DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE. PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité artisanale. Exemplaire destiné au Déclarant

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1 P0 AUTO-ENTREPRENEUR N 13821*01 DECLARATION DE DEBUT D' PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité artisanale Exemplaire destiné au Déclarant RESERVE AU CFE U Déclaration n U4407T reçue le transmise le VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL Diplome détenu par le déclarant ou une personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l'activité : DUT Genie Thermique et Energie Expérience professionnelle du déclarant ou d'une personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l'activité Autre personne qualifiée 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salarié oui non 2 IDENTITE NOM DE NAISSANCE SUREAU Né(e) le 14/12/1973 Nom d'usage Dépt. 63 Commune CLERMONT FERRAND Prénoms Nicolas Pascal Domicile personnel : Pseudonyme Commune : SAINT HERBLAIN Nationalité FRANCAISE Sexe M F Code postal : Bureau distributeur : 4 AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectué une demande d'accre oui non 4B ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté: Vous devez remplir l intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur 5 ADRESSE PROFESSIONNELLE : Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 1/3 Paraphe :

2 6 7 8 Date de début D' 01/08/2012 Vous n'exercez pas d'activité saisonnière Activité(s) exercée(s) : LA REPARATION ET L'ENTRETIEN DES ORDINATEURS DE BUREAU, ORDINATEURS PORTABLES, LECTEURS DE DISQUES MAGNETIQUES, LECTEURS FLASH ET AUTRES SYSTEMES DE STOCKAGE, LECTEURS DE DISQUES OPTIQUES (CD-RW, CD-ROM, DVD-ROM, DVD-RW), IMPRIMANTES, MONITEURS, CLAVIERS, SOURIS, MANETTES ET BOULES ROULANTES ET LEURS ACCESSOIRES, MODEMS INFORMATIQUES INTERNES ET EXTERNES, TERMINAUX INFORMATIQUES SPECIALIS& Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante : REPARATION D'ORDINATEURS ET D'EQUIPEMENTS PERIPHERIQUES Sa nature : Réparation Son lieu d'exercice : En clientèle Régime micro social Option de versement NON SEDENTAIRE: DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux Trimestriel Mensuel des cotisations VOTRE N DE SECURITE SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d'assurance maladie oui non Votre régime d'assurance maladie actuel : Autre CAMIEG Assurance maladie : organisme choisi R.A.M DES PAYS DE LA LOIRE n N4411 Resterez-vous simultanément Salarié VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spécial BNC) OPTION FISCALE Option pour le versement libératoire de l impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d affaires ou les recettes 10 ADRESSE de correspondance : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Téléphone(s) Fax/ Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'insee, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 2/3 Paraphe :

3 11 LE DECLARANT désigné au cadre 2 LE MANDATAIRE Certifie l'exactitude des renseignements donnés Fait à SAINT HERBLAIN le 19/07/2012 SIGNATURE Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 3/3 Paraphe :

4 P0 AUTO-ENTREPRENEUR N 13821*01 DECLARATION DE DEBUT D' PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité artisanale Exemplaire destiné au Centre de Formalités des Entreprises RESERVE AU CFE U Déclaration n U4407T reçue le transmise le VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL Diplome détenu par le déclarant ou une personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l'activité : DUT Genie Thermique et Energie Expérience professionnelle du déclarant ou d'une personne qui exerce le contrôle effectif et permanent de l'activité Autre personne qualifiée 1 Avez-vous déjà exercé une activité non salarié oui non 2 IDENTITE NOM DE NAISSANCE SUREAU Né(e) le 14/12/1973 Nom d'usage Dépt. 63 Commune CLERMONT FERRAND Prénoms Nicolas Pascal Domicile personnel : Pseudonyme Commune : SAINT HERBLAIN Nationalité FRANCAISE Sexe M F Code postal : Bureau distributeur : 4 AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectué une demande d'accre oui non 4B ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté: Vous devez remplir l intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur 5 ADRESSE PROFESSIONNELLE : Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 1/3 Paraphe :

5 6 7 8 Date de début D' 01/08/2012 Vous n'exercez pas d'activité saisonnière Activité(s) exercée(s) : LA REPARATION ET L'ENTRETIEN DES ORDINATEURS DE BUREAU, ORDINATEURS PORTABLES, LECTEURS DE DISQUES MAGNETIQUES, LECTEURS FLASH ET AUTRES SYSTEMES DE STOCKAGE, LECTEURS DE DISQUES OPTIQUES (CD-RW, CD-ROM, DVD-ROM, DVD-RW), IMPRIMANTES, MONITEURS, CLAVIERS, SOURIS, MANETTES ET BOULES ROULANTES ET LEURS ACCESSOIRES, MODEMS INFORMATIQUES INTERNES ET EXTERNES, TERMINAUX INFORMATIQUES SPECIALIS& Dans le cas où plusieurs activités sont mentionnées, indiquez la plus importante : REPARATION D'ORDINATEURS ET D'EQUIPEMENTS PERIPHERIQUES Sa nature : Réparation Son lieu d'exercice : En clientèle Régime micro social Option de versement NON SEDENTAIRE: DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux Trimestriel Mensuel des cotisations VOTRE N DE SECURITE SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d'assurance maladie oui non Votre régime d'assurance maladie actuel : Autre CAMIEG Assurance maladie : organisme choisi R.A.M DES PAYS DE LA LOIRE n N4411 Resterez-vous simultanément Salarié VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spécial BNC) OPTION FISCALE Option pour le versement libératoire de l impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d affaires ou les recettes 10 ADRESSE de correspondance : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Téléphone(s) Fax/ Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l'insee, s'il y a lieu à l'inspection du travail, au registre spécial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incomplètes s'expose à des sanctions pénales Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 2/3 Paraphe :

6 11 LE DECLARANT désigné au cadre 2 LE MANDATAIRE Certifie l'exactitude des renseignements donnés Fait à SAINT HERBLAIN le 19/07/2012 SIGNATURE Numéro de liaison : U4407T Date : 19/07/2012 Numéro de feuillet : 3/3 Paraphe :

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