Positionnement du réseau Projet envisagé 2011 Parcours d Education Thérapeutique du patient colostomisé

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1 Présentation du réseau de santé ILHUP Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient Présentation Générale Positionnement du réseau Projet envisagé 2011 Parcours d Education Thérapeutique du patient colostomisé

2 Réseau ILHUP Présentation GénéraleG Porteur & Financement du projet : Association I.L.H.U.P. : Intervenants Libéraux Hospitaliers Unis pour le Patient Date du 1 er Financement : 2000 (Coordination Soins Infirmiers Sortie d Hospitalisation) Période en Cours : Avril 2010 Mars 2015 Financeur : Agence Régionale de Santé (A.R.S.) Mode : Appel à projet Réseau de Santé soumis à évaluation annuelle et à un accord ARS Raison : Expérimentation du développement du modèle de réseau de santé polyvalent Principaux objectifs : Améliorer les soins de suite dispensés en ville après un passage du patient à l hôpital Développer la coordination des soins de support sur son territoire d action. Mettre en œuvre une approche polyvalente des objectifs du réseau en : Apportant le soutien nécessaire au médecin traitant dans le cadre de son activité de coordination des prises en charge. Développant une activité de coordination de soins de support en s appuyant sur les structures déjà existantes. (répertorier, mutualiser et fédérer l ensemble des moyens disponibles)

3 Réseau ILHUP Présentation GénéraleG Territoire d intervention : P.A.C.A. Ouest Source Sirsé PACA & Parhtage santé - Janvier 2011 Territoires de santé Population Etablissements de santé Infirmiers Médecins Généralistes Bouches du Rhône Sud (269) (135) Bouches du Rhône Nord (185) 682 (120) Vaucluse-Camargue (170) 747 (115) Alpes Sud (172) 169 (124) Alpes Nord (172) 206 (127) Var Ouest (254) 280 (127) Total : Densité Moyenne France : Catégories de professionnels concernés : Professionnels libéraux (Médecin généralistes, Infirmiers, Masseurs, Pharmaciens, etc.) Etablissements de santé (Hôpitaux, Cliniques, HAD, Maison de santé, Réseaux de santé, etc.) Professionnels du social (CLIC, CCAS, Associations d aides à domicile, etc.)

4 Réseau ILHUP Positionnement du réseau r de santé Hôpital Interface : Hôpital - Ville Besoin de fluidité / efficience parcours patient Gestion des interfaces avec les soins Besoin des procédures pour un relais en ville opérationnel Patient Isolement / Situation de rupture Retour au domicile Méconnaissance des différents services, droits et des prestations Multiplicité des organismes compétents Interface : Ville - Hôpital Ville Soins techniques & contexte Dispositifs superposés Prises en charges complexes Volet social à gérer Partage des informations Libéraux ayant besoin de formations ciblées

5 Réseau ILHUP Axe d action d Ville - Hôpital Hôpital Ville Protocolisation Aide à la co-construction Hôpital Ville Ville Hôpital Emergence des besoins des deux hémisphères Parcours de soin (pas de prise en charge) Communication Maillage Territoire Gradation de PEC Matrice de compétences / Zone intervention Groupe de Travail Spécifique (GTS) Coopération Innovante Démarche Qualité (ISO 9001)

6 Réseau ILHUP Axe d action d Ville - Hôpital

7 Réseau ILHUP Organisations et Actions mises en place Directeur : Mr Fabries Plate-forme de coordination Recherche Intervenants Coordination Domicile Orientation Conseil MétierM Support au Soin Suivi Reporting Ville & Hôpital IDE Libéral - Coordinateur Chef de Projet S.I. & MétierM Médecin Généraliste G (0,2) Secrétariat Base de données Messagerie sécuriss curisée Téléphonie / Fax (En cours) Web : Espace privé (En cours) Web : Site Portail Web : Newsletter Web : Application de recherche E- Mail Service Formation (En cours) Support Communication Patients Intervenants Connaissance MétierM (En cours)

8 Présentation du réseau de santé ILHUP Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient Projet : «Parcours d Education Thérapeutique pour les Patients colostomisés Présentation - Objectifs Parcours du Patient (Critères d inclusion, Parcours et processus, Financement) Résultats et Indicateurs

9 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Présentation & Objectifs : Objectifs Premiers Amélioration de la qualité de vie de personnes atteintes d un cancer du rectum et colostomisées Retour à domicile & Période de 3 mois Assurer le déploiement de l expérience pilote entreprise par le réseau de cancérologie ONCOSUD Présentation des acteurs 3C n 8 (sur le plan des inclusions des patients) 3C n 14 (sur le plan des inclusions des patients) ILHUP (sur le plan de la coordination opérationnelle des prises en charge) ONCOSUD (M. Coulon) (sur le plan du suivi «expert» du projet et de sa mise en œuvre)

10 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Présentation & Objectifs : Objectifs Opérationnels Mobiliser et dynamiser un réseau de soins de proximité autour des patients stomisés. Par le biais des stomathérapeutes coordonnés par le promoteur du projet, former des personnes colostomisées atteintes d un cancer du rectum dans les soins de stomie - Techniques des soins de la stomie dont toilette de la stomie, - Manipulation des appareillages, - Dépistage des signes de complication, - Soins en cas d irritation de la peau, voire irrigation colique) Dans le domaine diététique : - Repérage des modifications du transit intestinal, - Connaissance de la propriété des aliments, - Adaptation de l alimentation pour son confort personnel et celui de l entourage Apporter des connaissances pratiques et un soutien par l intermédiaire des anciens patients. Evaluer l acceptabilité du parcours éducatif par les patients éligibles. Évaluer les compétences acquises par les patients Impact parcours éducatif sur leur qualité de vie.

11 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Parcours du patient : Critères d Inclusion Aujourd hui, les critères d inclusion, hors critère géographique, sont ceux du modèle initial : Personnes, sans trouble cognitif apparent, Personnes atteintes d un adénocarcinome du rectum (ou du canal anal) Porteuses d une colostomie temporaire ou définitive incluses dans les 15 jours suivant l intervention chirurgicale (pendant la période d hospitalisation postopératoire) dans les établissements du 3C

12 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Parcours du patient : Parcours et Processus Les étapes du parcours sont : - Séance de Diététicienne - Séances de Stomathérapeute (x3) - Séance de Stomisé-Contact (facultatif choix du patient) Les acteurs du parcours sont : - IDEL «Coordinatrice Stomies» : réalise le bilan pré-éducationnel (1h) et le bilan post-éducationnel (1h), - Infirmiers Stomathérapeutes du territoire : réalise la 1 ère séance, la 2 ième séance et la 3 ième séance, - Diététiciennes : réalise 1 atelier éducatif, - Stomisé-Contact. : réalise 1 séance d échange avec le stomisé (rémunération en frais de déplacement).

13 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Parcours du patient : Parcours et Processus Repérage des patients éligibles Inclusion des patients Prise des rendez-vous Bilan pré-éducationnel Déroulé du parcours éducatif Composition du parcours 3 séances avec un Infirmier Stomathérapeute, 1 atelier éducatif avec une diététicienne 1 rencontre avec un ancien malade stomisé, temporaire ou définitif. Bilan post-éducationnel

14 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Parcours du patient : Financement Coût global : - Inclusions prévues : 30, - Coût global du projet : 30 x 450 =

15 Réseau ILHUP Education Thérapeutique Patient Colostomisé Résultats et Indicateurs : Résultats attendus Démontrer l efficience d une coordination d acteurs. - Plate-forme de coordination (réseau polyvalent & 3C) - Valider les processus de coordination - Prolonger les actions correctives en collaboration avec ONCOSUD Bénéfices des séances éducatives : - Inclusion des patients, - Assurer la continuité du bénéfice éducatif. Indicateurs de suivi Bénéfice du parcours d éducation thérapeutique pour les patients, Bénéfice pour leur entourage, Développement outils de retour d information vers les établissements, Niveau d acquisition globale des compétences (soins de la stomie, régime alimentaire, etc.), Niveau de la qualité de vie. Evaluation de l organisation (ex : remplacer la coordination du médecin traitant - qui manquait de disponibilité - par deux coordinatrices IDE ajoutant à l efficience organisationnelle du projet ou l ajout d une troisième séance de stomathérapie pour les personnes stomisées définitivement).

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