RevascularisaAon Recommanda/ons ESC 2012 Pas de place pour stenang différé StenAng limité à la lésion coupable
13 Stratégies de RevascularisaAon StenAng différé dans le SCA ST+ Etudes comparant les stratégies de Stenting différé vs Stenting immédiat en phase aiguë d Infarctus du Myocarde Authors n Random. Delay (d) Cafri (2004) 106 No 5 Isaaz (2006) 74 No 6 Meneveau (2009) 78 No 1 Tang (2011) 87 No 7 Ke (2012) 103 No 7 Riezebos (2009) 142 Yes 1-2 Berry (2013) 101 Yes <16h Belle (2013) 160 Yes Le stenting différé est sûr et réalisable dans le SCA ST+ - Meilleure reperfusion? - Meilleure récupération VG? - Moins d événements cliniques à moyen et long terme? Isaaz K., Coron Artery Dis 2006 Freixa X., Eurointervention 2013
14 Stratégies de RevascularisaAon Etude MIMI Etude Française, 160 STEMI, StenAng immédiat vs différé Minimalist Immediate Mechanical Interven\on AngioplasAe primaire (STEMI <12 h): TIMI 0/1 è Thrombo- aspiraaon è TIMI 3 Aspirine Thiénopyridine HNF/HBPM An\ GPIIb- IIIa RandomisaAon (n=140) StenAng immédiat StenAng différé 24-48h Critère principal : Masse myocardique nécrosée en IRM Belle L, ESC Amsterdam 2013
15 Stratégies de RevascularisaAon Etude MIMI Etude Française, 160 STEMI, StenAng immédiat vs différé Masse myocardique nécrosée en IRM Percentage Immediat stent p= % [0-5.03] Delayed stent 3.96% [ ] 0 MVO / LV mass at cardiac MR, median [IQR] Belle L, ESC Amsterdam 2013
16 Etude MIMI Stratégies de RevascularisaAon Pas de bénéfice d une stratégie différée systéma/que mais Alterna/ve possible Dans groupe MIMI : 0 décès, ré- infarctus ou AVC! Contrôle trop précoce? (24-48h) TIMI 3 et résoluaon du sus- ST = prérequis au MIMI Belle L, ESC Amsterdam 2013
17 Stratégies de RevascularisaAon Etude DEFER STEMI Etude Ecossaise, 101 STEMI, StenAng immédiat vs différé Immediate stenting Deferred stenting 29% 6% p= % p= % No/slow-reflow (TIMI<3) Myocardial Salvage Index Carrick D, Berry C, ESC Amsterdam 2013
18 Stratégies de RevascularisaAon Etude PRAMI Etude Britannique, 5 centres, , 465 STEMI 2428 STEMI 1922 non éligibles (1122 monolésions) 465 inclus après succès angioplasae primaire Randomisa>on : angioplasae lésion coupable seule vs angioplasae lésion coupable + toutes lésions >50% Wald DS, NEJM 2013
19 Stratégies de RevascularisaAon Etude PRAMI Etude Britannique, 5 centres, , 465 STEMI Etude stoppée prématurément AngioplasAe prévenave = - 65% MACE Wald DS, NEJM 2013 PrevenAve PCI (n=234) No PrevenAve PCI (n=231) HR (95% CI) p value Décès cardiaque, IDM non fatal, angor réfractaire <0.001 Décès cardiaque IDM non fatal Angor réfractaire Décès non cardiaque Nouvelle RevascularisaAon <0.001
20 Etude PRAMI Stratégies de RevascularisaAon On devrait tout dilater en phase aiguë mais - Limites de PRAMI : EffecAf, arrêt prématuré A l encontre de Méta- analyses et autres études +++ Vlaar PJ, J Am Coll Cardiol 2011 (18 études, pts) Design de l étude «provocateur» - Place de la FFR? - Etudes à venir (CVLPRIT )
21 Environnement Pharmacologique
22 Environnement Pharmacologique Recommanda/ons ESC 2012 Double AAP avec dose de charge Quel anacoagulant?
23 Environnement Pharmacologique Etude Euromax Etude Européenne mulacentrique randomisée, 2218 STEMI 2218 STEMI Randomisa>on : Bivalirudine vs Groupe témoin HNF ou HBPM +/- ana Gp IIbIIIa Critère principal : Décès ou hémorragie majeure à J30 Intérêts : AdministraAon pré- hospitalière PraAques Européennes Ere moderne (radiale, ana P2Y12 ) Steg PG, NEJM 2013
24 Environnement Pharmacologique Etude Euromax Etude Européenne mulacentrique randomisée, 2218 STEMI (%) 8,5 9,2 Objec/f principal afeint! dans tous les sous- groupes - 40% 5,1 6,6 Bivalirudine Témoin 6 2,9 3,1 2,6 1,7 0,9 p=0.001 p=0.02 NS NS p<0.001 Décès + Hémorragies majeures Décés + Ré- IDM + Hémorragies majeures Mortalité Ré- IDM Hémorragies majeures Steg PG, NEJM 2013
25 Etude Euromax Environnement Pharmacologique Etude posi/ve, réduc/on risque hémorragique sous Bivalirudine mais Pas de bénéfice en terme de mortalité Controverse sur définiaon saignement (TIMI,GUSTO) AugmentaAon des thromboses aiguës de stents (1,1% vs 0,2%, RR=6,11, p=0.007) Impact à 1 an? Steg PG, NEJM 2013
26 Conclusion Dernières tendances dans le traitement du SCA ST+ «Prêt- à- porter & Sur- Mesure» Prise en charge standardisée RecommandaAons européennes, protocoles locaux Procédure individualisée +++ Aspects techniques : - Thrombo- aspira\on souvent - MIMI parfois - DES.. presque toujours - Autres lésions que coupable.. presque jamais
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