Infections des voies aériennes inférieures : modalités thérapeutiques. D. Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes

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1 Infections des voies aériennes inférieures : modalités thérapeutiques D. Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes 1

2 Situations cliniques 1. Pneumopathies aiguës communautaires 2. Bronchites aiguës 3. Exacerbations de BPCO 4. Pleurésies purulentes 3

3 1- Pneumopathies aiguës communautaires 4

4 Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses : actualisation

5 Particularités épidémiologiques (1) L agent en cause reste inconnu dans 50 % des cas => traitement le plus souvent probabiliste. Streptococcus pneumoniae est la bactérie la plus fréquente et la plus souvent responsable de décès précoce. Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2 ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère. Mycoplasma pneumoniae est plus fréquente chez les enfants et les adultes 40 ans sans comorbidité. 6

6 Particularités épidémiologiques : conséquences Couvrir en priorité le pneumocoque (amoxicilline) si : Tableau de pneumonie franche lobaire aiguë Absence de tableau typique de pneumopathie «atypique» et/ou si forme sévère et/ou comorbidités Forme sévère : couvrir pneumocoque + légionellose Personnes âgées en mauvais état général : élargir le spectre sur S. aureus et entérobactéries (amoxicillineacide clavulanique) 7

7 Particularités épidémiologiques (2) Personnes âgées > 75 ans, institutionnalisées et/ou atteintes d affections chroniques débilitantes : 10 à 20 % de staphylocoques dorés et d entérobactéries => antibiothérapie de référence = amoxicilline-acide clavulanique. Suspicion de pneumonie d inhalation : couvrir les anaérobies => antibiothérapie de référence = amoxicilline-acide clavulanique. 8

8 Place de l association amoxicilline-acide clavulanique Elargissement du spectre antibiotique sur les bactéries sécrétant une pénicillinase, grâce à l acide clavulanique (inhibiteur de β-lactamase) : Anaérobies Haemophilus influenzae Entérobactéries Staphylocoque doré 9

9 Cas particulier : Pneumonie au décours d une grippe Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (pénicillinase) Staphylococcus aureus (pénicillinase) Streptocoques groupe A 10

10 Sensibilités et résistances aux antibiotiques 11

11 Pneumocoque L amoxicilline est la molécule de référence. Les macrolides sont le plus souvent inactifs. Seules les fluoroquinolones les plus récentes (fluoroquinolones «anti-pneumococciques» - levofloxacine et moxifloxacine ) sont actives sur le pneumocoque. 12

12 Bactéries intracellulaires («atypiques») Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae, C. psitacci Coxiella burnetii Les β-lactamines sont inefficaces sur les bactéries intracellulaires. Macrolides Fluoroquinolones Antibiotiques de choix 13

13 Critères cliniques décisionnels 15

14 Diagnostic clinique Aucun critère n est formel pour affirmer une étiologie pneumococcique, une légionellose ou un autre atypique. Les pneumocoques touchent plus volontiers : les > 40 ans, les sujets avec comorbidités quel que soit l âge. Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes. Forme grave = traiter pneumocoque et légionelle en 1 ère intention 16

15 Critères cliniques classiques Bactérie Terrain Signes évocateurs Pneumocoque Co-morbidités Début brusque Température > 40 C Herpès labial Syndrome de condensation lobaire clinico-radiologique Toux productive Mycoplasme Légionelle Adulte jeune Enfant Tabagisme, Comorbidités Début progressif Syndrome pseudo-grippal Pneumopathie pas ou peu systématisée Agglutinines froides Toux sèche Début brusque Température > 40 C Signes de gravité Condensation lobaire unique ou multiple Troubles de conscience, troubles UE6, digestifs, 2015 cytolyse hépatique 17

16 Cas particuliers (1) : zoonoses Chlamydia psitacci : Pneumopathie d allure atypique Contacts avec oiseaux (professionnels, volières ) Diagnostic sérologique Fièvre Q : Inhalation de poussières contaminées (mise-bas des mammifères) Pneumopathie atypique. Association fréquente à une hépatite aiguë Diagnostic sérologique 18

17 Cas particulier (2) : pneumopathie d inhalation Troubles de conscience à l origine de l inhalation. Origine toxique. Pathologies neurologiques Pneumopathie systématisées plus volontiers à droite. Couvrir la flore oro-pharyngée (anaérobies). 19

18 Bilan microbiologique à réaliser devant une pneumopathie communautaire 20

19 Prise en charge ambulatoire Pas de bilan microbiologique Hospitalisation en médecine -Hémocultures -ECBC -Antigénurie légionellose (forme grave, échec β-lactamines +++, suspicion clinique) Réanimation Idem + antigénurie pneumocoque Indications des prélèvements sous fibroscopie : -Immunodéprimés -Infections nosocomiales -Doute diagnostique ou évolution défavorable malgré antibiothérapie de 2 ème ligne 21

20 ECBC Examen souvent de qualité médiocre, contaminé par la flore oropharyngée. Après rinçage de la cavité buccale. Au mieux réalisé par un kinésithérapeute Valide uniquement si : Nombre de PNN > 25/champ Nombre de cellules épithéliales < 10/champ Présence d une flore monomorphe > 10 7 UFC/mL 22

21 Antigènes solubles urinaires Antigène soluble urinaire de légionelle : Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1) Peut rester positif plusieurs mois Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines Antigène soluble urinaire de pneumocoque : Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques) Indication : sévérité clinique (réanimation) 23

22 Sérologies Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci Coxiella burnetii (fièvre Q) Intérêt uniquement rétrospectif Doivent être répétées à 15 jours d intervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d anticorps. 24

23 Place du TDM 1 ère intention : Terrain immunodéprimé (neutropénie, < 200 CD4 chez VIH, lymphopénie profonde ) Nosocomial Doute sur diagnostic différentiel ou complication. 2 ème intention : Mauvaise réponse au 1er puis au 2 ème traitement probabilistes. Doute sur diagnostic différentiel ou complication 25

24 Modalités thérapeutiques 26

25 Critères d hospitalisation Nécessité d oxygénothérapie. Echec du ou des traitements probabilistes. Signes de gravité Terrain : Maladie néoplasique associée Pneumopathie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique Décompensation pathologie chronique (insuffisance cardiaque, diabète ) Conditions socio-économiques défavorables Inobservance prévisible Isolement, notamment chez personnes âgées 27

26 Critères de réanimation Soit un critère majeur Choc septique nécessitant des vasopresseurs Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation Soit 3 des 9 critères mineurs Fqce respiratoire 30/min PaO2/FiO2 250 Leucopénie < 4000/mm3 Thrombopénie < /mm3 Atteinte multilobaire Hypothermie < 36 C Confusion/désorientation Hypotension nécessitant remplissage intensif Urémie 28

27 Traitement probabiliste en ambulatoire de la pneumonie du patient sans comorbidités : suspicion de peumocoque (PFLA) 1er choix Amoxicilline 1 g X 3 PO Echec à 48 heures Choix préférentiel : Macrolide (si allergie : Pristinamycine) 29

28 1er choix Traitement probabiliste en ambulatoire de la pneumonie du patient sans comorbidités : suspicion d atypique Echec à 48 heures Macrolide (sauf azithromycine : pas AMM dans les pneumonies) Choix préférentiel : Amoxicilline 1 g X 3 par jour PO. 30

29 Traitement probabiliste en ambulatoire de la pneumonie avec comorbidités et/ou âgé 1er choix Echec à 48 heures Choix préférentiel : Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 PO Hospitalisation Alternatives : C3G injectable (ceftriaxone IV, IM, ou SC 1 g/j) ou FQAP (Lévofloxacine)* 31

30 Traitement probabiliste de la pneumonie du patient sans comorbidité en hospitalisation 1er choix Choix préférentiel : Amoxicilline 1 g X 3 PO/IV Echec amoxicilline à 48 heures Ajouter un Macrolide Ou substituer par FQAP En rouge : ce qui est différent de l ambulatoire 32

31 Traitement probabiliste de la pneumonie du patient âgé et/ou avec comorbidités hospitalisé 1er choix Choix préférentiel : Amoxicilline-ac. Clav 1 g X 3 PO/IV Echec β-lactamine à 48 heures Associer un macrolide Ou substituer par FQAP* Alternatives : C3G IV : Ceftriaxone (ou Cefotaxime) FQAP : Levofloxacine* 33

32 PAC graves (USC ou réanimation) Sujet jeune, sujet âgé, sujet avec comorbidités C3G IV (Ceftriaxone, cefotaxime) + macrolide IV ou FQAP (levofloxacine) Facteurs de risque de Pseudomonas : Bronchectasies, mucoviscidose, BPCO colonisée Bêta-lactamine anti-pseudomonas (pipéracilline/tazobactam ou cefepime ou carbapénème) + amikacine ou tobramycine 5 j + macrolide IV ou FQAP (levofloxacine) 34

33 PAC : contexte grippal, hors réanimation Premier choix Second choix Sujet jeune Amoxicilline/A.clavulanique Pristinamycine Sujet âgé Comorbidités Amoxicilline/A.clavulanique Ou C3G injectable FQAP (levofloxacine) 35

34 Cas particulier : légionellose prouvée Sans signes de gravité : macrolide 8 à 14 j (5 j pour azithromycine). Si signes de gravité : Soit FQ 21 j Soit bithérapie parmi macrolides, FQ et rifampicine, pendant 21 j (10 j pour azithromycine). 36

35 Cas particulier : pneumopathie d inhalation Amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 / j IV. Ou C3G injectable + imidazolé (metronidazole) 38

36 Réévaluation de l antibiothérapie initiale Evaluation de l efficacité du traitement (température, amélioration des symptômes respiratoires) Indispensable au terme de heures. 39

37 En l absence d amélioration En h, soit changement ou ajout pour antibiotique couvrant les atypiques ou le pneumocoque, en fonction du choix n 1. Soit complication : épanchement, abcédation (refaire RP) Soit bactérie résistante (SARM, pyocyanique) Soit tuberculose Soit diagnostic différentiel : Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire cancer 40

38 Durée de traitement 7 à 10 jours pour les pneumopathies à pneumocoques. Atypiques : jours 41

39 Mesures associées Rééquilibration hydro-électrolytique (si nécessaire). O2 adapté à la SaO2 et aux gaz du sang (si nécessaire). Prise en charge des comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque ). Kinésithérapie respiratoire si difficultés à l expectoration. Prévention ultérieure : Arrêt du tabagisme Recherche d une néoplasie broncho-pulmonaire sousjacente Vaccinations (grippe, pneumocoque). Déclaration obligatoire ARS si légionellose. Revoir à distance (surtout si tabagisme) pour évaluation clinique et RP (à 1 mois) ± TDM et/ou fibroscopie si doute sur néoplasie. 42

40 2- Bronchites aiguës 43

41 Epidémiologie 10 millions de cas par an en France. Le plus souvent infection virale. Guérison habituelle en une dizaine de jours, sinon diagnostic à reconsidérer. 44

42 Traitement Pas d antibiothérapie (recommandation grade A), même chez le tabagique, même chez le bronchitique chronique non BPCO. Antitussifs si toux sèche. Fluidifiant bronchique si toux productive (si réflexe de toux et expectoration efficaces). 45

43 Diagnostic différentiel (1) Etiologie bactérienne évoquée uniquement devant l association de : - expectoration purulente ET persistance de la fièvre au-delà de 3 jours. Dans ce cas, réévaluation clinique plus ou moins radiologique (pneumopathie?). 46

44 Diagnostic différentiel (2) En cas de toux durable : Hyperréactivité bronchique, notamment chez le fumeur. Attention à la coqueluche (toute toux prolongée chez l adulte doit la faire suspecter) : si suspicion, PCR Bordetella pertussis (si symptômes < 3 sem) sur prélèvement nasopharyngé, ou sérologie (si symptômes > 3 sem). 47

45 3- Exacerbations des BPCO 50

46 Epidémiologie Causes multiples, parfois intriquées. Infectieuses (virales ou bactériennes) uniquement dans 50 % des cas. Bactéries en cause : Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa (insuffisant respiratoire dans les chronique, formes avec évoluées souvent hospitalisations multiples) 51

47 La purulence verdâtre franche de l expectoration Une fièvre > 4 j (éliminer pneumopathie à la RP) constituent des argument forts en faveur d une origine bactérienne 53

48 Stade (classification de GOLD) BPCO légère (grade I) EFR VEMS/CV 70 % VEMS > 80 % Symptômes chroniques (toux, expectoration). inconstants..absence de dyspnée BPCO modérée (grade II) VEMS/CVF < 70 % 50 % VEMS<80 % Dyspnée d effort inconstante BPCO sévère (grade III) VEMS/CV 70 % 30 % < VEMS < 50 %.Dyspnée d effort BPCO très sévère (grade IV) VEMS/CV 70 % VEMS < 30 %.Dyspnée au moindre effort ou de repos. 54

49 Critères d hospitalisation BPCO sévère ou très sévère. Apparition de : dyspnée de repos Cyanose Oedèmes des membres inférieurs Arythmie + critères d hospitalisation identiques aux pneumonies 55

50 Indications de l antibiothérapie Fonction du stade de gravité de la BPCO (cf. diapos précédentes) 56

51 Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Pas de dyspnée (grade I) Dyspnée d effort (grades II et III) Pas d antibiotique Antibiotique si expectoration franchement purulente verdâtre Choix préférentiels : Amoxicilline 3 g / j Ou macrolide Alternatives : pristinamycine 57

52 Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Dyspnée de repos ou au moindre effort (grade IV) Antibiotique systématique Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 PO ou IV Ou ceftriaxone 1 g / j IM/IV/SC Ou FQAP* : Levofloxacine 500 mg/j * En l absence de prise de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. 58

53 Durée de traitement 7 à 10 jours. (4-5 j avec certains antibiotiques : Pristinamycine, Azithromycine, Ceftriaxone) 59

54 Mesures associées Kinésithérapie. Oxygénothérapie (si SpO2 < 90 %) : chez les insuffisants respiratoires :au plus faible débit nécessaire pour SaO2 92 %, avec surveillance BGA (risque d acidose respiratoire). Ventilation non invasive si hypercapnie. Bronchodilatateurs (anticholinergiques ou bétamimétiques de longue durée d action). Corticoïdes systémiques au cas par cas (si réversibilité documentée de l obstruction bronchique). 60

55 Mesures associées (2) Rééquilibration hydro-électrolytique. Prise en charge des comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque ). Prévention ultérieure : Arrêt du tabagisme Vaccinations (grippe, pneumocoque). Suivi pneumologique : Consultation contrôle à 4-6 sem RP EFR à l état de base). 61

56 4- Pleurésies purulentes 62

57 Epidémiologie Compliquent le plus souvent une pneumopathie bactérienne (pneumocoques, BGN, anaérobies). Cause de persistance de la fièvre sous antibiotiques. L évacuation est indispensable. 63

58 Traitement local Ponction : permet l évacuation de l épanchement. Itérative si nécessaire. Permet identification bactériologique. Drainage : en cas d épanchement important. Permet la réalisation de lavages répétés de la cavité pleurale avec sérum physiologique antiseptique. Kinésithérapie respiratoire : Indispensable et prolongée (3 à 6 mois), pour réduire les séquelles fonctionnelles. 64

59 Traitement antibiotique Probabiliste : actif sur anaérobies, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp. Première intention : Amoxicilline-acide clavulanique. Eventuellement adapté secondairement à la documentation bactériologique. Durée habituelle : 4 à 6 sem 65

60 Merci pour votre attention A votre service si vous avez des questions : david.boutoille@chu-nantes.fr 70