Echo-doppler et sténose des artères rénales. M. DADON CEV 16 Paris

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1 Echo-doppler et sténose des artères rénales M. DADON CEV 16 Paris

2 Rapport ANAES 2004 Échographie-Doppler L échographie-doppler est un examen faiblement reproductible (opérateur et machine dépendant). Un apprentissage spécifique, une pratique suffisante et de bons appareillages sont nécessaires. Le test est caractérisé par un taux d échecs important, une mauvaise visualisation des artères accessoires et un temps de réalisation long. Les critères diagnostiques sont multiples et des seuils différents sont utilisés. Les résultats des études d évaluation de la performance diagnostique sont variables reflétant l hétérogénéité des pratiques, la nature opérateur dépendant et centre dépendant du test, principales sources de variabilité.

3 Quelle place pour l écho-doppler? Diagnostic positif de sténose Mesure des résistances artériolocapillaires Surveillance de traitement: Complications immédiates Suivi au longs court

4 Diagnostic positif de sténose Faible faisabilité? Etude multicentrique européenne de Claudon et al: 6 centres entre 75 et 100% 4 centres à 25%, 28%, 31%, 41% Améliorée par les produits de contraste Claudon M. Radiology 2000

5 Diagnostic positif de sténose Faible faisabilité? -Rapport ANAES: Études depuis 2000: faisabilité 81 à 100% -Li JC J Ultrasound Med. 2006: 96% -Chain S. Cardiovasc. Ultrasound 2006: 97% Amélioration de la méthodologie

6 Diagnostic positif de sténose Faible reproductibilité? Baumgartner I. Ultrasound Med Biol 1999: - Intraobservateur: - Pour la Vmax: r = 0,64 à 0,82 - Pour le rapport rénoaortique: r = 0,75 à 0,82 - Interobservateur: - Pour la Vmax: r = 0,79 à 0,80 - Pour le rapport rénoaortique: r = 0,65 à 0,78 Chain S. - Intraobservateur: - Pour le RRR: r = 0,86

7 Diagnostic positif de sténose Temps d examen:.si opérateur entraîné: 20 à 35 mn Artères accessoires:.15 à 20%.si examen attentif ED couleur: visualisation ½. «Valeur seuil»: 3,5 mm

8 Diagnostic positif de sténose Critères multiples et seuils différents! CRITERES HEMODYNAMIQUES: Critères directs: Pic systolique de vélocité (PSV) Vitesse Télédiastolique (VTD) Rapport réno-aortique (RRA) Rapport réno-rénal (RRR) Turbulences Critères indirects Temps ascension systolique (tas) > ms Baisse de l Index de Résistance ( IR) > 5% Disparition encoche systolique précoce (ESP)

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11 Diagnostic positif de sténose PSV: 60%: 200 cm/s + turbulences sp=96%, se=91% * GPTS>20 mmhg: 220 cm/s sp et se =89% **** VTD > 50 cm/s RRA: 60%: RRA > 2,5 ** à 3,3 (Taylor JVS 1988) 70%: RRA>3,5 + IR > 5% sp=97%, se=76%*** * Motew S. J Vasc Surg 2000 ** Soares GM J Ultras Med 2006 ***Zeller T Ultraschall Med 2001 **** Kawarada O. Cath Cardiovasc Interv 2006

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13 Rein droit Rein gauche

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15 Diagnostic positif de sténose Rapport réno-rénal: (PSV sténose / PSV AR distale) - Sténose > 50%: RRR >2,7 (sp=96%,se=97%) Chain S. Cardiovasc Ultrasound 2006

16 Corrélation des mesures Doppler avec l angiographie Paramètres Doppler NASCET Sténose ECST Sténose R SEE, % R SEE, % Intrastenotic mean velocity Poststenotic mean velocity Intrastenotic peak systolic velocity Poststenotic peak systolic velocity Intrastenotic peak systolic velocity Intrastenotic peak systolic velocity Prestenotic peak systolic velocity Intrastenotic peak systolic velocity Prestenotic end-diastolic velocity Intrastenotic peak systolic frequency Poststenotic peak systolic frequency Intrastenotic peak systolic frequency Intrastenotic peak systolic frequency Prestenotic peak systolic frequency SEE indicates standard error of the estimate. (C. Ranke. Stroke. 1999;30: )

17 Valeurs seuils des rapports de vitesse moyenne /réduction de diamètre angio degré de sténose valeur seuil Se, % Sp, % PPV, % NPV, % (RVM) NASCET >50% > >60% > >70% > >80% > >90% > ECST >50% > >60% > >70% > >80% > >90% > (C. Ranke. Stroke. 1999;30: )

18 Oblitération de l artère rénale Pas de flux à origine, rein < 8cm,PSV<10cm/s au hile

19 Diagnostic positif de sténose CRITERES ANATOMIQUES: -Localisation et échostructure de la sténose -Taille des reins:. différence de taille entre les 2 côtés. réduction de taille (> 1 cm) -indice cortico-sinusal + aorte abdominale + TC + MS

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22 COMBINER LES CRITERES RRR

23 Valeur pronostique de l IR Radermacher J. N Engl J Med 2001 IR>0,80: sp 93%, se 90 % pour prédire une dégradation rénale l ATL ou la chirurgie n amélioreraient pas: La tension artérielle La fonction rénale La survie du rein MAIS STENTING * + sirolimus ** Van de ven PJ. Lancet 1999 ** Sapoval M. J.V.I.R. 2005

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26 Surveillance de traitement (ATL) STENT ARD

27 Surveillance de traitement (ATL) Baker JU. Cardiovasc Intervent Radiol 1999 Sténose intra < 50 % en D > 50 % en D STENT PSV < 226 cm/s > 226 cm/s RRA < 2,7 Se 100%, sp 85% > 2,7

28 Surveillance de traitement (ATL) Zeller T. Ultraschall Med 2002: Prospectif, 241 patients, 355 sténoses > 70% RRA (faisabilité 98,9 %) IR (faisabilité 100 %) Avant Après récidive ATL ATL RRA 5,9 1,2 6,3 +/- 2,1 +/- 0,4 +/- 2,8 IR 0,64 0,74 0,64 +/- 0,11 +/- 0,07 +/- 0,11

29 Echo-doppler des artères rénales et EPP 1) Un compte rendu d écho doppler comprenant tous les renseignements administratifs imposés par la législation en cours est présent dans le dossier. 2) La faisabilité de l'examen est renseignée dans le compte rendu. 3) Les renseignements morphologiques concernant l aorte, les axes vasculaires, la taille des reins sont présents dans le compte rendu. 4) Les renseignements hémodynamiques concernant l aorte, les axes vasculaires rénaux, la vascularisation des parenchymes rénaux sont présents dans le compte rendu.

30 Echo-doppler des artères rénales et EPP 5) Les caractéristiques morphologiques de la lésion sont présentes dans le compte rendu. 6) Le ou les signes directs permettant d infirmer ou d affirmer la présence d une sténose de l artère rénale sont présents dans le compte rendu. 7) Les éléments indirects permettant d évaluer le retentissement d une sténose de l artère rénale sont présents dans le dossier. 8) Le compte rendu comporte une conclusion. 9 )La conclusion est contributive.

31 CONCLUSION EXAMEN FIABLE si: Machine performante Méthodologie adéquate Opérateur entraîné, validé L échographie-doppler est utilisé par certains centres en première intention, un examen négatif considéré comme complet conduisant à éliminer le diagnostic de sténose. Il peut aussi être utilisé en deuxième intention, avant une décision de revascularisation, pour mesurer l index de résistance qui a une valeur pronostique de réponse au traitement. En attendant le rapport HAS 2007?

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