La nomenclature : généralités. Rabat octobre 2010 Drs Geneviève Haucotte, Antonine Wyffels + Michel Vigneul

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1 La nomenclature : généralités Rabat octobre 2010 Drs Geneviève Haucotte, Antonine Wyffels + Michel Vigneul 1

2 Financement des soins de santé : où se situe la nomenclature? Budget des Moyens Financiers des Hôpitaux: o Infrastructure o Gros matériel (CT scan, table d opération, ) o Personnel para-médical o Cuisine, chauffage, buanderie,.. Nomenclature : Honoraires médicaux pour actes intellectuels (+ petit consommable), pour actes techniques Autres formes de remboursement des soins de santé (ex: conventions) 2

3 Définition de la nomenclature Un index, une liste, un bottin d actes médicaux avec définition des honoraires médicaux Aspect contenu o Chaque prestation : code + libellé o Suivi des guidelines? o Conditions spécifiques 3

4 Définition de la nomenclature (2) Outil épidémiologique Base juridique Base pour les assurances privées Aspect financier : o Base de remboursement sécurité tarifaire pour le patient o Paiement à l acte, honoraire forfaitaire o Attribution budget par groupe de spécialistes o Suivi du budget par audits réguliers 4

5 Un petit mot d explication sur les audits permanents Les rapports d audit essayent de documenter l explication de phénomènes d évolution des dépenses (positives comme négatives) en y associant les acteurs dans le but de : comprendre et observer avant d agir ; raisonner sur les calculs techniques et plus sur les objectifs budgétaires ; pouvoir justifier la prise de mesures d économie même s il n y a pas de risques de dépassement de l objectif budgétaire partiel du secteur ; prendre de préférence des mesures d économie structurelles au lieu de mesures linéaires ; limiter la prise de mesures d économie au seul moment de la fixation des objectifs budgétaires (stabilisation des trends) 5

6 Définition de la nomenclature (3) Où trouver la nomenclature sur le site 6

7 Historique Loi AMI du 1963 La Commission Nationale médecins-mutualités (CNMM) accord médico-mutualiste : Composition de la Commission Fonctionnement et compétences Médecins conventionnés assurent la sécurité tarifaire pour le patient 7

8 Qui fait la nomenclature? Groupe de travail * Conseil Technique Médical Commission Nationale médecins mutualités: octroi budget* Commission contrôle budgétaire Comité de l Assurance Cabinet du Ministre compétent* Avis: inspecteur des finances, secrétaire d état au budget, Conseil d Etat (* temps + à +++) 8

9 Les principes de la nomenclature Par type de prestataire Code de nomenclature (ambulant/impair et hospitalier/pair) : digit Libellé Lettre clé Coefficient Valeur de la prestation = valeur lettre-clé x coefficient Comment est définie cette valeur? (sujet Atelier?) 9

10 La structure de la nomenclature Subdivision en chapitres / articles Chapitre I Généralités (article 1) Chapitre II Consultations, visites et avis ; Psychothérapies et autres prestations (article 2) Chapitre III Soins Courants (articles 3 à 8) Chapitre IV Accouchements (article 9) Chapitre V Prestations techniques médicales spéciales (articles 10 à 26) Art 11 : prestations spéciales générales Art 12 : anesthésie Art 13 : réanimation Art 14 : chirurgie (chir du thorax : art 14 e ) Art 17 : imagerie Art 20 : médecine interne (cardiologie : art 20 e ) 10

11 La structure de la nomenclature (2) Art 20 : médecine interne (cardiologie : art 20 e ) Art 24 : biologie clinique Art 25 : honoraires du surveillance Chapitre VI Lunettes et autres prothèses de l'oeil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses (articles 27 à 31) Chapitre VII Anatomo-pathologie et examens génétiques (articles 32 à 33bis) Chapitre VIII Prestations interventionnelles (article 34) Chapitre IX lmplants (articles 35 à 35bis) Chapitre X Logopédie (article 36) 11

12 Spécificités liées au prestataire Qui preste, atteste Notion de présence physique Notion d aide paramédicale Rémunération du stagiaire ou assistant en formation Connexité Accréditation des médecins 12

13 Spécificités liées à la prestation Prestation générale et spécifique Règles d interprétation Règles d application dont règles de cumul 13

14 Points forts Répertoire des prestations remboursées Facturation simplifiée Suivi des dépenses (audit permanent) Suivi de l activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où? Suivi épidémiologique Mise à jour possible «ouverte» Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique Résulte concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM) sécurité tarifaire 14

15 Points faibles Délai d introduction de modifications Délai d introduction de nouvelles prestations Complexification progressive par introduction de règles d application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d accessibilité aux soins Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares à réserver à des experts Pas décision EBM Mal connue des prestataires 15