XVIII - DIABETE ET GROSSESSE

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1 XVIII - DIABETE ET GROSSESSE 1 - INTRODUCTION Parmi les adaptations de l organisme maternel à la grossesse, on sait qu il se constitue progressivement un état d'insulino-résistance en relation principalement avec la sécrétion d'hormone lactogène placentaire mais aussi d'autres hormones (oestrogènes, progestérone, cortisol, GH,...) Cette insulinorésistance permet l épargne des nutriments pour le compartiment fœtal et s installe nettement à partir de la 20 ème semaine d aménorrhée. Ceci explique d une part les augmentations de besoin en insuline considérables constatées à partir du 5 ème mois de gestation chez les femmes ayant un diabète prégestationnel, et l apparition d un diabète gestationnel chez celles qui auraient pour une raison quelconque (ATCD familiaux, obésité, ethnie) une insulinopénie relative préalable. L'hyperglycémie chronique fait de la grossesse une grossesse "à risques". Dans le diabète gestationnel, les nouveaux nés sont exposés principalement au risque de macrosomie, et à ses conséquences (dystocie des épaules, lésion du plexus brachial, cardiomyopathie hypertrophique). L'objectif du traitement du diabète est donc de limiter les excursions glycémiques pourvoyeuses de macrosomie. Dans le diabète connu avant la grossesse, il existe une incidence accrue des malformations directement liée à un équilibre insuffisant pendant la période d embryogénèse Ce risque est 2 à 6 fois supérieur à celui des enfants issus de la population générale, corrélé à l HbA1c au moment de la conception, et à la précocité de la prise en charge. Ce risque est évitable, et la prévention repose sur la prise en charge pré conceptionnelle soigneuse de toutes les patientes présentant un diabète, type 1 ou type DIABETE GESTATIONNEL DÉFINITION Selon l OMS, il s'agit d un diabète diagnostiqué en cours de grossesse (le plus souvent au 6ème mois et au delà). C est en fait une pathologie d «adaptation» de la sécrétion beta langerhansienne à une demande accrue. L entité de diabète gestationnel recouvre en fait plusieurs réalités : -6% sont en fait des diabètes type 1 apparaissant pendant la grossesse, révélés par celle-ci. En ce cas, on observe en général une rémission de quelques mois après la grossesse, puis une réapparition dans l année suivante. Le dépistage par la recherche de anticorps anti GAD peut permettre de repérer ces patientes, d -il s agit souvent (30% des cas environ) d un mode d entrée dans le Diabète type 2, chez des femmes ayant des antécédents familiaux de diabète, un surpoids ou une obésité. Les glycémies peuvent se normaliser après l accouchement, mais redeviennent pathologiques dans les 5 ans qui suivent en l absence de prise en charge adaptée. -la révélation d un diabète type MODY (3 % environ) n est pas exceptionnelle. Il s agit de diabètes modérément hyperglycémiques, non cétogènes, monogéniques, autosomiques dominant. L histoire familiale est assez évocatrice. En ce cas, il existe un risque de retard de croissance intra utérin si l enfant est porteur de la mutation, de macrosomie s il est indemne. -enfin, un certain nombre de femmes ne présentent pas de facteurs de risque particuliers, et développent cette pathologie transitoire. Comme on le voit, l enjeu de la prise en charge des diabètes gestationnels est donc double : éviter les complications materno-fœtales, et permettre de repérer les femmes à risque de Diabète ou présentant déjà des troubles méconnus de la glycorégulation ( 40% environ des DG) DIAGNOSTIC Concernant le dépistage systématique par des tests de charge orale en glucose, il n'existe actuellement pas de consensus que ce soit sur le test de dépistage utilisé ou la population qui doit en bénéficier. Il est cependant recommandé de réaliser un dépistage universel en deux temps : -test de O Sullivan avec 50g de glucose, et glycémie T0 et T60. Si la glycémie à jeun est supérieure à 1,05, ou la glycémie post charge supérieure à 2g/l, le diagnostic est posé. Normale <1,3g/l. -HGPO 100g de glucose pour confirmer si le test de O Sullivan n est pas conclusif ( glycémie à jeun entre 0,9 et 1,05 g/l, et /ou post charge entre 1,3 et 2g/l). Normales <0,95/1,85/1,55/1,4g/l.

2 Certaines équipes préfèrent utiliser un dépistage en un temps, avec une HGPO 75g (OMS). Le problème est alors le seuil retenu. En effet, si on retient des critères stricts (moins de 1g/l à jeun et de 1,40g/l à T120), on dépiste sans doute des patientes à tort, induisant peut-être des conduites iatrogènes. Si on s en tient aux chiffres retenus hors grossesse pour le diagnostic de diabète (>1,26g/l à jeun, > 2g/l en post charge), la morbidité fœtale va être très augmentée. Une étude récente (HAPO study) a permis de collecter les résultats de HGPO réalisées dans plusieurs centres, et a montré que la macrosomie, le risque de césarienne, d hypoglycémie néonatale, augmentaient de manière linéaire avec l augmentation des glycémies. Cette étude a également permis de savoir que dans une population multiethnique de femmes d âge moyen 29 ans, et d IMC moyen de 27,4 kg/m2, seulement 11% avaient une glycémie à jeun supérieure à 0,89g/l, et les glycémies moyennes étaient de 0,80, 1,34 et 1,11g/l à T0 ; T60, T120. Ces valeurs normales relativement basses confirment le fait que l hyperinsulinisme de la grossesse aboutit à une diminution des glycémies, et que les seuils retenus pour le diagnostic et la prise en charge du DG doivent rester assez stricts EPIDÉMIOLOGIE La prévalence du diabète gestationnel est très variable selon les études en raison de l'hétérogénéité des critères mais aussi selon l'origine ethnique des populations. En France, 3 à 6 % des femmes enceintes présenteraient un diabète gestationnel, soir autour de 30 à femmes par an PRONOSTIC 1 - Risques foetaux Dans le diabète gestationnel, le risque de malformations est faible car les anomalies de la glycorégulation sont en principe absentes au premier trimestre de la grossesse. Réserve faite des «DG» apparaissant précocement (avant 10SA), qui sont souvent des diabètes type 2 passés inaperçus et doivent être traités comme tels. Une des principales conséquences de l'hyperglycémie maternelle est représentée par la macrosomie foetale et ses répercussions obstétricales (dystocie, en particulier dystocie des épaules car la macrosomie est dysharmonieuse, faciotronculaire). Elle est secondaire à l'hyperinsulinisme foetal stimulé par l'hyperglycémie maternelle. Le risque d excès de liquide et d hydramnios (avec comme conséquence principale un accouchement prématuré) est augmenté en cas de mauvais équilibre glycémique. Cet hyperinsulinisme expose également le nouveau né à un risque d'hypoglycémies sévères à la naissance d'autant que ses réserves hépatiques en glycogène sont faibles. L'hypoglycémie survient en général dans les 12 premières heures de vie et est d'autant plus sévère que le diabète a été mal équilibré pendant la grossesse et surtout à l'accouchement. Enfin, la cardiomyopathie hypertrophique asymétrique (épaississement du septum interventriculaire et de la paroi postérieure du VG) est une complication fréquente des diabètes mal équilibrés. Elle est transitoire, traitée par beta bloquants en cas d insuffisance cardiaque. A long terme, on sait que la macrosomie fœtale est un facteur de risque d obésité de l enfant. 2 - Risques maternels A court terme, le DG est associé à une incidence augmenté de l HTA gravidique, même après ajustement sur l IMC. Les complications obstétricales peuvent laisser des séquelles, comme les déchirures périnéales, et les césariennes, plus fréquentes en cas de DG. A plus long terme, le DG est associé à une incidence accrue du syndrome métabolique, et du diabète type 2. Il faut donc être particulièrement vigilant dans les situations suivantes : DG apparu précocement (avant 10 à 15 SA) Présence d anticorps anti GAD Insulinothérapie nécessaire précoce e/ou à forte dose ATCD familiaux de diabète type 2

3 2-5 TRAITEMENT DU DIABETE GESTATIONNEL Cette pathologie de la grossesse survient souvent chez des femmes qui ne connaissaient pas le diabète. Il va leur falloir très rapidement modifier leur mode de vie, et comprendre les enjeux de la prise en charge. Il convient de trouver la bonne attitude entre la banalisation («ce n est pas grave, vous risquez seulement un gros bébé»), et la dramatisation (parler de risque de mort in utero, par exemple, affole inutilement les femmes). La prise en charge du diabète gestationnel implique une étroite collaboration entre l'obstétricien, le diabétologue, les sages-femmes et les diététiciennes, et doit être rapide dès le diagnostic posé. La période de la grossesse étant très propice à une éducation thérapeutique, étant donné l excellente réceptivité des futures mères aux messages favorables à la santé de leurs enfants, il est conseillé de les intégrer à des séquences de formation sur le DG, séances multiprofessionnelles leur permettant de comprendre les mécanismes, les enjeux, et les moyens de traitement du DG. Sont abordés également les aspects de risque ultérieur de diabète, et d obésité de l enfant. Ces séquences sont organisées selon les régions, au sein des maternités, dans le cadre de réseaux de soins, ou autour d équipes libérales. a) Les objectifs Les objectifs glycémiques sont ceux de la normoglycémie. La glycémie à jeun doit être inférieure à 0,95 g/l (5,3 mmol/l) et la glycémie post-prandiale (2heures après le début du repas) <à 1,20 g/l (6,7 mmol/l). Certaines équipes proposent de contrôler la glycémie post-prandiale 1 heure après le repas et de tenter de la maintenir inférieure à 1,40 g (7,8 mmol/l), ce qui est plus cohérent avec le pic de glycémie chez la femme enceinte (repéré sur des holters glycémiques), qui est à 70 mn environ après le début du repas. L'apprentissage de l'autosurveillance glycémique sera réalisé d'emblée, la glycémie capillaire devra être contrôlée de manière pluriquotidienne (au moins 4 par jour). b) Les mesures hygiéno-diététiques Elles sont à instaurer dès le diagnostic. Elles comportent : - une suppression des sucres rapides, - un fractionnement alimentaire en 6 prises avec collations à 10 h, 16 h et 22 h, - un apport calorique adapté au poids (1600 à 2000 kcalories/jour), et à l enquête alimentaire, - un apport en hydrates de carbone d'au moins 50 % de la ration calorique totale. Même chez les patientes obèses, la restriction calorique n est pas de mise (elle est cétogène), et l amaigrissement n est pas recherché. c) L'activité physique La pratique d'une activité physique régulière adaptée à la grossesse est recommandée pour améliorer l'équilibre glycémique (marche, natation, aquagym), en accord avec l obstétricien. d) L'insulinothérapie Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints rapidement (8 jours) malgré les prescriptions diététiques et d'hygiène de vie sus citées, la mise en route d'une insulinothérapie selon les résultats de l autosurveillance. Si les glycémies à jeun restent normales (la plupart du temps chez les femmes de poids normal), on utilise de l insuline rapide (les analogues de l insuline rapide, lispro et aspart ont depuis 2006 l AMM chez la femme enceinte). si les glycémies à jeun sont élevées (fréquent en cas d obésité), il faut alors avoir recours à de la NPH (pas d AMM en 2008 pour les analogues lents Detemir et Glargine ). Les doses sont adaptées en fonction de l autosurveillance, selon des algorithmes remis aux patientes, pour obtenir aussi rapidement que possible une normalisation des chiffres. e) La surveillance Un suivi diabétologique rapproché (tous les 15 jours) dès le diagnostic posé est souhaitable

4 La surveillance obstétricale sera précautionneuse car il s'agit d'une grossesse à risques. Les paramètres biologiques permettant de dépister une pré éclampsie seront surveillés : uricémie, albuminurie. La tension artérielle sera également régulièrement contrôlée. Un contrôle des biométries fœtales à la fin du 8 ème mois est nécessaire, car il peut être nécessaire de déclencher l accouchement en cas de macrosomie (périmètre abdominal>360mm). Il permet également de surveiller le bien être fœtal par le score biophysique de Manning et la quantité de liquide amniotique. f) L'accouchement et le post-partum L'équilibre glycémique doit être satisfaisant au moment de l'accouchement afin d'éviter la survenue d'hypoglycémies néonatales chez l'enfant. L'insulinothérapie sera stoppée après l'accouchement mais une surveillance glycémique immédiate et à distance sera réalisée avec cycles glycémiques en postpartum et HGPO 75g 3 mois après l accouchement CONCLUSION Le diabète gestationnel constitue une pathologie fréquente qui doit être systématiquement dépistée et prise en charge sur le plan thérapeutique afin de diminuer la morbidité foeto-maternelle à court terme et d'identifier une population de femmes et d'enfants à risque de diabète et/ou d'obésité. Les équipes obstétricale et diabétologique s'accordent sur la nécessité d'une stratégie de dépistage et de prise en charge afin de limiter le diagnostic tardif pourvoyeur de l essentiel des complications DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE INTRODUCTION L'incidence des cas de grossesse diabétique officiellement enregistrés en Europe varie de 4 à 15 pour grossesses. Jusqu aux années 2000, il s agissait principalement de grossesses survenant chez des diabétiques type 1, ou porteuses d un MODY. Actuellement, du fait de l augmentation de l incidence de l obésité, et de l âge maternel plus avancé lors des grossesses, nous suivons autant de patientes diabétiques type 2 que de type 1. La grossesse chez la femme diabétique est une grossesse à risque dont le pronostic est lié au degré de contrôle glycémique de la conception jusqu à l accouchement, à la précocité et à la qualité de la prise en charge médicale pluridisciplinaire pendant toute la grossesse. Il est donc impératif d'informer toute patiente diabétique en âge de procréer de la nécessité d'intensifier la prise en charge du diabète avant de débuter une éventuelle grossesse, et d utiliser une contraception efficace. La grossesse doit être préparée et programmée LA PREPARATION PRE CONCEPTIONNELLE a) Le bilan des complications Il est souhaitable de réaliser un bilan rénal, ophtalmologique et cardiaque avant d'autoriser la mise en route d'une grossesse. Si ce bilan n'a pu être réalisé avant la conception, il convient de le programmer le plus rapidement possible au début de la gestation. A noter que la grossesse ne contre-indique absolument pas la réalisation de l'angiographie à la fluorescéine ni une éventuelle photocoagulation. Il est tout de même préférable de réaliser les séances laser avant le début de la grossesse. Une rétinopathie stabilisée par laser, n'est plus une contreindication à une grossesse. Selon l'ancienneté du diabète et les facteurs de risque vasculaire associés, un bilan cardiologique peut être nécessaire (ECG d'effort, bilan TA,...). Dans le cas de diabètes multicompliqués, une réunion multidisciplinaire est organisée, et un courrier est remis au couple, et à ses soignants, comportant l exposé de la situation clinique, les contre indications éventuelles (temporaires, pour une rétinopathie en cours de traitement par exemple), ou définitives (en principe, les coronaropathies, les insuffisances rénales sévères), et les précautions à prendre, le suivi proposé détaillé. b)l optimisation glycémique 1. Chez une patiente diabétique de type 1 Il faut s'attacher à optimiser l'équilibre glycémique grâce la plupart du temps à une multiplication du nombre d'injections insuliniques (6 par jour) ou mise en place d'une pompe à insuline portable. L'augmentation

5 de la fréquence des surveillances capillaires à 6 à 7 contrôles par jour est nécessaire. Le régime alimentaire fractionné en 6 prises sera conseillé. Les objectifs sont : glycémie à jeun doivent <0,9 g/l et < 1,2 g/l en postprandial. L 'HbA1C doit être inférieure à 6,5 %. La contraception pourra alors être stoppée. Dans certains cas, le «feu vert» peut être donné à un taux d HbA1c plus élevé, lorsqu il est très difficile d obtenir un équilibre parfait (diabètes anciens, neuropathies). Notons cependant qu un point d HbA1c représente un doublement de l incidence des malformations ; 2. Chez une patiente présentant un diabète de type 2 L'arrêt des médicaments antidiabétiques oraux, non indiqués actuellement et le renforcement des mesures diététiques et de l'activité physique peuvent permettre un équilibre glycémique correct dans un Diabète type 2 débutant. Le plus souvent, une insulinothérapie en 2 ou 3 injections sera débutée et après normalisation de l'équilibre glycémique, la grossesse sera autorisée, selon les mêmes critères que dans le cadre d un diabète de type 1. Le risque d hypoglycémie étant moins important, on peut être plus exigeant et viser une HbA1c<6% à la conception. Actuellement, un débat existe dans la communauté diabétologique autour des antidiabétiques oraux. Aucun n a actuellement d AMM pendant la grossesse en Europe. Des études ont été menées avec le Gliburide, qui ne franchit pas le placenta, et, dans le DG, donne de bons résultats glycémiques. La Metformine, dont l utilisation serait intéressante chez les patientes obèses, ayant de gros besoins en insuline, franchit le placenta, mais n est pas tératogène. Une récente étude montre son innocuité sur l enfant à la naissance. Des études de suivi des enfants à 3 ans sont attendues avec impatience pour envisager une utilisation et un élargissement de l AMM. 3-4 LA PRISE EN CHARGE DE LA PATIENTE DIABETIQUE ENCEINTE La normoglycémie reste l objectif pendant toute la grossesse Il faut cependant prendre garde aux hypoglycémies éventuellement sévères, chez les diabétiques type 1. plusieurs raisons à cela : modification des hormones de contre régulation au premier trimestre, transfert actif vers le compartiment fœtal, troubles digestifs, surcorrection insulinique chez une patiente mal équilibrée. Celles-ci peuvent être limitées par l emploi d une pompe, qui permet, en particulier la nuit, de «coller» mieux aux besoins physiologiques, et par des contrôles très fréquents. L utilisation de mesure continue du glucose trouve là sans doute une très bonne indication. Pour les diabétiques type 1 avant la gestation, les besoins insuliniques baissent d environ 10% au premier trimestre pour ré-augmenter au second et être très importants au troisième trimestre (environ 1,5U/kg/jour sont nécessaires à la fin de la grossesse). En post-partum immédiat, il est nécessaire de reprendre les doses préconceptionnelles dès l expulsion placentaire. Dans le diabète type 2, l insulinorésistance caractéristique de la maladie va être aggravée par celle de la grossesse. C est pourquoi des doses quotidiennes de 200, voire 300 unités par jour, ne sont pas rares. Ce qui peut poser des pro blèmes pratiques d administration. Pour les diabétiques non insulinotraitées bien équilibrées par le régime et l'activité physique pendant le premier trimestre, la mise en route d'une insulinothérapie est souvent nécessaire en milieu de grossesse et jusqu'à l'accouchement SURVEILLANCE a) Le suivi diabétologique La consultation diabétologique doit être au moins mensuelle. Elle comporte, outre les conseils d'adaptation des doses nécessaires au vu des résultats portés sur le carnet d'autosurveillance glycémique, un bilan sanguin avec dosage de l HbA1c qui reflète l'équilibre glycémique moyen sur les 2 derniers mois. Certains utilisent le dosage de le fructosamine, qui, en raison de sa moindre inertie, semble trouver ici une indication logique. Cependant, ce dosage est pris en défaut chez les femmes obèses, ce qui peut être le cas, surtout en cas de diabète type 2, d autre part, la technique de dosage de l HbA1c est beaucoup plus standardisée. Le dosage de la fructosamine est un recours intéressant chez les patientes ayant une anomalie de l hémoglobine perturbant son électrophorèse. Rappelons par contre que l HbA1c d une femme enceinte sans diabète est de 4,5 à 5%, inférieure donc à celle de la population générale. Pendant la grossesse, il peut être nécessaire d administrer des corticoïdes, pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, en cas d accouchement prématuré. Cela va déséquilibrer le diabète pendant trois jours (après

6 la première injection, jusqu à 48h après la seconde, et peut entrainer une cétose, voire une acidocétose, surtout lorsqu on adjoint (en cas de menace d accouchement prématuré), une tocolyse par beta mimétique). Il faut donc adapter le traitement insulinique, éventuellement passer transitoirement à une perfusion continue intraveineuse, pour corriger ce déséquilibre. On préfèrera si possible la tocolyse par inhibiteurs calciques, ou par antagonistes des récepteurs de l ocytocine. Au moment de l'accouchement enfin, il faut s'attacher à apporter insuline et glucose chez une patiente qui se trouve à jeun et qui devra alors bénéficier de perfusions de glucosé à raison de 150g de glucose /jour environ. La dose d insuline de fin de grossesse est maintenue jusqu à la délivrance, apportée en continu (pompe sous cutanée, seringue IV) ou bien en discontinu. Dans tous les cas, le protocole insulinique doit être noté sur le dossier obstétrical, et connu par la patiente et les anesthésistes qui veilleront à l apport des solutés. b) Le suivi obstétrical Une échographie précoce (avant la 12ème semaine d'aménorrhée) est souvent utile pour déterminer l'âge précis de la grossesse. Ce renseignement sera en effet très important en cours de grossesse pour évaluer la croissance du foetus et diagnostiquer une éventuelle macrosomie ou hypotrophie. La TA, l'uricémie, l'albuminurie et l absence d infection urinaire. La surveillance échographique comportera également une échographie morphologique et une échographie cardiaque foetale vers SA pour dépister une malformation cardiaque, et dépister une cardiomyopathie avec hypertrophie septale asymétrique, complication typique du diabète. L échographie de 32 SA permettra de contrôler les biométries, la quantité de liquide amniotique et de dépister une macrosomie débutante (augmentation du DAT). A partir de la 34ème semaine, l'enregistrement du coeur foetal est réalisé une fois par semaine et jusqu'au terme de la grossesse. Certaines maternités disposent actuellement d'appareils de monitoring permettant de surveiller le foetus alors que la patiente reste à domicile. Certaines sages-femmes se déplacent également chez les patientes pour surveiller la grossesse "à risque". Un risque accru de prééclampsie et de retard dans la maturation pulmonaire apparait si l'équilibre glycémique est insuffisant. Une échographie de fin de grossesse (vers 38 SA) permet d évaluer le poids fœtal, et d indiquer le cas échéant, un déclenchement ou une césarienne élective. Le déclenchement systématique de l'accouchement à la 37 ème semaine ne se justifie plus actuellement car il comporte un risque accru de morbidité néonatale. Lorsque l'équilibre glycémique est satisfaisant, la grossesse ira à son terme et l'accouchement par voie basse sera favorisé PRONOSTIC a) Pronostic foetal, lié à la fois aux facteurs métaboliques et aux facteurs vasculaires - Les malformations sont liées à l effet tératogène des désordres métaboliques dominés par l hyperglycémie maternelle. Les nouveaux-nés de mères diabétiques qui ont programmé leur grossesse et ont subi un contrôle pré-conceptionnel strict ne présentent pas plus de malformations congénitales que les enfants nés de mères non diabétiques. Si l'équilibre glycémique est insuffisant au moment de la conception et en début de grossesse, la fréquence des malformations congénitales est en moyenne de 6 à 7%. Ces malformations entraînent 40 % des morts foetales in utéro et 50 % environ des morts périnatales. Les malformations cardiovasculaires, du système nerveux central, de l'appareil locomoteur et urogénital sont les plus fréquentes. - La mortalité périnatale moyenne dans certains centres ne dépasse pas celle de la population générale du fait du bon contrôle métabolique obtenu pendant la grossesse ainsi que des progrès de l'obstétrique, de la surveillance prénatale et de la prise en charge néonatale. - La souffrance foetale chronique peut être secondaire aux désordres métaboliques (hyperglycémie, cétose ou acidocétose) ou à la prééclampsie principalement, qui est plus fréquente chez les diabétiques. - La macrosomie, complication la plus fréquente, est surtout liée à l hyperinsulinisme foetal (augmentation de la glycémie postprandiale maternelle).

7 - L hypotrophie est plus fréquente lorsque la mère présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie - La prématurité est la source la plus importante de morbidité et dépend de l existence d une HTA et de l état vasculaire de la mère. - Les détresses respiratoires sont vraisemblablement liées à un retard de maturation du surfactant pulmonaire. - Les troubles métaboliques néonataux comportent essentiellement les hypoglycémies néonatales, l hyperbilirubinémie, l hypoglycémie, la polyglobulie ou une hyperviscosité sanguine. -Certains troubles du développement psychomoteur ont été rapportés à long terme chez les enfants de mère diabétique, surtout en cas de cétose pour la femme, mais les dernières études ne montrent pas de différence. -En revanche, on sait que les enfants ayant été exposés pendant leur vie intra utérine à un diabète maternel ont un risque accru d obésité et de diabète type 2 à l adolescence. b) Pronostic maternel - Le pronostic des patientes insulinodépendantes n'ayant pas de complications n'est pas modifié de façon sensible par la grossesse. La présence d'une coronaropathie (en raison du risque élevé de mort maternelle) ou l'existence d'une néphropathie diabétique grave (en raison du risque d'insuffisance rénale) constituent des contre-indications absolues à toute grossesse chez une femme diabétique. Le risque tératogène est grand également chez ces patientes, souvent polymédiquées. Rappelons ici que les IEC, les ARA2, les statines, sont des facteurs tératogènes reconnus. Des inconnus subsistent en ce qui concerne l action de la Ticlodipine. - Les bouleversements métaboliques et hormonaux pendant la grossesse sont source d instabilité glycémique. Le premier trimestre se caractérise par une tendance aux hypoglycémies de jeûne. Le deuxième trimestre par une diminution de l insulinosensibilité, et le troisième par un risque accru d acidocétose. Les besoins en insuline chutent d au moins 30% lors de la délivrance. - Les complications dégénératives, comme la rétinopathie, peuvent s aggraver en cours de grossesse. La néphropathie expose à l HTA qui doit être différenciée à la toxémie gravidique, augmente le risque de prééclampsie et de césarienne. - Les infections urinaires sont fréquentes CONCLUSION Toute femme diabétique en âge de procréer doit être informée des modalités à mettre en place avant de débuter une grossesse et doit bénéficier d une prise en charge adaptée multidisciplinaire. 4 - CHOIX DE LA CONTRACEPTION ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE 4-1 INTRODUCTION La contraception est très importante pour toutes les femmes en page de procréer. Les patientes présentant un diabète, une maladie chronique, une HTA, ou des facteurs de risque vasculaire, ont encore plus besoin de cette contraception efficace, pour pouvoir planifier leurs grossesses de manière efficace. Les stéroïdes utilisés dans les contraceptifs, qu ils soient oraux ou utilisent une autre voie (transcutanée, vaginale) peuvent avoir un effet délétère sur divers aspects de la maladie cardio-vasculaire : la paroi endothéliale, la TA, les facteurs de coagulation, les lipides, l insulinosensibilité.. Habituellement sans inconvénient chez des femmes jeunes, sans facteur de risque ni antécédents, ils peuvent, dans certains cas, augmenter le risque de thrombophlébite veineuse, de maladie athéromateuse, d AVC. Il convient donc de repérer les femmes qui pourraient présenter une contre indication à ces contraceptifs, et de leur proposer une alternative.

8 4-2 -EFFETS METABOLIQUES L éthinyloestradiol augmente l insulino résistance, une élévation des triglycérides et peut favoriser la prise de poids. L effet diabétogène est dose dépendant, et n est plus très marqué avec les dosages actuels (15à 30 gammas d EE le plus souvent) Les progestatifs sont neutres sur le plan glucidique. Ceux qui n ont pas d affinité pour le récepteur des androgènes ne sont pas délétères sur le plan lipidique 4-3- EFFETS SUR LA TENSION ARTERIELLE L éthinyl oestradiol augmente la synthèse de rénine, et d angiotensinogène. Si les oestrogènes sont protecteurs de la paroi vasculaire saine, ils peuvent au contraire aggraver la situation en cas de pathologie sousjacente. Les progestatifs sont réputés neutres sur le plan tensionnel ; certains entrainent cependant une rétention hydrosodée, qui peut majorer la TA. 4-4-EFFETS SUR LA COAGULATION L éthinyl oestradiol augmente la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation. Il peut être prothrombotique dans un contexte de prédisposition. (déficit en protéine C, protéine S, anticoagulant circulant) 4-5- PRECAUTIONS A PRENDRE AVANT DE PRESCRIRE UNE CONTRACEPTION HORMONALE 1. S assurer de l absence de contre-indication Pathologie thrombogène Facteurs de risque associés entre eux, en particulier l association âge>35 ans, tabagisme, dyslipidémie HTA Dyslipidémie sévère Diabète type 2 Diabète type 1 ancien et compliqué Anomalie de la coagulation ATCD de thrombose personnel ou familial ATCD d AVC 2. informer la patiente du bilan préalable : examen clinique, interrogatoire, TA, bilan lipidique et glucidique, recherche d anomalies de la coagulation si ATCD familiaux. Et de la nécessité d arrêter le tabac, et de se soumettre aux bilans annuels prescrits par le médecin. 3. choix du contraceptif : Pas de CI : Oestroprogestatifs minidosés (20 ou 30 gammas d EE, plus progestatif de 2 ème ou 3 ème génération), patchs contraceptifs, anneaux vaginaux Progestatifs microdosés en continu, ou implants contraceptifs au levonorgestrel : si CI aux oestrogènes. La tolérance gynécologique est moins bonne, mais l efficacité est la même Progestatifs «macrodosés», un seul a l AMM en contraception : le LUTERAN 10 mg/j, 20j/28. il peut être utilisé seul, ou associé à un gel d oestradiol. Bien toléré sur le plan gynécologique en général Progestatif anti_androgénique : acétate de ciprotérone, 25 à 50mg/j, 20j/30 associé à de l oestradiol percutané. En cas d hyperandrogénie clinique LES ALTERNATIVES A LA CONTRACEPTION HORMONALE Les dispositifs intra-utérins et les méthodes locales de contraception peuvent être proposés sans réserve CONCLUSION Les précautions de prescription de la contraception hormonale sont plus liées au risque vasculaire qu au risque diabétogène et nécessitent la recherche de facteur de risque vasculaire et une surveillance régulière. L apparition de trouble de la glycorégulation, d HTA, d hypertriglycéridémie justifie l arrêt des estroprogestatifs. L utilisation du dispositif intra-utérin doit être privilégiée lorsqu elle est possible et acceptée par la femme.

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