Patients âgés admis aux urgences suite à une chute : que faire?

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1 pratique Patients âgés admis aux urgences suite à une chute : que faire? Rev Med Suisse 2012 ; 8 : A. Sautebin D. Clerc C. Büla W. Garcia S. Monod Older people admitted to emergency department after a fall : what to do? Falls in older people are frequent. Falls may lead to serious injuries and are associated with greater morbidity, mortality, and reduced overall functioning in the older population. Evidences exist regarding the beneficial effects of fall prevention programs. However, these interventions are rarely implemented in our health system. Older people admitted to the emergency department after a fall should get careful attention in order to initiate specific interventions to prevent new falls. This article provides a clinical assessment strategy to evaluate older persons after a fall and proposes an algorithm for discharge planning decision. Les chutes chez les personnes âgées sont fréquentes. Elles sont parfois grevées de lésions sérieuses et ont un impact majeur sur la mortalité, la morbidité et le déclin fonctionnel de cette population. Même si l efficacité de modèles d interventions multifactorielles, pour diminuer le risque de chute chez les personnes âgées, est bien documentée, ces mesures sont sous-utilisées dans notre système de santé. Le recours aux urgences pour une chute représente l occasion de s y intéresser et d initier une prise en charge spécifique, sans pour autant ralentir l activité des urgences. Cet article présente quelques outils simples pour aider le clinicien dans sa prise en charge d un patient âgé chuteur, de même que pour décider d une orientation adaptée à la sortie des urgences. introduction La chute est définie comme un «événement inattendu qui conduit le patient à se retrouver au sol ou à un niveau inférieur». 1 On estime que 25 à 40% des personnes de plus de 65 ans vivant dans la communauté chutent chaque année. Cette incidence augmente avec l âge et atteint près de 50% chez les personnes de plus de 80 ans. 2 Les chutes sont responsables d une mortalité et d une morbidité importantes, et sont associées à un risque accru de déclin fonctionnel et d institutionnalisation en long séjour. Les répercussions économiques des chutes sont également importantes 3 et réduire leur incidence et leurs conséquences constitue de réels enjeux de santé publique dans le contexte du vieillissement démographique. 4 Les chutes représentent environ 10% des motifs de recours aux urgences des personnes âgées. 5 Une chute sur dix environ est grevée d une lésion sérieuse nécessitant une hospitalisation en soins aigus, telle qu une fracture (fémur proximal en particulier) ou un hématome sous-dural. Dans la majorité des cas, les patients ne présentent cependant pas de blessure grave. Lorsque ces personnes consultent aux urgences, elles sont fréquemment renvoyées à domicile si elles ne présentent pas une autre pathologie aiguë sous-jacente nécessitant une admission. Bien qu elles soient à risque accru de chuter à nouveau (odds ratio pour une chute dans l année : 2,8 ; IC 95% : 2,1-3,8), 6 une évaluation des facteurs de risque de chute n est pas systématiquement réalisée et des mesures de prévention secondaire sont trop rarement proposées. 7 Pourtant, l efficacité de modèles d interventions multifactorielles pour diminuer le risque de chute chez les personnes âgées est bien documentée. 8 Le but de cet article est de fournir aux médecins des urgences des éléments pratiques pour évaluer les patients admis suite à une chute. Sur la base des facteurs de risque de chute qui sont brièvement discutés, un processus clinique de prise en charge de ces patients est proposé. Certains éléments liés à la prise de décision quant à un retour à domicile seront également discutés. facteurs de risque des chutes chez la personne âgée Les chutes chez les personnes âgées sont le plus souvent d origine multifactorielle, associant des facteurs de risque intrinsèques (liés au patient et à ses mala- 0 Revue Médicale Suisse 15 août 2012 Revue Médicale Suisse 15 août

2 dies), extrinsèques (par exemple : liés aux traitements ou à l environnement) et situationnels (liés à des activités comportant un certain risque) (tableau 1). 9 Ces facteurs de risque devraient être systématiquement recherchés chez tous les patients âgés après une chute. Le tableau 1 propose également quelques exemples d interventions spécifiques visant à diminuer le risque de récidive de chute. processus clinique Lorsqu un patient âgé est admis aux urgences suite à une chute, il est proposé aux équipes d urgence de suivre le processus clinique suivant. Si plusieurs étapes sont clairement du ressort du médecin urgentiste, un certain nombre de démarches peuvent être déléguées par contre à d autres professionnels œuvrant aux urgences (par exemple : infirmière de liaison, physiothérapeute) en fonction des ressources locales. Rechercher une pathologie aiguë et évaluer les conséquences directes de la chute La chute peut être le mode de présentation de n importe quelle pathologie aiguë, comme un accident vasculaire cérébral, une crise épileptique, un infarctus ou un état infectieux. Les présentations cliniques de ces pathologies chez les personnes âgées sont souvent atypiques, peu spécifiques et moins bruyantes que chez les adultes plus jeunes. Un état confusionnel aigu peut également compliquer la présentation clinique (la prévalence de l état confusionnel est de 20 à 30% chez les patients âgés admis aux urgences). Il est donc tout aussi important de rechercher activement une éventuelle pathologie aiguë sous-jacente, même en l absence de signes d appel spécifiques, que d évaluer les conséquences directes de la chute (type et importance des lésions éventuelles) afin d orienter au mieux la prise en charge. Préciser les circonstances de la chute Lors de l anamnèse, il est essentiel de rechercher activement des éléments permettant de déterminer les circonstances de la chute (par exemple : lieu, horaire, type d activité, chaussage) ainsi que la présence de symptômes associés (par exemple : étourdissement, faiblesse, palpitations). Un guide de questions est proposé dans le tableau 2. Ces questions peuvent orienter vers certains facteurs de risque et permettre de cibler ensuite des interventions de Tableau 1. Facteurs de risque de chute chez la personne âgée Facteurs de risque intrinsèques, extrinsèques et situationnels des chutes chez les personnes âgées et exemples d interventions spécifiques. Domaines concernés Exemples de facteurs de risque Exemples d interventions Facteurs de risque intrinsèques Pathologies du système Séquelles d accident vasculaire cérébral, polyneuropathie Recherche d étiologie réversible d une PNP, éviter/ nerveux (PNP), atteinte sous-corticale, syndrome parkinsonien, interrompre médication avec effets extrapyramidaux, syndrome cérébelleux, canal lombaire étroit évaluer la nécessité d un moyen auxiliaire, prise en charge spécifique Pathologies Arthrose, troubles de la statique rachidienne et podale, Activité physique, prévention de la dénutrition, musculosquelettiques cachexie, déconditionnement, carence en vitamine D renutrition, antalgie adaptée, substitution vitaminique et articulaires Pathologies Valvulopathies, arythmies, insuffisance artérielle des Correction d une valvulopathie, pose d un pacemaker, cardiovasculaires membres inférieurs revascularisation Hypotension orthostatique Traitement d une hypovolémie, éviction des médicaments hypotenseurs, bandes de contention aux membres inférieurs Troubles sensoriels Dégénérescence maculaire liée à l âge, cataracte Suivi ophtalmologique, éclairage du domicile, appareillage non opérée, presbyacousie auditif Troubles cognitifs Etat confusionnel aigu (ECA), démence Dépistage et prévention de l ECA, adaptations environnementales, éviter les médicaments à risque de précipiter un ECA Incontinence urinaire Incontinence de type urgence ou fonctionnelle (en lien Répartition des apports liquidiens sur 24 heures, exclure avec des difficultés de mobilisation) une composante obstructive Facteurs de risque extrinsèques Médicaments Nouveau médicament, polypharmacie (L 5 médicaments), Tri de la médication en revoyant les indications de chaque psychotropes, antihypertenseurs médicament, proposer un sevrage des somnifères Consommation d alcool Intervention spécifique Chaussures Chaussures inadaptées (semelle molle, épaisse, talon Adaptation des chaussures (semelle dure et fine, talon non tenu), pieds nus fermé ou tenu par une bride) Barrières architecturales Seuils, tapis, meubles encombrants Ergothérapeute (CMS) à domicile Facteurs situationnels Activités à risque Par exemple : utilisation d escabeau instable pour changer Adaptation du domicile, téléalarme, adaptation des les ampoules, décrocher les rideaux. Précipitation, activités, aide professionnelle et informelle (proches) comportement inadéquat (troubles cognitifs) 1540 Revue Médicale Suisse 15 août 2012 Revue Médicale Suisse 15 août

3 Tableau 2. Guide de questions pour déterminer les circonstances d une chute Lieu de la chute La chute est-elle survenue à l extérieur ou à l intérieur du domicile? Horaire La chute a-t-elle eu lieu le jour ou la nuit? Si la chute est survenue la nuit : pourquoi le patient s est-il levé? L éclairage était-il suffisant? Le patient avait-il pris un somnifère? Souffre-t-il d une nycturie? Circonstances, éléments situationnels A-t-il présenté des symptômes peu avant la chute (par exemple : palpitations, vertiges, malaise, douleurs)? Le patient a-t-il trébuché sur quelque chose (seuil, tapis, nouveau moyen auxiliaire)? Le patient a-t-il pu se relever seul? Combien de temps est-il resté au sol? Le système de téléalarme a-t-il été activé? Si oui, qui lui est venu en aide? Le patient disposait-il d un moyen auxiliaire? Un nouveau médicament a-t-il été récemment introduit (en particulier psychotrope et antihypertenseur)? Le patient portait-il des chaussures ou était-il pieds nus? Les chaussures étaient-elles adaptées? Qu ont constaté/observé les proches ou les ambulanciers? Figure 1. Transferts couché-assis-debout Tableau 3. Eléments évocateurs d un trouble de la marche et de l équilibre sous-jacent Antécédents de chute(s) durant les douze derniers mois Difficultés subjectives pour marcher Utilisation d un moyen auxiliaire (canne(s), déambulateur, rollator) Tendance à se tenir au mobilier à son domicile Peur de chuter Diminution de la fréquence de sorties du domicile (moins d une sortie/ semaine) prévention secondaire (tableau 1). Par ailleurs, cette étape permet aussi de récolter des informations anamnestiques évocatrices de troubles de la marche (tableau 3). Evaluer si le patient a des troubles de la marche et de l équilibre Cette étape permet d évaluer, par un examen clinique bref, les performances de transferts et la présence de troubles de la marche ou de l équilibre. Ces derniers sont définis comme une difficulté et/ou le besoin d une assistance (d une personne ou d un moyen auxiliaire) pour marcher. Pour réaliser cette évaluation, le clinicien pourra demander au patient d effectuer la séquence suivante (figures 1 et 2) : se lever de son lit depuis la position couchée (transfert couché-assis-debout) ; marcher quelques mètres et faire un demi-tour ; s asseoir sur une chaise et se relever. Idéalement, le patient devrait réaliser cette séquence dans des conditions se rapprochant le plus possible de celles du domicile, par exemple : sans utiliser la potence du lit s il n en a pas à domicile et, lorsque c est possible, avec des chaussures et un moyen auxiliaire similaires à ceux utilisés habituellement. Ces conditions évitent de sur- ou sousévaluer les performances du patient. Les éléments que le clinicien pourra observer précisément figurent dans le tableau 4. Cette séquence permet en particulier d évaluer 0 Revue Médicale Suisse 15 août 2012 Figure 2. Transferts assis-debout les performances physiques minimales permettant un retour à domicile. Enfin, la recherche d une hypotension orthostatique fait partie du bilan de base chez tous les patients admis aux urgences suite à une chute. Idéalement, un test de Schellong complet devrait être réalisé ; a minima, on peut mesurer la tension artérielle couché (ou assis), puis debout à 1, 2 et 3 minutes. Evaluer l orientation du patient Arrivé à cette étape, se pose la question de l orientation du patient à la sortie des urgences. Un processus d orientation est proposé dans la figure 3 et est détaillé ci-après. Le clinicien pourra se poser les trois questions suivantes : 1. le patient présente-t-il une pathologie justifiant une hospitalisation en soins aigus? La présence d une pathologie aiguë sousjacente (comme facteur ayant favorisé ou déclenché la chute) ou de blessures graves consécutives à la chute impose, en général, une hospitalisation en soins aigus. 2. Si non : Le patient présente-t-il un déclin fonctionnel justifiant une hospitalisation directe en milieu de réadaptation? En l absence de pathologie aiguë, une hospitalisation en milieu de réadaptation peut être envisagée, notam ment lorsqu un déclin fonctionnel, en particulier progressif, est observé et nécessite la mise en œuvre de mesures de réadaptation de type stationnaire (avis spécialisé du gériatre ou du médecin réadaptateur). 3. Si non : Le retour à domicile est-il possible? La décision de retour à domicile se fait en tenant compte non seulement des performances de mobilité du patient (tableau 4), mais aussi de ses performances fonctionnelles, cognitives et de son contexte social. En effet, une mobilité jugée satisfaisante ne Revue Médicale Suisse 15 août

4 Tableau 4. Eléments à observer lors de l évaluation de la marche et de l équilibre Observations Transferts Equilibre debout Marche Utilisation du moyen auxiliaire Exemples d éléments non compatibles avec un retour à domicile Transferts impossibles. Le patient se laisse tomber sur la chaise ou le lit. Mauvaise évaluation de la distance, s assied à côté de la chaise. Tonus du tronc insuffisant avec tendance à tomber une fois assis dans le lit Station debout non tenue, chancelante. Doit s agripper aux meubles alentour. Rétropulsion, position du véliplanchiste (syndrome post-chute). Chute Instabilité. Déviation marquée de la trajectoire, impossibilité de maintenir un cap. S agrippe/ vacille en faisant demi-tour Usage du moyen auxiliaire impossible en raison d une impotence fonctionnelle d un membre supérieur (gilet orthopédique, attelle) Aller aux toilettes Impossibilité de se déshabiller seul(e) pour (test de la culotte) aller aux WC en raison d une impotence N.B. L évaluation peut d un membre supérieur (gilet orthopédique, se faire en accom- patient seul à domicile) pagnant le patient aux Déséquilibre lorsque le patient doit s essuyer WC ou en mettant ou se rhabiller une chaise percée à côté du lit. On peut également faire mimer les gestes en station debout Gravir les escaliers Impossibilité de gravir les marches d un N.B. L évaluation peut escalier (si le patient a des marches pour se faire en accom- accéder à son domicile) pagnant le patient dans les escaliers de l hôpital N.B. : idéalement, ces éléments devraient être observés dans les conditions se rapprochant le plus de celles du domicile (par exemple : lit à plat, pas de potence, aucune aide d un tiers, chaise avec accoudoirs, chaussage et moyen auxiliaire habituels si disponibles). garantit pas toujours la possibilité d un retour à domicile. Les domaines fonctionnels à examiner sont les suivants : les activités de la vie quotidienne (par exemple : la gestion d un nouveau médicament), le contexte social (aidant proche non disponible ou épuisé), les fonctions cognitives (mise en danger en raison de troubles du jugement) et l environnement (domicile). Pour cette étape, l information utile pourra typiquement être recueillie par les professionnels chargés de la liaison auprès des réseaux familial et médico-social (infirmière, assistante sociale, autres) en fonction des ressources à disposition. Si le retour à domicile paraît impossible, le lieu de prise en charge le plus adapté pour ces patients âgés à haut risque de récidive de chute reste a priori l hospitalisation en milieu de réadaptation. C est en effet le lieu le plus adapté à la prise en charge de ces patients, tant sur le plan de la mise en œuvre de mesures de prévention secondaire des chutes que sur le plan de la récupération des performances fonctionnelles. L hospitalisation en soins aigus devrait en tous les cas être évitée compte tenu du risque élevé de déclin fonctionnel et de morbidité associés à l hospitalisation aiguë chez ces patients âgés vulnérables Revue Médicale Suisse 15 août 2012 Hospitalisation en soins aigus Oui RAD possible Prévention 2 des chutes Chute Pathologie aiguë? Non Déclin fonctionnel? Non Performances physiques (tableau 4) Contexte RAD impossible Réadaptation Figure 3. Processus d évaluation et d orientation de la personne âgée suite à une chute RAD : retour à domicile. Mise en œuvre des mesures de prévention secondaire des chutes Pour les patients orientés vers le domicile, il est essentiel de mettre en œuvre des mesures de prévention secondaire des chutes (ceux orientés en réadaptation en bénéficient en général de facto). Certaines mesures pourront être prises immédiatement à la sortie des urgences et d autres devront être proposées aux médecins traitants. 1. Mesures immédiates à mettre en œuvre ou à prescrire à la sortie des urgences : lorsque l étiologie de la chute peut être clairement établie, la correction du ou des facteurs déclenchants devrait être effectuée dans les meilleurs délais (par exemple : adaptation d une médication antihypertensive). Le médecin des urgences pourra également prescrire à la sortie des urgences des séances de physiothérapie (reconditionnement, renforcement de l équilibre et réadaptation à la marche) et/ou d ergothérapie, en particulier pour adapter les moyens auxiliaires et les barrières architecturales éventuelles du domicile. Le médecin pourra également penser à prescrire de la vitamine D, dont les bénéfices en termes de prévention secondaire des chutes ont été démontrés Mesures à proposer aux médecins traitants : le médecin des urgences devrait transmettre au médecin traitant l information documentée des facteurs de risque de chute de son patient. L efficacité des interventions de prévention secondaire des chutes basées aux urgences sur l incidence et la fréquence de chutes ultérieures dépend en effet de la prise en compte et de la correction de ces facteurs lorsque c est possible (par exemple : médication à risque, adaptation d un moyen auxiliaire). 12 Par ailleurs, l efficacité de telles interventions sur le devenir (trajectoire fonctionnelle, maintien à domicile, qualité de vie, réadmission, etc.) de ces patients âgés dépend essentiellement de la présence d un dispositif de prise en Oui Revue Médicale Suisse 15 août

5 charge posthospitalier performant. A ce titre, les consultations gériatriques communautaires peuvent jouer un rôle déterminant en appui au médecin traitant. 13,14 conclusion Les chutes sont un motif fréquent d admission des personnes âgées aux urgences. Evaluer scrupuleusement les facteurs de risque de chute chez ces patients contribue à en prévenir les récidives. Le clinicien des urgences est donc une personne-clé puisqu il est souvent à même de collecter des informations très utiles sur les circonstances et les symptômes associés à la chute, et d évaluer les performances de mobilité du patient. Ces éléments sont essentiels pour, d une part, assurer une orientation adéquate de ces patients dans le système de soins et, d autre part, promouvoir la mise en œuvre de mesures de prévention secondaire des chutes. Ces mesures sont malheureusement encore trop peu prescrites dans notre système de soins et une sensibilisation des médecins des urgences à cette question devrait clairement permettre d améliorer cette pratique. Implications pratiques Les patients âgés admis aux urgences suite à une chute devraient être évalués attentivement, même si la chute paraît sans gravité Dans ce contexte, il est particulièrement important de préciser les circonstances de la chute Les performances physiques du patient devraient être évaluées dans des conditions se rapprochant de celles du domicile Quelle que soit la destination à la sortie des urgences, le patient devrait bénéficier de mesures de prévention secondaire des chutes Adresses Drs Annelore Sautebin et Stefanie Monod Pr Christophe Büla Service de gériatrie et réadaptation gériatrique Dr David Clerc Service des urgences CHUV, 1011 Lausanne annelore.sautebin@chuv.ch stefanie.monod@chuv.ch christophe.bula@chuv.ch david.clerc@chuv.ch Dr Wenceslao Garcia Services des urgences Hôpital fribourgeois 1708 Fribourg garciaw@h.fr.ch Bibliographie 1 Lamb SE, Jørstad-Stein EC, Hauer K, Becker C. Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials : The Prevention of Falls Network Europe consensus. J Am Geriatr Soc 2005;53: Collerton J, Kingston A, Bond J, et al. The personal and health service impact of falls in 85 year olds : Cross-sectional findings from the Newcastle 85+ cohort study. PLoS ONE 2012;7:e Siracuse JJ, Odell DD, Gondek SP, et al. Health care and socioeconomic impact of falls in the elderly. Am J Surg 2012;203:335-8; discussion Santos-Eggimann B. Increasing use of the emergency department in a Swiss hospital : Observational study based on measures of the severity of cases. BMJ 2002; 324: King MB, Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43: * Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA 2007;297: ** Askari M, Wierenga PC, Eslami S, et al. Assessing quality of care of elderly patients using the ACOVE quality indicator set : A systematic review. PLoS ONE 2011;6:e ** Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of orthopaedic surgeons panel on falls prevention. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J Med 1986;80: * Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons. JAMA 2004;292: * Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2):CD Davison J, Bond J, Dawson P, Steen IN, Kenny RA. Patients with recurrent falls attending accident and emergency benefit from multifactorial intervention. A randomized controlled trial. Age Ageing 2005;34: * Caplan GA, Williams AJ, Daly B, Abraham K. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department the DEED II study. J Am Geriatr Soc 2004;52: Tinetti ME, Baker DI, King M, et al. Effect of dissemination of evidence in reducing injuries from falls. N Engl J Med 2008;359: * à lire ** à lire absolument 0 Revue Médicale Suisse 15 août 2012 Revue Médicale Suisse 15 août