Document de maintien des garanties Frais de Santé et/ou Prévoyance dans le cadre de l Article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité")

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1 Document de maintien des garanties Frais de Santé et/ou Prévoyance dans le cadre de l Article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") Réservé à l Assureur Date Visa Allianz - Santé Prévoyance Collectives - TSA Strasbourg - Tél. : Fax : Courriel : collspr@allianz.fr. Établissement Entreprise adhérente N Siret N Siret Raison sociale Adresse Adresse Code postal Ville Code postal Ville Contrat Santé N : aaaaaaaaaa Contrat Santé et/ou Prévoyance Contrat Prévoyance N : aaaaaaaaaa Personne à assurer N de Sécurité sociale Autres n os d identification Nom usuel/marital Prénom Nom état civil Né(e) le Sexe F M Situation professionnelle Date de la cessation du contrat de travail La durée maximale de maintien des garanties dans le cadre de l'article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") est de mois (sans pouvoir dépasser 12 mois). En ma qualité de personne à assurer, par le présent document, je certifie : - être en position de bénéficier des allocations chômage, - être informé(e) de mon droit au maintien des garanties du contrat référencé ci-dessus dans les conditions fixées par la notice d'information complémentaire en page 2 de ce document, référencée ANI , - que toutes mes déclarations faites au présent document de maintien des garanties sont sincères et à ma connaissance complètes et exactes. Dans le cas contraire, je commets des réticences et fausses déclarations pouvant entrainer la nullité du contrat d'assurance (article L113-8 du Code des assurances). À le Cachet Employeur Signature de la personne à assurer précédée de la mention «Lu et Approuvé» apposée de sa main, sans omettre de dater Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier 1503 Tour Neptune 20, place de Seine Paris La Défense Cedex. En cas de difficultés, consultez d abord votre interlocuteur habituel d Allianz France. Si sa réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser votre réclamation par simple lettre ou courriel à l adresse suivante : Allianz - Relations Clients, Case Courrier BS, 20 place de Seine, Paris La Défense Cedex. Courriel : clients@allianz.fr Allianz France adhère à la charte de la médiation de la Fédération Française des Sociétés d Assurances. Aussi, en cas de désaccord persistant et définitif, vous avez la faculté, après épuisement des voies de traitement internes indiquées ci-dessus, de faire appel au Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'assurances dont les coordonnées postales sont les suivantes : BP Paris Cedex 09, et ceci sans préjudice des autres voies d actions légales. 1 er Exemplaire Assureur : RCS Nanterre. 1/2

2 Notice d Information Complémentaire à celle(s) du (ou des) contrat(s) des salariés n ANI I Objet En votre qualité d ancien membre du personnel en situation de bénéficier des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale ("portabilité"), vous bénéficiez des dispositions de la présente notice. II Point de départ et durée du maintien des garanties Sous réserve que vous perceviez les allocations du régime d assurance chômage, le maintien des garanties débute à la date de cessation de votre contrat de travail, et se poursuit pendant une durée égale (en mois entiers, le cas échéant arrondi au nombre supérieur) à celle de votre dernier contrat de travail, ou de vos derniers contrats de travail successifs au sein de votre entreprise, sans que cette durée puisse être supérieure à 12 mois. III Formalités à accomplir Votre employeur vous remet le présent document de maintien des garanties que vous complétez et lui retournez signé, avant la date de cessation de votre contrat de travail. Vous devrez justifier auprès de nous que vous remplissez les conditions prévues par l article L du Code de la Sécurité sociale et notamment de votre prise en charge par le régime d assurance chômage. Vous êtes tenu de nous informer de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage, lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties. IV Traitement de référence pour la prévoyance Le traitement de référence à prendre en considération, pour la détermination des prestations, est égal au total des rémunérations perçues au cours des douze derniers mois civils d activité (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail), et ayant servi de base au calcul des cotisations. Si vous ne pouvez pas justifier de 12 mois de présence dans votre entreprise, le traitement annuel est égal à douze fois la moyenne mensuelle du salaire perçu jusque la date de cessation de votre contrat de travail (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail). V Garanties maintenues Les garanties maintenues sont celles en vigueur au sein de votre ancienne entreprise. En cas de modification de ces dernières, vous en êtes informé par votre ancien employeur. Toutefois, l indemnité quotidienne prévue en cas d incapacité de travail ne peut excéder, prestations de la Sécurité sociale comprises, 100 % des prestations du régime d assurance chômage que vous auriez perçues pour la même période. Ces mêmes garanties sont également maintenues au profit des bénéficiaires garantis au titre de votre affiliation à la date de cessation de votre contrat de travail. Spécificités des contrats comportant des garanties obligatoires et facultatives : Les garanties maintenues sont les garanties obligatoires et le cas échéant les garanties facultatives présentes au contrat Allianz, si vous bénéficiiez de ces dernières à la date de cessation de votre contrat de travail VI Cessation des garanties Les garanties cessent obligatoirement : lorsque vous cessez de percevoir vos allocations du régime d assurance chômage et, au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue à l article L du code de la Sécurité sociale, en cas et à la date de résiliation du contrat des salariés (ou de suppression de l une des garanties du contrat). Toutefois, si lorsque vous cessez de bénéficier des garanties du contrat, au terme de la période de maintien de garantie, vous êtes toujours privé d'emploi et titulaire d'un revenu de remplacement, vous pouvez conserver une couverture Frais de Santé, en adhérant au contrat que nous avons mis en œuvre, à la seule condition d en faire la demande dans les six mois qui suivent cet événement. : RCS Nanterre. 1 er Exemplaire Assureur 2/2

3 Document de maintien des garanties Frais de Santé et/ou Prévoyance dans le cadre de l Article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") Réservé à l Assureur Date Visa Allianz - Santé Prévoyance Collectives - TSA Strasbourg - Tél. : Fax : Courriel : collspr@allianz.fr. Établissement Entreprise adhérente N Siret N Siret Raison sociale Adresse Adresse Code postal Ville Code postal Ville Contrat Santé N : aaaaaaaaaa Contrat Santé et/ou Prévoyance Contrat Prévoyance N : aaaaaaaaaa Personne à assurer N de Sécurité sociale Autres n os d identification Nom usuel/marital Prénom Nom état civil Né(e) le Sexe F M Situation professionnelle Date de la cessation du contrat de travail La durée maximale de maintien des garanties dans le cadre de l'article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") est de mois (sans pouvoir dépasser 12 mois). En ma qualité de personne à assurer, par le présent document, je certifie : - être en position de bénéficier des allocations chômage, - être informé(e) de mon droit au maintien des garanties du contrat référencé ci-dessus dans les conditions fixées par la notice d'information complémentaire en page 2 de ce document, référencée ANI , - que toutes mes déclarations faites au présent document de maintien des garanties sont sincères et à ma connaissance complètes et exactes. Dans le cas contraire, je commets des réticences et fausses déclarations pouvant entrainer la nullité du contrat d'assurance (article L113-8 du Code des assurances). À le Cachet Employeur Signature de la personne à assurer précédée de la mention «Lu et Approuvé» apposée de sa main, sans omettre de dater Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier 1503 Tour Neptune 20, place de Seine Paris La Défense Cedex. En cas de difficultés, consultez d abord votre interlocuteur habituel d Allianz France. Si sa réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser votre réclamation par simple lettre ou courriel à l adresse suivante : Allianz - Relations Clients, Case Courrier BS, 20 place de Seine, Paris La Défense Cedex. Courriel : clients@allianz.fr Allianz France adhère à la charte de la médiation de la Fédération Française des Sociétés d Assurances. Aussi, en cas de désaccord persistant et définitif, vous avez la faculté, après épuisement des voies de traitement internes indiquées ci-dessus, de faire appel au Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'assurances dont les coordonnées postales sont les suivantes : BP Paris Cedex 09, et ceci sans préjudice des autres voies d actions légales. 2 e Exemplaire Entreprise : RCS Nanterre. 1/2

4 Notice d Information Complémentaire à celle(s) du (ou des) contrat(s) des salariés n ANI I Objet En votre qualité d ancien membre du personnel en situation de bénéficier des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale ("portabilité"), vous bénéficiez des dispositions de la présente notice. II Point de départ et durée du maintien des garanties Sous réserve que vous perceviez les allocations du régime d assurance chômage, le maintien des garanties débute à la date de cessation de votre contrat de travail, et se poursuit pendant une durée égale (en mois entiers, le cas échéant arrondi au nombre supérieur) à celle de votre dernier contrat de travail, ou de vos derniers contrats de travail successifs au sein de votre entreprise, sans que cette durée puisse être supérieure à 12 mois. III Formalités à accomplir Votre employeur vous remet le présent document de maintien des garanties que vous complétez et lui retournez signé, avant la date de cessation de votre contrat de travail. Vous devrez justifier auprès de nous que vous remplissez les conditions prévues par l article L du Code de la Sécurité sociale et notamment de votre prise en charge par le régime d assurance chômage. Vous êtes tenu de nous informer de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage, lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties. IV Traitement de référence pour la prévoyance Le traitement de référence à prendre en considération, pour la détermination des prestations, est égal au total des rémunérations perçues au cours des douze derniers mois civils d activité (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail), et ayant servi de base au calcul des cotisations. Si vous ne pouvez pas justifier de 12 mois de présence dans votre entreprise, le traitement annuel est égal à douze fois la moyenne mensuelle du salaire perçu jusque la date de cessation de votre contrat de travail (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail). V Garanties maintenues Les garanties maintenues sont celles en vigueur au sein de votre ancienne entreprise. En cas de modification de ces dernières, vous en êtes informé par votre ancien employeur. Toutefois, l indemnité quotidienne prévue en cas d incapacité de travail ne peut excéder, prestations de la Sécurité sociale comprises, 100 % des prestations du régime d assurance chômage que vous auriez perçues pour la même période. Ces mêmes garanties sont également maintenues au profit des bénéficiaires garantis au titre de votre affiliation à la date de cessation de votre contrat de travail. Spécificités des contrats comportant des garanties obligatoires et facultatives : Les garanties maintenues sont les garanties obligatoires et le cas échéant les garanties facultatives présentes au contrat Allianz, si vous bénéficiiez de ces dernières à la date de cessation de votre contrat de travail VI Cessation des garanties Les garanties cessent obligatoirement : lorsque vous cessez de percevoir vos allocations du régime d assurance chômage et, au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue à l article L du code de la Sécurité sociale, en cas et à la date de résiliation du contrat des salariés (ou de suppression de l une des garanties du contrat). Toutefois, si lorsque vous cessez de bénéficier des garanties du contrat, au terme de la période de maintien de garantie, vous êtes toujours privé d'emploi et titulaire d'un revenu de remplacement, vous pouvez conserver une couverture Frais de Santé, en adhérant au contrat que nous avons mis en œuvre, à la seule condition d en faire la demande dans les six mois qui suivent cet événement. : RCS Nanterre. 2 e Exemplaire Entreprise 2/2

5 Document de maintien des garanties Frais de Santé et/ou Prévoyance dans le cadre de l Article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") Réservé à l Assureur Date Visa Allianz - Santé Prévoyance Collectives - TSA Strasbourg - Tél. : Fax : Courriel : collspr@allianz.fr. Établissement Entreprise adhérente N Siret N Siret Raison sociale Adresse Adresse Code postal Ville Code postal Ville Contrat Santé N : aaaaaaaaaa Contrat Santé et/ou Prévoyance Contrat Prévoyance N : aaaaaaaaaa Personne à assurer N de Sécurité sociale Autres n os d identification Nom usuel/marital Prénom Nom état civil Né(e) le Sexe F M Situation professionnelle Date de la cessation du contrat de travail La durée maximale de maintien des garanties dans le cadre de l'article L du Code de la Sécurité sociale ("Portabilité") est de mois (sans pouvoir dépasser 12 mois). En ma qualité de personne à assurer, par le présent document, je certifie : - être en position de bénéficier des allocations chômage, - être informé(e) de mon droit au maintien des garanties du contrat référencé ci-dessus dans les conditions fixées par la notice d'information complémentaire en page 2 de ce document, référencée ANI , - que toutes mes déclarations faites au présent document de maintien des garanties sont sincères et à ma connaissance complètes et exactes. Dans le cas contraire, je commets des réticences et fausses déclarations pouvant entrainer la nullité du contrat d'assurance (article L113-8 du Code des assurances). À le Cachet Employeur Signature de la personne à assurer précédée de la mention «Lu et Approuvé» apposée de sa main, sans omettre de dater Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par le groupe Allianz (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier 1503 Tour Neptune 20, place de Seine Paris La Défense Cedex. En cas de difficultés, consultez d abord votre interlocuteur habituel d Allianz France. Si sa réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser votre réclamation par simple lettre ou courriel à l adresse suivante : Allianz - Relations Clients, Case Courrier BS, 20 place de Seine, Paris La Défense Cedex. Courriel : clients@allianz.fr Allianz France adhère à la charte de la médiation de la Fédération Française des Sociétés d Assurances. Aussi, en cas de désaccord persistant et définitif, vous avez la faculté, après épuisement des voies de traitement internes indiquées ci-dessus, de faire appel au Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'assurances dont les coordonnées postales sont les suivantes : BP Paris Cedex 09, et ceci sans préjudice des autres voies d actions légales. 3 e Exemplaire ex-salarié : RCS Nanterre. 1/2

6 Notice d Information Complémentaire à celle(s) du (ou des) contrat(s) des salariés n ANI I Objet En votre qualité d ancien membre du personnel en situation de bénéficier des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale ("portabilité"), vous bénéficiez des dispositions de la présente notice. II Point de départ et durée du maintien des garanties Sous réserve que vous perceviez les allocations du régime d assurance chômage, le maintien des garanties débute à la date de cessation de votre contrat de travail, et se poursuit pendant une durée égale (en mois entiers, le cas échéant arrondi au nombre supérieur) à celle de votre dernier contrat de travail, ou de vos derniers contrats de travail successifs au sein de votre entreprise, sans que cette durée puisse être supérieure à 12 mois. III Formalités à accomplir Votre employeur vous remet le présent document de maintien des garanties que vous complétez et lui retournez signé, avant la date de cessation de votre contrat de travail. Vous devrez justifier auprès de nous que vous remplissez les conditions prévues par l article L du Code de la Sécurité sociale et notamment de votre prise en charge par le régime d assurance chômage. Vous êtes tenu de nous informer de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage, lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties. IV Traitement de référence pour la prévoyance Le traitement de référence à prendre en considération, pour la détermination des prestations, est égal au total des rémunérations perçues au cours des douze derniers mois civils d activité (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail), et ayant servi de base au calcul des cotisations. Si vous ne pouvez pas justifier de 12 mois de présence dans votre entreprise, le traitement annuel est égal à douze fois la moyenne mensuelle du salaire perçu jusque la date de cessation de votre contrat de travail (à l exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la cessation de votre contrat de travail). V Garanties maintenues Les garanties maintenues sont celles en vigueur au sein de votre ancienne entreprise. En cas de modification de ces dernières, vous en êtes informé par votre ancien employeur. Toutefois, l indemnité quotidienne prévue en cas d incapacité de travail ne peut excéder, prestations de la Sécurité sociale comprises, 100 % des prestations du régime d assurance chômage que vous auriez perçues pour la même période. Ces mêmes garanties sont également maintenues au profit des bénéficiaires garantis au titre de votre affiliation à la date de cessation de votre contrat de travail. Spécificités des contrats comportant des garanties obligatoires et facultatives : Les garanties maintenues sont les garanties obligatoires et le cas échéant les garanties facultatives présentes au contrat Allianz, si vous bénéficiiez de ces dernières à la date de cessation de votre contrat de travail VI Cessation des garanties Les garanties cessent obligatoirement : lorsque vous cessez de percevoir vos allocations du régime d assurance chômage et, au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue à l article L du code de la Sécurité sociale, en cas et à la date de résiliation du contrat des salariés (ou de suppression de l une des garanties du contrat). Toutefois, si lorsque vous cessez de bénéficier des garanties du contrat, au terme de la période de maintien de garantie, vous êtes toujours privé d'emploi et titulaire d'un revenu de remplacement, vous pouvez conserver une couverture Frais de Santé, en adhérant au contrat que nous avons mis en œuvre, à la seule condition d en faire la demande dans les six mois qui suivent cet événement. : RCS Nanterre. 3 e Exemplaire ex-salarié 2/2

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