FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION

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1 FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL RÉGULIER - DÉPANNAGE - OCCASIONNEL Crèche familiale - 7, rue Hélène Boucher / Multi-accueil Cap Canailles - 7, rue Hélène Boucher / Halte Garderie L Îlot Calin - rue de la Félicité / Multi-accueil Croque Sourire - 8 rue du Docteur Schweitzer / Numéroter de 1 à 4 selon préférence Retrait : Dépôt : Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : N tél du domicile Situation Familiale : Marié* Union Libre* Séparé* Divorcé* Célibataire* Pacsé* Nombre d enfants à charge Nom prénom du père : Portable : Profession : Employeur : Lieu de travail : Tél. : Nom prénom de la mère : Portable : Profession : Employeur : Lieu de travail : Tél. : C.A.F : N S.S : Mutuelle ( Nom et N ) SEMAINE A SEMAINE B ARRIVÉE DÉPART ARRIVÉE DÉPART LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Veuillez noter les horaires d arrivée et de départ prévus de votre enfant. Le Multi-accueil Cap Canailles ouvre à 8h Déclaration de grossesse Dernier Avis d imposition du foyer Attestation de travail des parents Taxe d habitation-justificatif de domicile (- de 3 mois) Copie intégrale de l acte de naissance de l enfant Assurance responsabilité civile au nom de l enfant Certificat médical d aptitude à la collectivité Veuillez vous munir des originaux, leurs photocopies et du carnet de vaccinations lorsque vous ramenez le dossier. *Rayer la mention inutile Je, soussigné(e), Père,mère de l enfant certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et certifie conforme les déclarations ci-dessus et les documents fournis.

2 ACCORD DU RÉGLEMENT INTERIEUR Nous, soussignés, Madame et Monsieur Certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur, correspondant à la structure d accueil de notre enfant En acceptons l intégralité et nous engageons à la respecter *Nom de la structure petite enfance AUTORISATION PHOTOGRAPHIQUE Nous, soussignés, Madame et Monsieur autorisons le personnel de la structure et le photographe de la Mairie à photographier et filmer notre enfant Pour : l usage interne de la structure les documents Municipaux de Nogent-sur-Oise (Nogent le Mag, facebook...) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement.

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5 PERSONNES AUTORISÉES À REPRENDRE L ENFANT Nom et prénom père Tél Nom et prénom mère Tél Nom de l enfant : 1 Nom prénom Adresse Téléphone Une pièce d identité sera demandée à toute personne ( désignée précédemment) venant récupérer l enfant En cas de changement je m engage à en avertir aussitôt les responsables de la structure.

6 PRÉSCRIPTION DE PARACETAMOL Je, soussigné Madame ou Monsieur autorise le personnel de * à administer à notre enfant ( sous couvert du pédiatre attaché à la structure) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. *Nom de la structure petite enfance AUTORISATION DE SORTIE Je, soussigné Madame ou Monsieur autorise le personnel de * à sortir notre enfant à l extérieur de la structure afin qu il participe aux différentes activités proposées (balades, médiathèque, sorties exceptionnelles...) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. *Nom de la structure petite enfance

7 AUTORISATION MÉDICALE Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Adresse : N tél du domicile : N S.S MUTUELLE (Nom et N d adhérent) : PERSONNES À CONTACTER en cas d urgence par ordre de priorité : Je soussigné(e) titulaire de l autorité parentale autorise les responsables de l établissement à prendre les mesures d urgence (soins, appel des services d urgence...) nécessaire à l état de santé de mon enfant et autorise son transport à l hopital le plus proche si nécessaire. En cas de nécessité de soins d urgence, les parents sont systématiquement prévenus.

8 PRÉSCRIPTION MÉDICALE Je, soussigné(e) Madame ou Monsieur autorise le personnel de * à donner en mon nom et à ma place, le traitement noté sur les ordonnances médicales de notre enfant (Sous couvert du pédiatre attaché à la structure) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. *Nom de la structure petite enfance

9 FICHE MÉDICALE DE L ENFANT (Vous pouvez rendre si vous le souhaitez ce document sous enveloppe,à l attention du pédiatre) Nom et prénom de l enfant : Sexe Date de naissance : Lieu : Adresse : Medecin traitant: Problèmes médicaux et chirurgicaux pouvant avoir une incidence sur l enfant : (ex : allergies...) Enfant : Père : Mère : Fratrie : Conditions d accouchement : Terme Poids : taille : PC : APGAR : GUTHRIE : Allaitement à la naissance : Maternel Artificiel Mixte Régime actuel : Vitamine D : Fluor : Maladies infectieuses : Hospitalisation : DATES DES VACCINS B.C.G Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Haémophilus influenzae b Pneumocoque Hépatite B Rougeole Oreillons Rubéole Autres vaccinations

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