ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLÉE DE L'OISE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLÉE DE L'OISE Avenue d'alsace Lorraine Noyon MARS 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

7 Adresse : Avenue d'alsace lorraine Noyon OISE CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: UN SITE Activités de court séjour : Médecine dont Court Séjour Gériatrique, Chirurgie, Gynécologie Traitement du cancer par chimiothérapie Accueil et traitement des urgences générales Activités de SSR indifférenciés et gériatriques et USLD 2 EHPAD (hors champ de certification) dans l enceinte de l établissement - Médecine Médecine Chirurgie Gynécologie USLD SSR indifférenciés et gériatriques Urgences Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Fédération Médicale Inter-Hospitalière avec le Centre Hospitalier de Compiègne depuis Développement des coopérations et mise en place progressive d'équipes médicales communes. Comité de Coordination en Cancérologie (3C) Compiègne/Noyon Réseau hygiène CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

8 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement/Fusion.: GIE Imagerie du Noyonnais pour utilisation du scanner SIH Beauvais depuis 2006 pour la blanchisserie ; CHU d'amiens :. organisation des transferts des femmes enceintes in utero. réseau de prélèvements organes et tissus de Picardie - CHI de Clermont :. prise en charge des urgences psychiatriques. protocole d'admission au centre psychothérapique de Clermont EFS de ST QUENTIN : fourniture de produits sanguins labiles et analyses de biologie médicale à l'efs de St Quentin. Direction commune avec les EHPAD de Cuts (55 lits) et de Beaulieu les fontaines (67lits) Depuis le 15 Mai 2010 : Intérim de la Direction du CH de Noyon par le CH de Compiègne. A partir du 1er Janvier 2011: Direction commune avec le CH de Compiègne. Mise en place d'une gouvernance unique avec un projet médical, de soins, de management et social commun. Projet de fusion en cours pour mise en ouevre effective le 01/01/2013 Arrêt et fermeture d'activité.: Obstétrique depuis le 28 décembre 2011 Chirurgie la nuit et le WE depuis le 28 décembre 2011 chirurgie complète en octobre 2012 Création d'activités nouvelles ou reconversions.: CPP depuis le 2 janvier 2012 CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations. 1. Les décisions par critères du manuel 1.c (Démarche éthique). 3.d (Qualité de vie au travail). RECOMMANDATIONS 8.b (Fonction gestion des risques) ;8.d (Evaluations des risques a priori) ;8.f (Gestion des évènements indésirables ). 11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins). 14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient). 19.a Patients porteurs de maladie chronique (Populations nécessitant une prise en charge particulière). 20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). 22.b (Démarche qualité en service d'imagerie). 23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longue durée (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient). CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

13 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois des plans d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

15 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

16 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

17 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.e Gestion des déchets Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d'effluents. Oui L'établissement a quantifié et catégorisé sa production de déchets et d'effluents; toutes les filières de tri et d'élimination ont été répertoriées et prises en compte dans la politique de l'établissement en la matière. La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. Oui L'établissement a constitué un groupe de travail pluridisciplinaire (cadres des services et de direction, services logistiques, service hygiène, service qualité) pour clarifier la politique en matière de déchets (circuit, fonctionnement, locaux et matériel, évaluations); les instances concernées ont été associées (exemple: CLIN, CHSCT). Ce groupe de travail a réalisé un état des lieux, défini un programme d'actions; les circuits ont été revus; des zones d'entreposage dédiées dans les services ont été redéfinies et mis en conformité (nettoyage, mise en sécurité par digicode). CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

18 Les procédures de gestion des déchets sont établies. Oui Les procédures de gestion des déchets sont établies (tri, circuits, désinfection des zones d'entreposage et de stockage, entretien et désinfection des containers), validées et diffusées. Le tri des déchets est réalisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Oui Le tri des déchets est réalisé selon la cartographie des déchets réalisée; chaque type de déchets fait l'objet d'un contenant identifié et d'un circuit approprié de la zone de production jusqu'à la zone de stockage et d'enlèvement; des fiches de tri des déchets ont été actualisées pour les professionnels; un guide pratique de tri des déchets est réalisé et affiché dans tous les lieux adéquats. Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont organisées. Oui Des actions d'information et de sensibilisation des professionnels sont régulièrement prodiguées par les professionnels de l'hygiène à destination des professionnels des services de soins et des services logistiques; une communication sur le résultat des audits réalisés sur les DASRI par exemple permettent aux professionnels de mesurer les dysfonctionnements et les progrès réalisés Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l'élimination des déchets. Oui Des mesures de protection du personnel sont en place pour la collecte et l'élimination des déchets; l'établissement a acquis des tenues de travail et des chaussures adaptées à la protection des professionnels du service intérieur qui assurent le transport des containers à déchets vers la plate-forme de stockage. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiés et analysés. Oui Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiées et analysés de plusieurs façons: par le biais des fiches d'évènements indésirables, par l'observation de la cellule hygiène dans les services producteurs de déchets, par les audits réalisés de tri des déchets. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

19 Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. Oui Des actions d'évaluation et d'amélioration sont conduites, par exemple l'équipement de support bi-sacs pour le tri à la source des déchets, mise en conformité des zones d'entreposage.un état d'avancement des actions d'amélioration est régulièrement établi. Un programme d'audits est réalisé (évaluation des pratiques de tri et d'utilisation des supports bi-sacs dans les services producteurs, évaluation de l'efficacité des actions mises en place quant à l'utilisation du matériel et au circuit) L'établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. Oui L établissement a identifié les filières de valorisation possible des déchets et a tenu compte de ces filières dans la politique de tri à la source menée dans l'établissement. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

20 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

21 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

22 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie La politique qualité/risques de la prise en charge se décline en 4 axes principaux (s'assurer de la satisfaction des usagers, assurer la maitrise des risques, réduire les délais de toute nature, rechercher l'efficience des prestations) et 7 principes. L établissement a formalisé son projet d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans le contrat de bon usage du médicament (avenant 2012), dans son projet médical et son projet de soins (élaborés dans le cadre de la fusion avec le CH de Compiègne : informatisation des prescriptions et traçabilité de l administration, analyse pharmaceutique et sécurisation de la dispensation). Ce projet est décliné dans le programme d'actions 2012 qui comprend des objectifs et des indicateurs de suivi. Cependant, ce projet ne fait pas mention de la gestion et l'utilisation des médicaments à risques et chez les populations à risque. L'établissement est en train d'élaborer les protocoles à intégrer dans son futur manuel qualité. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

23 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Oui L établissement a déployé son projet d informatisation de la prescription sur tous les secteurs simultanément depuis mai Les équipements nécessaires et le paramétrage du logiciel sont mis en place. Les praticiens sont formés individuellement par le pharmacien, les cadres de santé et les infirmières par un cadre de santé référent. La prescription est informatisée dans tous les secteurs, la traçabilité informatisée de l administration en temps réel a également été mise en place concomitamment. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui La mise en place d'un logiciel unique a permis de formaliser les règles de prescriptions à travers le paramétrage. Chaque médecin dispose d'un code d'accès sécurisé, les droits d'accès sont gérés par le pharmacien. La pharmacie est détentrice de l'ensemble des signatures des praticiens mises à jour selon les mouvements. Le logiciel utilisé est accessible à tous les praticiens pour tout type de prescriptions (y compris stupéfiants et chimiothérapie). Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Oui Le guide d antibioprophylaxie selon les recommandations 2010 de la SFAR a été réactualisé, il est disponible sur l intranet. Les professionnels ont accès à une base de données en ligne (Thésorimed) dans l applicatif ainsi qu au livret thérapeutique mis à jour en temps réel et à des livrets spécifiques comme par exemple la prise en charge de la maladie thrombo-embolique. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie Lors de l'admission (par les urgences ou en programmé), le médecin reprend le traitement antérieur du patient dans le logiciel de prescriptions. L'ordonnance de sortie tient compte de tous les médicaments prescrits au patient au cours de son hospitalisation ainsi que de son traitement personnel. L'approvisionnement en médicaments en urgence et en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie est organisé et sécurisé. Lors d'un transfert, une fiche de liaison infirmière complète le courrier de transfert du médecin. Les médicaments personnels du patient sont stockés dans le poste de soins et lui sont rendus à sa sortie conformément à CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

24 En grande partie la procédure en place. Cependant, il s avère que les médicaments personnels du patient hors livret thérapeutique sont utilisés au décours du séjour, l approvisionnement n étant réalisé par la pharmacie qu en cas de prolongation de séjour au delà du contenu de la boite de médicament concerné. Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies. Partiellement Les dotations des armoires de pharmacie dans les services de soins sont calculées en fonction des consommations. Les périmes sont vérifiés. Le rangement et l étiquetage des médicaments dans les armoires à pharmacie ne sont pas homogènes selon les services de soins (reconnaissance par liste et DCI non présentes). L acheminement des médicaments depuis la pharmacie vers les services de soins est organisé dans du matériel sécurisé, y compris pour les stupéfiants. Une procédure relative à la traçabilité des relevés de température dans les réfrigérateurs de la pharmacie à usage intérieur et dans les services de soins est en place. L établissement a mutualisé ses stocks avec le CH de Compiègne afin d assurer la sécurité de la délivrance des médicaments et mis en place une procédure institutionnelle de permanence pharmaceutique. Seul un pharmacien a accès à la pharmacie en dehors des horaires d ouverture (organisation mutualisée avec la permanence pharmaceutique du CH de Compiègne). L établissement privilégie l achat de médicaments présentés en dose unitaire et le cas échéant, assure un conditionnement en dose unitaire complète et conforme des médicaments concernés. De ce fait, la déblistérisation des médicaments pour la préparation des piluliers n existe plus. Les médicaments sécables (1/2 ou 1/4), sont identifiés par une pastille de couleur sur les blisters, la partie restante étant jetée selon la règle. Pour les piluliers préparés par les préparateurs, les ½ et les ¼ sont présentés en dose unitaire. Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

25 Partiellement (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments hors GHS) ainsi que la délivrance, réalisée de manière globale. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les procédures existantes concernent l'astreinte pharmaceutique, le "mode dégradé en cas de panne informatique". Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les modalités d'administration et de la traçabilité de l'administration des médicaments sont définies dans le guide du dossier de soin. L'administration des médicaments aux patients est réalisée par les infirmiers à partir des piluliers préparés par l équipe de nuit, identifiés au nom du patient et au numéro de chambre et vérifiés par double contrôle au moment de la distribution. Tous les médicaments présents dans les piluliers sont en dose unitaire. Les médicaments fractionnables le sont au plus près de la prise, la part restante étant jetée. La vérification de l'identité du patient est facilitée par le port généralisé d'un bracelet d'identification. L'infirmière vérifie la concordance entre la prescription et la préparation du pilulier avant l'administration du traitement. L'administration au patient est tracée informatiquement et en temps réel par l'infirmière, la non prise est également signalée et commentée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Oui Dans le cadre du partage des pratiques, des professionnels du CH de Noyon, concernés par une erreur sont invités à participer au Groupe Progrès Erreur Médicamenteuse (GPEM). Une formation à la gestion des risques a priori est organisée en commun avec le CH de Compiègne. Plusieurs professionnels (11 IDE) ont bénéficié d une formation «erreurs médicamenteuses» dispensée par un prestataire extérieur en octobre CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

26 L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective depuis 2012 sur l'ensemble des services de l'établissement. Les règles de prescription sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Partiellement Partiellement Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 13% pour la campagne Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant, l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments hors GHS) ainsi que la délivrance, réalisée de manière globale. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui L établissement a identifié les situations nécessitant une information du patient en lien avec le lancement de sa démarche d'éducation thérapeutique. La fiche de suivi du projet a été formalisée avec les objectifs suivants : sensibiliser les équipes à la démarche éducative, intégrer les étapes de la démarche dans la prise en charge, identifier les besoins de santé prévalents, formaliser les objectifs sécuritaires pour assurer les soins Ville- Hôpital, formaliser les partenariats CH Noyon-CH Compiègne. Les pathologies les plus fréquentes ont été recensées en collaboration avec le DIM. Les professionnels ont été sensibilisés. Des groupes de travail ont été formés dans chaque service, ont choisi le thème à explorer, ont construit le référentiel ad hoc, les outils et ont évalué leurs pratiques. Par exemple en médecine : prise en charge d'un patient sous CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

27 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui Oui AVK en vue de sa sortie. De plus, dans le cadre de l analyse des risques a priori sur la prise en charge médicamenteuse, l établissement a identifié l information et l éducation du patient comme une étape à part entière dans la cartographie du processus de la prise en charge formalisée. La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée en temps réel par l'infirmier responsable de cette administration, dans le dossier patient informatisé. La non prise de médicaments est tracée sur les mêmes supports. La pharmacie et le prescripteur en sont informés systématiquement en cas de prescription informatisée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. Oui Des indicateurs de suivis qualitatifs et quantitatifs sont définis dans le contrat de bon usage du médicament, appréciés lors des points d'étape annuels. L'établissement recueille l'indicateur sur la tenue du dossier patient dans toutes les activités concernées et a mis en place différents indicateurs quantitatifs (suivi des consommations, suivi des médicaments particulièrement coûteux, etc.) et qualitatifs (suivi des évènements indésirables, des erreurs médicamenteuses). Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. En grande partie Un audit portant sur l'ensemble du circuit a été réalisé en La périodicité de reconduction n'est pas définie. Des actions, visant le bon usage des médicaments, sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui L établissement a mutualisé la COMEDIMS avec celle du CH de Compiègne en début d année Des actions visant le bon usage du médicament ont été mises en oeuvre : prise en charge de la maladie thromboembolique, bon usage des antibiotiques, indications des EPO CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

28 Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Oui Le recueil des évènements indésirables en lien avec le médicament est réalisé à partir de la fiche de signalement en place dans l'établissement. Ces évènements, après traitement immédiat, sont adressés à la responsable qualité puis transmis au pharmacien qui assure une traçabilité des évènements iatrogènes ayant eu lieu. L'analyse des erreurs médicamenteuses est assurée par le groupe Progès erreur médicamenteuse. Les analyses déjà menées utilisent les principes d'une Remed. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées en fonction des différentes évaluations effectuées et lors d'analyse des erreurs médicamenteuses. La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont assurées par le pharmacien avec participation des professionnels concernés. Las actions à déployer sont intégrées dans le programme qualité/sécurité annuel. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

29 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie La politique qualité/risques de la prise en charge se décline en 4 axes principaux (s'assurer de la satisfaction des usagers, assurer la maitrise des risques, réduire les délais de toute nature, rechercher l'efficience des prestations) et 7 principes. L établissement a formalisé son projet d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans le contrat de bon usage du médicament (avenant 2012), dans son projet médical et son projet de soins (élaborés dans le cadre de la fusion avec le CH de Compiègne : informatisation des prescriptions et traçabilité de l administration, analyse pharmaceutique et sécurisation de la dispensation). Ce projet est décliné dans le programme d'actions 2012 qui comprend des objectifs et des indicateurs de suivi. Cependant ce projet ne fait pas mention de la gestion et l'utilisation des médicaments à risques et chez les populations à risque. L'établissement est en train d'élaborer les protocoles à intégrer dans son futur manuel qualité. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

30 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Oui L établissement a déployé son projet d informatisation de la prescription sur tous les secteurs simultanément depuis mai Les équipements nécessaires et le paramétrage du logiciel sont mis en place. Les praticiens sont formés individuellement par le pharmacien, les cadres de santé et les infirmières par un cadre de santé référent. La prescription est informatisée dans tous les secteurs, la traçabilité informatisée de l administration en temps réel a également été mise en place concomitamment. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui La mise en place d'un logiciel unique a permis de formaliser les règles de prescriptions à travers le paramétrage. Chaque médecin dispose d'un code d'accès sécurisé, les droits d'accès sont gérés par le pharmacien. La pharmacie est détentrice de l'ensemble des signatures des praticiens mises à jour selon les mouvements. Le logiciel utilisé est accessible à tous les praticiens pour tout type de prescriptions (y compris stupéfiants et chimiothérapie). Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Oui Le guide d antibioprophylaxie selon les recommandations 2010 de la SFAR a été réactualisé, il est disponible sur l intranet. Les professionnels ont accès à une base de données en ligne (Thésorimed) dans l applicatif ainsi qu au livret thérapeutique mis à jour en temps réel et à des livrets spécifiques comme par exemple la prise en charge de la maladie thrombo-embolique. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie Lors de l'admission, le médecin reprend le traitement antérieur du patient dans le logiciel de prescriptions. L'ordonnance de sortie tient compte de tous les médicaments prescrits au patient au cours de son hospitalisation ainsi que de son traitement personnel. L'approvisionnement en médicaments en urgence et en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie est organisé et sécurisé. Lors d'un transfert, une fiche de liaison infirmière complète le courrier de transfert du médecin. Les médicaments personnels du patient sont stockés dans le poste de soins et lui sont rendus à sa sortie conformément à la procédure en place. Cependant, il s avère que les CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

31 En grande partie médicaments personnels du patient hors livret thérapeutique sont utilisés au décours du séjour, l approvisionnement n étant réalisé par la pharmacie qu en cas de prolongation de séjour au delà du contenu de la boîte de médicaments concerné. Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies. Partiellement Les dotations des armoires de pharmacie dans les services de soins sont calculées en fonction des consommations. Les périmés sont vérifiés. Le rangement et l étiquetage des médicaments dans les armoires à pharmacie ne sont pas homogènes selon les services de soins (reconnaissance par liste et DCI non présentes). L acheminement des médicaments depuis la pharmacie vers les services de soins est organisé dans du matériel sécurisé, y compris pour les stupéfiants. Une procédure relative à la traçabilité des relevés de température dans les réfrigérateurs de la pharmacie à usage intérieur et dans les services de soins est en place. L établissement a mutualisé ses stocks avec le CH de Compiègne afin d assurer la sécurité de la délivrance des médicaments et mis en place une procédure institutionnelle de permanence pharmaceutique. Seul un pharmacien a accès à la pharmacie en dehors des horaires d ouverture (organisation mutualisée avec la permanence pharmaceutique du CH de Compiègne). L établissement privilégie l achat de médicaments présentés en dose unitaire et le cas échéant, assure un conditionnement en dose unitaire complète et conforme des médicaments concernés. De ce fait, la déblistérisation des médicaments pour la préparation des piluliers n existe plus. Les médicaments sécables (1/2 ou 1/4), sont identifiés par une pastille de couleur sur les blisters, la partie restante étant jetée selon la règle. Pour les piluliers préparés par les préparateurs, les ½ et les ¼ sont présentés en dose unitaire. Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

32 Partiellement hors GHS) ainsi que la délivrance, réalisée de manière globale. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les procédures existantes concernent l'astreinte pharmaceutique, le "mode dégradé en cas de panne informatique". Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les modalités d'administration et de la traçabilité de l'administration des médicaments sont définies dans le guide du dossier de soin. L'administration des médicaments aux patients est réalisée par les infirmiers à partir des piluliers préparés par l équipe de nuit, identifiés au nom du patient et au numéro de chambre et vérifiés par double contrôle au moment de la distribution. Tous les médicaments présents dans les piluliers sont en dose unitaire. Les médicaments fractionnables le sont au plus près de la prise, la part restante étant jetée. La vérification de l'identité du patient est facilitée par le port généralisé d'un bracelet d'identification. L'infirmière vérifie la concordance entre la prescription et la préparation du pilulier avant l'administration du traitement. L'administration au patient est tracée informatiquement et en temps réel par l'infirmière, la non prise est également signalée et commentée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Oui Dans le cadre du partage des pratiques, des professionnels du CH de Noyon, concernés par une erreur sont invités à participer au Groupe Progrès Erreur Médicamenteuse (GPEM). Une formation à la gestion des risques a priori est organisée en commun avec le CH de Compiègne. Plusieurs professionnels (11 IDE) ont bénéficié d une formation «erreurs médicamenteuses» dispensée par un prestataire extérieur en octobre CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

33 L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective depuis 2012 sur l'ensemble des services de l'établissement. Les règles de prescription sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Oui Partiellement Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 100% pour la campagne Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant, l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments hors GHS) ainsi que la délivrance, réalisée de manière globale. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui L établissement a identifié les situations nécessitant une information du patient en lien avec le lancement de sa démarche d'éducation thérapeutique. La fiche de suivi du projet a été formalisée avec les objectifs suivants : sensibiliser les équipes à la démarche éducative, intégrer les étapes de la démarche dans la prise en charge, identifier les besoins de santé prévalents, formaliser les objectifs sécuritaires pour assurer les soins Ville- Hôpital, formaliser les partenariats CH Noyon-CH Compiègne. Les pathologies les plus fréquentes ont été recensées en collaboration avec le DIM. Les professionnels ont été sensibilisés. Des groupes de travail ont été formés dans chaque service, ont choisi le thème à explorer, ont construit le référentiel ad hoc, les outils et ont évalué leurs pratiques. Par exemple en médecine : prise en charge d'un patient sous CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

34 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui Oui AVK en vue de sa sortie. De plus, dans le cadre de l analyse des risques a priori sur la prise en charge médicamenteuse, l établissement a identifié l information et l éducation du patient comme une étape à part entière dans la cartographie du processus de la prise en charge formalisée. La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée en temps réel par l'infirmier responsable de cette administration, dans le dossier patient informatisé. La non prise de médicaments est tracée sur les mêmes supports. La pharmacie et le prescripteur en sont informés systématiquement en cas de prescription informatisée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. Oui Des indicateurs de suivis qualitatifs et quantitatifs sont définis dans le contrat de bon usage du médicament, appréciés lors des points d'étape annuels. L'établissement recueille l'indicateur sur la tenue du dossier patient dans toutes les activités concernées et a mis en place différents indicateurs quantitatifs (suivi des consommations, suivi des médicaments particulièrement coûteux, etc.) et qualitatifs (suivi des événements indésirables, des erreurs médicamenteuses). Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. En grande partie Un audit portant sur l'ensemble du circuit a été réalisé en La périodicité de reconduction n'est pas définie. Des actions, visant le bon usage des médicaments, sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui L établissement a mutualisé la COMEDIMS avec celle du CH de Compiègne en début d année Des actions visant le bon usage du médicament ont été mises en oeuvre : prise en charge de la maladie thromboembolique, bon usage des antibiotiques, indications des EPO CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

35 Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Oui Le recueil des évènements indésirables en lien avec le médicament est réalisé à partir de la fiche de signalement en place dans l'établissement. Ces évènements, après traitement immédiat, sont adressés à la responsable qualité puis transmis au pharmacien qui assure une traçabilité des évènements iatrogènes ayant eu lieu. L'analyse des erreurs médicamenteuses est assurée par le groupe Progès erreur médicamenteuse. Les analyses déjà menées utilisent les principes d'une Remed. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées en fonction des différentes évaluations effectuées et lors d'analyse des erreurs médicamenteuses. La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont assurées par le pharmacien avec participation des professionnels concernés. Las actions à déployer sont intégrés dans le programme qualité/sécurité annuel. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

36 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de longue durée Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie La politique qualité/risques de la prise en charge se décline en 4 axes principaux (s'assurer de la satisfaction des usagers, assurer la maîtrise des risques, réduire les délais de toute nature, rechercher l'efficience des prestations) et 7 principes. L établissement a formalisé son projet d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans le contrat de bon usage du médicament (avenant 2012), dans son projet médical et son projet de soins (élaborés dans le cadre de la fusion avec le CH de Compiègne : informatisation des prescriptions et traçabilité de l administration, analyse pharmaceutique et sécurisation de la dispensation). Ce projet est décliné dans le programme d'actions 2012 qui comprend des objectifs et des indicateurs de suivi. Cependant ce projet ne fait pas mention de la gestion et l'utilisation des médicaments à risques et chez les populations à risque. L'établissement est en train d'élaborer les protocoles à intégrer dans son futur manuel qualité. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

37 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Oui L établissement a déployé son projet d informatisation de la prescription sur tous les secteurs simultanément depuis mai Les équipements nécessaires et le paramétrage du logiciel sont mis en place. Les praticiens sont formés individuellement par le pharmacien, les cadres de santé et les infirmières par un cadre de santé référent. La prescription est informatisée dans tous les secteurs, la traçabilité informatisée de l administration en temps réel a également été mise en place concomitamment. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui La mise en place d'un logiciel unique a permis de formaliser les règles de prescription à travers le paramétrage. Chaque médecin dispose d'un code d'accès sécurisé, les droits d'accès sont gérés par le pharmacien. La pharmacie est détentrice de l'ensemble des signatures des praticiens mises à jour selon les mouvements. Le logiciel utilisé est accessible à tous les praticiens pour tout type de prescriptions. Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Oui Le guide d antibioprophylaxie selon les recommandations 2010 de la SFAR a été réactualisé, il est disponible sur l intranet. Les professionnels ont accès à une base de données en ligne (Thésorimed) dans l applicatif ainsi qu au livret thérapeutique mis à jour en temps réel et à des livrets spécifiques comme par exemple la prise en charge de la maladie thrombo-embolique. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Il existe une procédure de gestion du traitement personnel : intégration du traitement antérieur à l'admission, stockage des médicaments apportés par le patient. L'ordonnance de sortie tient compte de tous les médicaments prescrits au patient. L'approvisionnement en médicaments en urgence et en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie est organisé et sécurisé. Lors d'un transfert, une fiche de liaison infirmière complète le courrier de transfert du médecin. Dans le cadre des transferts internes, la circulation du dossier médical et infirmier est la règle permettant la transmission des informations. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

38 Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies. En grande partie Les dotations des armoires de pharmacie dans les services de soins sont calculées en fonction des consommations. Les périmes sont vérifiés. Le rangement et l étiquetage des médicaments dans les armoires à pharmacie ne sont pas homogènes selon les services de soins (reconnaissance par liste et DCI non présentes). L acheminement des médicaments depuis la pharmacie vers les services de soins est organisé dans du matériel sécurisé, y compris pour les stupéfiants. Une procédure relative à la traçabilité des relevés de température dans les réfrigérateurs de la pharmacie à usage intérieur et dans les services de soins est en place. L établissement a mutualisé ses stocks avec le CH de Compiègne afin d assurer la sécurité de la délivrance des médicaments et mis en place une procédure institutionnelle de permanence pharmaceutique. Seul un pharmacien a accès à la pharmacie en dehors des horaires d ouverture (organisation mutualisée avec la permanence pharmaceutique du CH de Compiègne). L établissement privilégie l achat de médicaments présentés en dose unitaire et le cas échéant, assure un conditionnement en dose unitaire complète et conforme des médicaments concernés. De ce fait, la déblistérisation des médicaments pour la préparation des piluliers n existe plus. Dans les piluliers préparés par les préparateurs, les ½ et les ¼ sont présentés en dose unitaire. Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments hors GHS). La délivrance est nominative pour l'ensemble des patients. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les procédures existantes concernent l'astreinte pharmaceutique, le "mode dégradé en cas de panne informatique". CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

39 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les modalités d'administration et de la traçabilité de l'administration des médicaments sont définies dans le guide du dossier de soin. L'administration des médicaments aux patients est réalisée par les infirmiers à partir des piluliers préparés par la pharmacie, identifiés au nom du patient et au numéro de chambre et vérifiés par double contrôle au moment de la distribution. Tous les médicaments présents dans les piluliers sont en dose unitaire. Les médicaments fractionnables sont préparés par la pharmacie dans des sachets spécifiques, prêts à l'emploi. La vérification de l'identité du patient est facilitée par le port généralisé d'un bracelet d'identification. L'infirmière vérifie la concordance entre la prescription et la préparation du pilulier avant l'administration du traitement. L'administration au patient est tracée informatiquement et en temps réel par l'infirmière, la non prise est également signalée et commentée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Oui Dans le cadre du partage des pratiques, des professionnels du CH de Noyon, concernés par une erreur sont invités à participer au Groupe Progrès Erreur Médicamenteuse (GPEM). Une formation à la gestion des risques a priori est organisée en commun avec le CH de Compiègne. Plusieurs professionnels (11 IDE) ont bénéficié d une formation «erreurs médicamenteuses» dispensée par un prestataire extérieur en octobre L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective depuis 2012 sur l'ensemble des services de l'établissement. Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui La prescription médicamenteuse est informatisée pour l'ensemble des lits et des prescriptions. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS

40 Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Partiellement Toutes les ordonnances sont rédigées informatiquement dans le logiciel de prescription et disponibles pour la pharmacie. Cependant, l analyse pharmaceutique n est en place que pour quelques médicaments identifiés (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments hors GHS) ainsi que la délivrance, réalisée de manière globale. Cette organisation est en place mais non formalisée. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable.. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui L établissement a identifié les situations nécessitant une information du patient en lien avec le lancement de sa démarche d'éducation thérapeutique. La fiche de suivi du projet a été formalisée avec les objectifs suivants : sensibiliser les équipes à la démarche éducative, intégrer les étapes de la démarche dans la prise en charge, identifier les besoins de santé prévalents, formaliser les objectifs sécuritaires pour assurer les soins Ville- Hôpital, formaliser les partenariats CH Noyon-CH Compiègne. Les pathologies les plus fréquentes ont été recensées en collaboration avec le DIM. Les professionnels ont été sensibilisés. Des groupes de travail ont été formés dans chaque service, ont choisi le thème à explorer, ont construit le référentiel ad hoc, les outils et ont évalué leurs pratiques. Par exemple en médecine : prise en charge d'un patient sous AVK en vue de sa sortie. De plus, dans le cadre de l analyse des risques a priori sur la prise en charge médicamenteuse, l établissement a identifié l information et l éducation du patient comme une étape à part entière dans la cartographie du processus de la prise en charge formalisée. CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE VALLEE DE L'OISE / / MARS