Depuis 20 ans, l évolution de

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1 Dossier mt pédiatrie 2011 ; 14 (4) : 2808 Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée Future of preterm newborns below 26 weeks gestational age Gilles Dassieu Xavier Durrmeyer Réanimation néonatale, Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, Créteil <gilles.dassieu@chicreteil.fr> mtp Tirés à part : G. Dassieu Résumé. Les progrès en périnatalogie ont permis d augmenter la survie des enfants extrêmement prématurés, dont la morbidité neurologique reste importante. C est en dessous de 26 semaines d aménorrhée (SA) que la mortalité et la morbidité neurologique restent les plus élevées. La prise en charge de ces enfants est un dilemme éthique. L objet de cet article est de confronter la littérature avec les données sur 9 ans dans les années 2000 d un centre de niveau 3, pour analyser la mortalité et morbidité neurologique des extrêmes prématurés. Mots clés : extrême prématurité, mortalité, devenir neurologique, éthique Abstract. Improvements in perinatal care have resulted in increased survival rates of extremely preterm infants but neurologic morbidity remains high. It is below 26 weeks of gestational age that morbidity and neurologic burden remain higher. The neonatal care of these infants is an ethical dilemma. The goal of this paper is to confront literature results and 9 years data in the years 2000 from a level 3 unit in order to analyze mortality an neurodevelopmental outcome of extreme prematurity. Key words: extremely preterm infant, mortality, neurologic outcome, ethics Depuis 20 ans, l évolution de la prise en charge anté et postnatale des enfants prématurés a permis d en diminuer fortement la mortalité. Malgré ces progrès, le taux de séquelles neurologiques reste important en particulier parmi les plus immatures. C est dans cette population que la mortalité et la morbidité néonatales restent les plus élevées. En dessous d un certain terme, les chances de survie sans séquelles neurologiques peuvent apparaître suffisamment faibles pour que l on considère qu à la naissance une réanimation active n est pas systématiquement justifiée. Ces enfants sont considérés étant à la limite de la viabilité ou faisant partie d une «zone grise» [1]. Leur prise en charge constitue un véritable dilemme éthique : en décidant une réanimation active, on risque de faire vivre un enfant lourdement handicapé, en privilégiant les soins de confort, on peut être responsable d un décès évitable. Ce sujet a été bien développé récemment par le groupe de réflexion sur les aspects éthiques de la périnatalogie [2, 3]. L âge gestationnel de cette «zone grise» varie selon les pays [4] : semaines d aménorrhée (SA) en Allemagne, au Japon [5] en Suède [6], 2324 SA au Canada, aux États Unis, au RoyaumeUni, en Australie, en Nouvelle Zélande et en Norvège [7], 2425 SA en Suisse et 25 SA aux PaysBas. En France, on considère qu en dessous de 24 SA, les soins de réanimations ne doivent en général pas être initiés. À partir de 26 SA, le pronostic est suffisamment bon pour justifier en général une réanimation active. Pour les enfants de 24 et 25 SA, l attitude peut être variable d un service à l autre. La prise en charge de chaque enfant doit au mieux se faire au cas par cas, en associant d autres paramètres que le terme influant sur le pronostic, après une information précise des parents, en recherchant leur consentement [3]. doi: /mtp Pour citer cet article : Dassieu G, Durrmeyer X. Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée. mt pédiatrie 2011 ; 14(4) : 2808 doi: /mtp

2 La représentation qu ont les médecins des risques de mortalité et de morbidité neurologique dans cette catégorie de terme est fondamentale dans l information livrée aux parents et par là même sur la prévalence des soins de réanimation à la naissance chez les enfants vivants en dessous de 26 SA. Elle dépend à la fois des données de la littérature et de l expérience locale. Les grandes études en population fournissent des données indispensables pour connaître la réalité d une région ou d un pays mais sont souvent pessimistes par rapport aux données issues de centres spécialisés. Les données neurologiques à long terme sont obligatoirement le reflet de population d enfants nés il y a plusieurs années et souvent dans une période où la mortalité et la morbidité néonatales étaient bien plus importantes qu aujourd hui. L objectif de cet exposé est de présenter un résumé des données de littérature sur la mortalité et la morbidité neurologique des enfants extrêmement prématurés et de les confronter aux données sur 9 ans dans un centre de niveau 3 où la grande majorité des enfants de 24 et 25 SA nés vivants ont été réanimés à la naissance. Nous avons choisi d étudier le devenir des enfants de moins de 28 SA pour voir en quoi les enfants de moins de 26 SA se différencient de ceux de 26 et 27 SA, et en quoi ceux de 23, 24, 25 SA se différencient entre eux. Mortalité De multiples raisons font qu il est difficile de comparer les différentes données sur la mortalité dans la littérature. Le taux de mortalité est différent selon la population étudiée (toutes les naissances, ou les naissances vivantes, ou les enfants admis en réanimation) ou qu il s agisse de la mortalité néonatale (avant 28 jours), infantile (avant 1 an) ou hospitalière. Ces différents taux de mortalité sont influencés par les attitudes médicales anté et post natales qui peuvent être le reflet de la pathologie, de la période étudiée, de l organisation et aussi d un positionnement éthique : transfert in utero, corticothérapie anténatale, monitoring fœtal, naissance dans une maternité de niveau 3, césarienne, réanimation néonatale, usage de surfactant, limitation ou arrêt des soins invasifs en cas de mauvaise évolution. Les résultats des principales études donnant les taux d hospitalisations en réanimation et de survie sur les naissances vivantes sont montrés dans le tableau 1. Il est frappant de voir à quel point le taux d hospitalisation à la naissance des enfants nés vivant est variable selon les pays :à23sa,cela va de 20 % (EPI PAGE) à 81 % (EXPRESS), à 24 SA, de 64 % (EPIPAGE) à 93 % (EPIBEL). Les résultats des principales études et ceux du CHI de Créteil sur la mortalité en réanimation sont montrés dans le tableau 2. Évolution dans le temps Les études séquentielles montrent une diminution de la mortalité dans les années 1990 et une stagnation dans les années 2000 [8, 9], ce qui est cohérent avec notre expérience. La baisse importante dans les années 1990 est liée à une grande évolution des pratiques comme en témoigne la comparaison des études d EPIPAGE et MOSAIC sur l ÎledeFrance [10, 11]. De 1997 à 2003, il y eut une augmentation du taux de naissance en niveau 3, de la corticothérapie anténatale, des césariennes avant travail ainsi que de l utilisation du surfactant. Ces modifications des pratiques se sont accompagnées d une diminution importante de la mortalité hospitalière entre 25 et 28 SA mais pas à 24 SA. La morbidité était aussi diminuée : moins d hémorragies intraventriculaires sévères, avec une tendance non significative à moins de leucomalacie périventriculaire (LMPV) et à moins de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) à 24 et 25 SA [12]. La stagnation de la mortalité plus récente peut s expliquer par l absence de véritable évolution dans les pratiques depuis 10 ans, ainsi qu un certain retrait sur la prise en charge active sur les tout petits termes en particulier dans les pays anglosaxons. Une des rares études montrant une diminution de la mortalité pour les tout petits termes entre 2000 et 2005 provient du Japon. On sait que dans ce pays les limitations de soins invasifs sont rares [5]. Les données récentes (années 2000) sur la mortalité durant le séjour en réanimation pour les petits termes montrent logiquement une mortalité bien plus basse que les études en population qui datent des années 1990 [10, 13]. La mortalité reste très élevée jusqu à 23 SA, elle est bien inférieure à 50 % dès 24 SA et proche ou inférieure à 10 % dès 26 SA : 22SA:60à74%; 23SA:48à67%; 24SA:27à39%; 25SA:16à24%; 26SA:9à14%; 27SA:5à11%. Facteurs liés à la mortalité Les décisions médicales obstétricopédiatriques ont évidemment une grande importance. L étude de la cohorte MOSAIC en 2003 sur 10 régions d Europe a trouvé une variabilité importante de la mortalité (du simple au double pour les naissances vivantes) selon les régions [11]. Il a été montré que cette différence pour les enfants de 24 et 25 SA est en bonne partie liée à des attitudes éthiques obstétricales comportant la mise en œuvre ou non de traitement comme le transfert in utero, la corticothérapie anténatale ou la césarienne [14]. mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût

3 Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée Tableau 1. Taux d hospitalisation en réanimation et de survie durant l hospitalisation pour toutes les naissances vivantes. Étude Pays Dates 22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 27 SA *EPICURE [13] Royaume Uni Irlande 1995 n n = % 1% n = % 11 % n = % 26 % n = % 44 % *EPIPAGE [10] France 1997 n n=16 n=30 20 % n=42 64 % 31 % n = % 50 % n = % 56 % n = % 71 % *EPIBEL [26] Leversen [7] NICHD [8] *EXPRESS group [6] *Etat de Victoria [9] *Itabashi [5] Belgique de 1999 à 2000 Norvège de 1999 à 2000 ÉtatsUnis de 2003 à 2007 Suède de 2004 à 2007 n n n % Viv. H12 n n=1 n=38 5% n = % 6% n=51 37 % 10 % n=12 67 % 8% n=55 42 % 16 % n = % 26 % n = % 53 % n=28 93 % 39 % n=80 73 % 44 % n = % 55 % n = % 67 % n= % 62 % n=83 83 % 66 % n = % 72 % n = % 82 % N=78 99 % 67 % n = % 72 % n = % 84 % n = % 85 % n = % 82 % n = % 88 % Australie 2005 n n = 20 n = 32 n = 43 n = 46 n = 57 n = 72 # 5 % 22 % 51 % 67 % 82 % 89 % Japon 2005 n n = 97 n = 282 n = 423 n = 501 n = 542 n = 408 # 34 % 54 % 77 % 85 % 90 % 92 % n = nombre de naissances vivantes. = % des enfants nés vivants qui ont été hospitalisés. % Viv. H12 = % des enfants nés vivants hospitalisés à H12 *Études en population ; f : les données concernent toutes les naissances (mortnés et naissances vivantes) ; : dans cette étude, on considère les enfants vivants à 12 h de vie comme une estimation des enfants hospitalisés en réanimation ;#:pas de données sur l hospitalisation à la naissance. : Le nombre de naissances vivantes ne comprend pas les enfants atteints de pathologies constitutionnelles létales. L étude EPIPAGE en 1997 a montré que le pourcentage de décès lié à limitation de soins de réanimation était plus importante pour les petits termes ( 24 SA vs 25 SA) surtout à la naissance mais aussi en réanimation [10]. Ainsi, dans ces termes de limite de viabilité, la représentation que l on a du pronostic influe sur le pronostic luimême. Globalement, l effet «centre» a un impact majeur sur les résultats. Une étude récente aux ÉtatsUnis montre que l impact du centre, indépendamment des autres facteurs, est supérieur à d autres interventions thérapeutiques, telles que le surfactant ou la ventilation non invasive [15]. Le contexte de la grossesse influe aussi sur la mortalité. Les pathologies vasculaires, le retard de croissance intrautérin, les grossesses multiples augmentent le risque de mortalité. Les circonstances de la naissance jouent un rôle important : la chorioamniotite clinique, l absence de corticothérapie anténatale, la naissance en dehors d un centre de niveau 3, l absence de césarienne avant travail augmentent la mortalité. Ces paramètres sont fréquemment intriqués. Une naissance en dehors d une maternité de niveau 3 est souvent due à un accouchement très rapide par voie basse dans un contexte infectieux qui n a pas permis une corticothérapie anténatale. Les données propres à l enfant luimême sont déterminantes. Nous avons vu que le terme de naissance est le facteur le plus prédictif de la mortalité. Dans beaucoup d études, le poids est aussi un facteur important. Le sexe masculin est lié à une mortalité plus grande. Devenir neurologique Données de la littérature Toutes les études montrent une plus grande présence des difficultés neurologiques dans la population des 282 mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût 2011

4 Tableau 2. Mortalité selon le terme durant le séjour en réanimation néonatale. Étude Pays Dates 22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 27 SA < 27 SA < 28 SA EPICURE [13] RUIrlande 1995 n = % n = % n = % n = % EPIPAGE [10] France 1997 n=6 100 % n=27 52 % n=94 47 % n = % n = % n = % n = % EPIBEL [26] Belgique de 1999 à 2000 n=8 88 % n=26 58 % n=50 38 % n=77 32 % n = % NICHD * [8] EXPRESS gr [6] CHI Créteil ÉtatsUnis de 2003 à 2007 Suède de 2004 à 2007 France de 2000 à 2009 n=62 60 % n=19 74 % n = % n=81 65 % n=4 25 % n = % n = % n=66 32 % n = % n = % n = % n = % n = % n = 153 9% n = % n = 182 5% n = % n = % n = % n = % n = % n = nombre d enfants hospitalisés par terme en SA. La mortalité durant le séjour en réanimation est exprimée en %. RU= RoyaumeUni *Dans cette étude, les données concernent la mortalité après H12 prise comme estimation de la mortalité dans l unité de réanimation néonatale. grands prématurés par rapport à la population générale, la prévalence augmentant avec la diminution de l âge gestationnel. Du fait de différentes définitions des séquelles neurologiques dans les études, cellesci ne sont pas toujours comparables. La nécessité d avoir un recul de plusieurs années fait que la plupart des études en population européennes sur le devenir neurologique datent des années 1990 et aucune audelà de l an 2000 [16]. L infirmité motrice d origine cérébrale (IMOC) se diagnostique dans la majorité des cas avant 2 ans. L étude EPIPAGE retrouve chez les enfants de moins de 28 SA 14 % d IMOC, à peu près deux fois plus pour les 24, 25 SA que pour les 26 et 27 SA [17]. L étude EPICURE retrouve 25 % d IMOC chez les enfants de moins de 26 SA [13]. En 2005 dans l état de Victoria (Australie), il y en avait 10 % chez les enfants de moins de 28 SA [9]. Les déficits cognitifs se démasquent l âge avançant et sont au mieux évalués à l âge scolaire. À 6 ans, l étude EPICURE trouve que 21 % des survivants de moins de 26 SA ont un déficit cognitif important, défini par un score en dessous de 2 déviations standard contre 1 % des données standardisées. Il n y avait pas de différence significative selon les âges gestationnels. Dans cette population de 2325 SA, les garçons avaient des scores significativement plus bas que les filles. En résumant les résultats de scores moteurs, cognitif et sensoriel, les auteurs ne classaient que 20 % des enfants de moins de 26 SA comme étant indemnes de tout handicap, ce qui est très peu. Il apparaît cependant que cette définition de normalité était très stricte, par exemple le fait de porter des lunettes était considéré comme un handicap, et cela conduisait à trouver 25 % de handicapés dans la population témoin d enfants nés à terme. La notion de handicap devient alors très relative. À l âge de 5 ans, l étude EPIPAGE trouvait que 32 % des enfants de moins de 32 SA avaient un score cognitif en dessous d une déviation standard contre 12 % dans une population d enfants nés à terme [18]. Quarantedeux pour cent des enfants de moins de 28 SA et 31 % de ceux de 28 à 32 SA avaient besoin d un suivi médical spécifique. Il faut souligner que c était aussi le cas de 16 % de la population née à terme. Des difficultés plus subtiles à mettre en évidence des fonctions supérieures, visuospatiales ou sensorimotrices seraient en partie responsables des difficultés scolaires [19]. Plusieurs études soulignent un excès de troubles comportementaux comme la distractibilité ou le déficit de l attention [16]. Les séquelles sensorielles visuelles ou auditives sont liées aux termes les plus petits. Les déficits visuels sévères concernaient 10 % des enfants de moins de 27 SA dans l étude Epipage. La maîtrise de l oxygénothérapie et le dépistage des rétinopathies ont fait reculer ces complications à terme égal [20]. Des données anténatales ont été associées au devenir neurologique : la corticothérapie anténatale est protectrice, le retard de croissance intrautérin, les pathologies vasculaires de la grossesse augmentent le risque [7]. De nombreuses études définissent l extrême prématurité sur une limite de poids. Dans l interprétation de ces résultats, il faut tenir compte de la surreprésentation des enfants ayant un retard de croissance intrautérin dont le rôle péjoratif sur le devenir neurologique a encore été récemment mis en évidence par Claas [21]. Dans une population d enfants de moins de 750 g, le devenir neurologique était moins bon chez les enfants ayant un retard de croissance intrautérin (RCIU) : développement neurologique normal 64 % vs 87 % dans la population eutrophe mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût

5 Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée de plus petit terme. Dans cette étude, l effet retard de croissance intrautérin était plus fort que celui l âge gestationnel. Un fait particulièrement marquant est que la situation socioéconomique de la famille a un effet majeur sur le devenir cognitif. En particulier, l étude d Ekeus portant sur jeunes adultes évalués au moment du service militaire, montrait que l effet du niveau social de la famille était plus important que celui de l extrême prématurité et que ces deux effets se cumulaient [22]. Cette donnée fondamentale ne semble pas toujours prise en compte dans les études comparant les extrêmes prématurés aux enfants nés à terme. De nombreuses données rétrospectives ont montré que la pathologie néonatale retentit sur le devenir neurologique. Plus le séjour initial a été compliqué et prolongé et plus le risque neurologique augmente. Les anomalies cérébrales comme les hémorragies intraventriculaires sévères et la leucomalacie périventriculaire sont des facteurs de risque majeurs. Les données respiratoires ont été beaucoup étudiées : durée de ventilation mécanique, âge de sevrage de l oxygène, dysplasie bronchopulmonaire à 36 SA. Il en est de même pour la corticothérapie postnatale, il est souvent difficile de démêler une toxicité propre de son rôle de marqueur de pathologie respiratoire sévère dans les études rétrospectives. Des études randomisées ont montré que la dexaméthasone utilisée dans la première semaine de vie, à forte dose, de façon prolongée est un facteur de risque [23]. Les autres complications citées sont la rétinopathie, la chirurgie du canal artériel, les infections maternofoetales et nosocomiales, les entérocolites ulcéronécrosantes. JE. Tyson [24] a retrouvé 4 facteurs associés à bon devenir neurologique, outre l âge gestationnel, dans une grande population d enfants de moins de 26 SA : le sexe féminin, la corticothérapie anténatale, la grossesse simple et le poids de naissance. Depuis le début des années 1990, il semble logique de s attendre à une diminution du taux de complications neurologiques à terme équivalent, dans la mesure où l on a assisté à une baisse des certains facteurs de risque comme les anomalies cérébrales sévères, à une augmentation des facteurs protecteurs comme la corticothérapie anténatale ou l usage du surfactant, même si d autres sont restés stables comme la morbidité respiratoire. Les résultats des cohortes séquentielles sont contradictoires : certaines montrent une diminution, d autre une stagnation et d autres encore une augmentation. Données d un centre de niveau 3 Nous avons relevé les données sur l hospitalisation au CHI Créteil des nouveaunés de moins de 28 SA d avril 2000 à mars La date d avril 2000 correspond à la mise en œuvre d une stratégie bien codifiée de prise en charge dès la salle de naissance comportant en particulier un traitement par surfactant prophylactique. Celle de mars 2009 est choisie pour permettre le recul d un suivi à 2 ans. Dans notre maternité, l information donnée aux parents et leur accord nous conduit dans une très grande majorité de cas à réanimer à la naissance les enfants de 24 et 25 SA, si leur poids est supérieur à 500 g. Le nombre de décès d enfants nés vivants à ces termes à la maternité est très faible, mais il n a pas été précisément relevé. Dans cette population, environ la moitié des décès durant l hospitalisation a été secondaire à une limitation des soins de réanimation du fait d une mauvaise évolution neurologique. Dans la situation de retard de croissance avec mauvaise vitalité fœtale à ces âges gestationnels, il a le plus souvent été décidé de ne pas faire de césarienne pour indication fœtale quitte à accepter un décès in utero. Durant ces 9 ans, 422 nouveaunés de moins de 28 SA sont sortis vivants à domicile. Deux cent soixanteneuf (soit 64 %) ont été vus dans le service à 2 ans d âge corrigé. Les enfants ont été examinés en consultation conjointe par un pédiatre du service et une psychomotricienne pendant environ 1 h. Cent cinquantedeux enfants (57 % des enfants évalués et 36 % des survivants) ont eu un test psychométrique. Le développement était jugé anormal sur l évaluation clinique ou en cas de quotient de développement (QD) < 85, en cas de déficit moteur ou sensoriel sévère : surdité ou vision très altérée. Pour 215 (soit 81 %), l évolution neurologique a été trouvée normale. Dix (soit 4 %) avaient un déficit moteur, pour la moitié associé à un retard cognitif:5 de type spastique, 4 hypotonies, 1 trouble de l équilibre. Seul un enfant n avait pas acquis la marche. Quatre enfants avaient une atteinte sensorielle sévère (toujours associée à un cognitif et/ou moteur), 1 surdité, 3 déficits visuels sévères responsables d une mauvaise vision malgré les lunettes (pas de cécité). Quarantesept enfants (18 %) avaient un retard psychomoteur associé ou non à un déficit moteur ou sensoriel. Les enfants de moins de 26 SA avaient plus d évaluations neurologiques anormales : 28 % vs 17 % pour les 26 et 27 SA (p = < 0,05). L évolution neurologique des enfants de 24 SA ne différait pas de celle de 25 SA (19 % d évolution anormale vs 31 %, p = 0,35). Pour les 152 enfants ayant eu un test psychométrique, la moyenne était de 94 ±13. Les enfants de 24 et 25 SA avaient un score plus faible (91 ±15 vs 95 ±11), ce qui était dû au moins bon score des garçons dans ces tout petits termes (voir figure 1). Du fait du faible taux global de suivi, une relance systématique a été mise en place depuis 2006 qui s est avérée efficace : il est passé de 57 %à81%.iln yavaitpasde différence significative sur l évolution neurologique entre ces 2 périodes : en , il y avait 22 % d évolution anormale dont 5%de déficit moteur vs 17%et 2%en mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût 2011

6 QD p < 0, SA 2627 SA Filles Garçons Figure 1. Effet du sexe sur le quotient de développement (QD) en fonction des catégories d âge gestationnel, 2425 SA vs 2627 SA. Les boites représentent les 75,50,25 percentiles, les traits les 90 et 10 percentiles, les points les valeurs les plus extrêmes. Aux termes de 2425 SA, le QD des garçons est plus faible que celui des filles (p < 0,05) Les données par âge gestationnel sont résumées dans le tableau 3, en comparaison avec trois études en population. Mise en perspective de nos données avec celles de la littérature Nos données ne sont pas directement comparables à la littérature pour de multiples raisons. Le grand nombre de perdus de vue dans notre cohorte altère la représentativité du résultat, même si le suivi s est amélioré depuis Il est généralement supposé que les perdus de vue ont un moins bon devenir neurologique. Cependant, l amélioration du taux de suivi dans notre service ne s est pas accompagnée de moins bons résultats, mais au contraire d une tendance à l amélioration. Les données psychométriques étant encore plus parcellaires, elles reflètent mal la réalité globale, d autant plus qu un certain nombre d enfants en difficulté n ont pas pu être cotés. Elles permettent en revanche d évaluer l impact de l âge gestationnel ou du sexe sur le QD dans notre population. L âge d évaluation à 2 ans est pertinent pour l évaluation des déficits moteurs et sensoriels, pour les Tableau 3. Devenir neurologique à court terme, selon le terme ; études européennes et données CHI Créteil. Étude Année Age Critère 22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 27 SA Tout terme étudié EPICURE [19] EPIPAGE [17] EPIBEL [27] Leversen Norvège [7] mois n % SSHN QD moyen 1997 n ans n % SSHN QD 5 ans n Survie sans handicap neurologique QD n=2 50 % n=26 42 % 15%* 78 n=1 100 % n = % 26 % 77 n=62 20 % n=11 27 % n = % 24 % 79 n=82 22 % n=31 39 % n=7 n=19 n=33 25%# 18%# n = % n=53 42 % n = % n=60 n=75 51 % 5% 87 ±14 85 ±14 96 ± ±14 94 ±14 49 % 25 % 14 % 40 % 25 % 81 ±19 10 % CHI Créteil ans n % SSHN f QD n=2 74 ±14 n=32 81 % 3% 93 ±18 n=49 69 % 8% 89 ±12 n=86 84 % 3% 96 ±10 n = % 2% 95 ±12 80 % 4% 94 ±13 n = nombre d enfants ;%SSHN:%desurvie sans handicap neurologique ;* : données pour les 22 et 23 SA ;#:données pour les 24 et 25 SA ; : données pour les 26 et 27 SA ; f : les enfants portant des lunettes pour anomalies de réfraction ou strabisme n ont pas été considérés comme ayant un handicap neurologique contrairement aux autres études. mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût

7 Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée déficits cognitifs sévères, mais moins pour les modérés qui ne sont évaluables au mieux qu à l âge scolaire. La méthodologie a aussi un impact important sur les différences de résultats avec la littérature. Les études en population éclairent au mieux la situation d une région ou d un pays mais les résultats sont souvent moins bons que dans les centres spécialisés. Il est par ailleurs important que chaque centre connaisse ses résultats pour informer au mieux les parents. Les études européennes disponibles datent des années 1990, période où la mortalité et la morbidité étaient plus grandes. L évaluation de ces études est souvent très stricte conduisant à une surestimation des évolutions anormales. Nous l avons vu pour l étude EPI CURE où 25 % de la population témoin à terme avait une évolution anormale, on le voit aussi dans l étude norvégienne [7] (tableau 3) où seulement 51 % seulement des enfants de 2627 SA étaient jugés «normaux» alors que le QD moyen de cette population est de 95. Dans notre cohorte, pour ces mêmes termes, nous avons jugé que 83 % avaient une évolution normale alors que le QD moyen était le même. Par exemple, nous n avons pas considéré que le fait d avoir une bonne vue avec des lunettes (sans autre anomalie neurologique) correspondait à une évolution neurologique anormale, même si on sait que la prématurité en accroît la nécessité (dans une précédente cohorte de notre service, 9 % des enfants de moins de 28 SA étaient dans cette situation). Avec les restrictions évoquées précédemment, dans notre cohorte, l évolution neurologique à 2 ans des enfants extrêmement prématurés apparaît moins sévère que dans les études en population datant des années Les enfants de 24 et 25 SA ont plus d évaluations neurologiques anormales qu à 2627 SA, cependant, pour un peu plus des deux tiers d entre eux, nous avons jugé leur évolution normale à 2 ans. Dans notre cohorte, les enfants de 24 SA ne vont pas plus mal que les 25 SA, il y a même une tendance inverse, mais le nombre d enfants évalués n est pas très grand (n = 32 et 49). Cela rejoint les données d EPICURE à 2 ans où il n y a pas de différence significative entre les QD de 23 à 25 SA [13]. La moins bonne évolution des enfants de 24 et 25 SA est principalement le fait des garçons, il n y a pas de différence significative entre ces catégories de terme pour les filles (2425 SA vs 2526 SA). Cette donnée est cohérente avec l évolution à 6 ans de la cohorte EPICURE [19]. Cette influence du sexe n existe pas dans notre cohorte pour les 2627 SA. La principale cause de mauvaise évolution neurologique à 2 ans est d ordre cognitif (retard psychomoteur), les déficits moteurs ou sensoriels sont très rares. La comparaison des taux d infirmité motrice cérébrale est moins discutable, le diagnostic étant plus clair et apparent à l âge de 2 ans. Le taux de notre cohorte est bien plus bas que dans les études EPICURE ou EPIPAGE (tableau 3). Cette différence est en partie le reflet de la différence d époques où les taux de corticothérapies anténatales et de traitement par surfactant et lésions neurologiques sévères ont beaucoup varié [11, 12]. Les handicaps sensoriels sévères sont rares dans notre étude (1,5 %) et reflètent aussi probablement une époque plus récente avec une politique d administration de l oxygène plus restrictive pour les petits termes ainsi qu un dépistage systématique de la rétinopathie. Les données comportementales n ont pas été recueillies dans notre cohorte. Nous avons cependant été confrontés à de nombreux troubles du sommeil, de l alimentation et du comportement pour lesquels le traumatisme de la prématurité sur la famille a sans doute eu un rôle important. Un certain nombre d enfants étaient difficiles à canaliser sans que l on puisse distinguer d éventuels troubles de l attention difficiles à diagnostiquer à cet âge et qui nous semblent très minoritaires, de difficultés éducationnelles secondaires au traumatisme parental de la prématurité et qui peuvent altérer leur scolarité. Il apparaît récemment des protocoles d accompagnement familial dès l hospitalisation ou le retour à domicile, ceci dans le but de minimiser ces effets indirects de la prématurité sur le devenir de ces enfants [25]. Conclusion La mortalité en réanimation des extrêmes prématurés a bien baissé dans les années 1990 mais semble rester stable dans les années 2000 : elle reste très élevée pour les enfants de moins de 24 SA ; elle est bien inférieure à 50 % à 2425 SA : environ 1/3à24SAetde1/6à1/4à25SA; elle est devenue très faible à 2627 SA : entre 15 % et5%. La morbidité neurologique est principalement le fait de difficultés cognitives, les déficits moteurs et sensoriels étant très minoritaires. Ceci va à l encontre de la représentation qu ont a priori les parents dont la première question est souvent : «Notre enfant marcheratil?». La littérature est ambiguë sur une éventuelle diminution selon les époques de la morbidité cognitive. Notre expérience va cependant dans ce sens. Les études en population sur le long terme sont très éclairantes sur l impact de la prématurité sur le développement neurologique, ainsi que sur les mécanismes les plus fins en cause dans les difficultés scolaires et comportementales définissant une véritable physiopathologie qui est en cours de constitution. Comme elles décrivent les anomalies de façon exhaustive y compris les plus minimes elles sont souvent très pessimistes et sont nécessairement datées dans le temps par rapport aux cohortes hospitalières. 286 mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût 2011

8 Dans notre service, la très grande majorité des enfants nés à 2425 SA sont réanimés. Ils ont significativement plus de séquelles neurologiques qu à 2526 SA du fait d une moins bonne évolution des garçons. Malgré cela plus des deux tiers d entre eux ont une évaluation normale à 2 ans, avec des critères d évaluation moins sévères que ceux de la littérature. Les enfants nés à 24 SA n ont pas un plus mauvais pronostic que les ceux nés à 25 SA, mais nos effectifs sont petits. Les risques neurologiques des enfants de plus de 25 SA ayant un retard de croissance intrautérin peuvent être plus importants que ceux des nouveaunés eutrophes de 2425 SA. La morbidité néonatale ayant un impact important sur le devenir neurologique, les efforts au quotidien dans nos services de réanimation visant à les diminuer ont une importance fondamentale pour la protection neurologique, comme, par exemple, les stratégies de diminution de l agression ventilatoire ou la lutte contre les infections nosocomiales. L impact du niveau social familial sur le devenir cognitif est encore plus fort que celui de l extrême prématurité. Malheureusement, ces deux facteurs s additionnent souvent, ce qui rend particulièrement important le dépistage précoce des difficultés neurologiques et justifie les stratégies émergentes d accompagnement thérapeutique familial dès l hospitalisation et après le retour à domicile dans les situations à risque. Conflits d intérêts : aucun. Références 1. Seri I, Evans J. Limits of viability : definition of the gray zone. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association (Suppl 1) : S Moriette G, Rameix SE. Azria E, et al. [Very premature births : Dilemmas and management. Part 1. Outcome of infants born before 28 weeks of postmenstrual age, and definition of a gray zone]. Archives de pédiatrie : organe officiel de la Société française de pédiatrie 2010 ; 17 : Moriette G, Rameix S, Azria E, et al. 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9 Devenir des prématurés de moins de 26 semaines d aménorrhée 22. Ekeus C, Lindstrom K, Lindblad F, Rasmussen F, Hjern A. Preterm birth, social disadvantage, and cognitive competence in Swedish 18 to 19yearold men. Pediatrics 2010 ; 125 : p. e Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Dexamethasone treatment in the first week of life for preventing bronchopulmonary dysplasia in preterm infants : a systematic review. Neonatology 2010 ; 98 : Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for extreme prematurity moving beyond gestational age. The New England journal of medicine 2008 ; 358 : Spittle AJ, Anderson PJ, Lee KJ, et al. Preventive care at home for very preterm infants improves infant and caregiver outcomes at 2 years. Pediatrics 2010 ; 126 : e Vanhaesebrouck P, Allegaert K, Bottu J, et al. The EPIBEL study : outcomes to discharge from hospital for extremely preterm infants in Belgium. Pediatrics : De Groote I, P. Vanhaesebrouck P, Bruneel P, et al. Outcome at 3 years of age in a populationbased cohort of extremely preterm infants. Obstetrics and gynecology 2007 ; 110 : mt pédiatrie, vol. 14, n 4, juilletaoût 2011