Formation continue Ambulanciers

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1 Formation continue Ambulanciers Bois-Cerf / Gollion Mai 2011 MP. Politis Mercier Enseignante sage-femme HECVSanté Filière sages-femmes Plan Présentation Rappel théorique : - Grossesse - Médicaments - Accouchement / Délivrance - Le nouveau-né Environnement Exercice / Analyse de cas Simulation accouchement mannequin 1

2 Grossesse Ovulation / Fécondation : environ au 14 ème jour d un cycle de 28 jours ovule fécondé par 1 spermatozoïde : Œuf puis Migration de la trompe vers l utérus Implantation : fixation de l œuf (embryon) dans la cavité utérine Durée de la grossesse Se calcule à partir des dernières règles (DR) 280 jours ou 40 semaines ou 10 mois lunaires Règle de calcul : DR + 10 jours 3 mois ex: Mme R. a eu ses dernières règles le 16 septembre, le terme présumé = TP est le 26 juin 2010 Régularité-longueur du cycle à prendre en compte 2

3 Le fœtus: âges significatifs Le fœtus est viable dès 24 semaines d aménorrhée ( 24 SA) Il est prématuré de 24 à 37 SA révolues donc besoin de soins soutenus => Il est à terme dès 37 SA révolues Modification / adaptation organisme maternelle à la grossesse Modifications physiologiques et psychologiques Système respiratoire : FR volume courant volume inspiré 40% Entre 16 et 40 SA : consommation d O2 de 15 à 30% 3

4 Modifications /adaptation Système cardio-vasculaire volume sanguin de 50% (hypervolémie) Globules rouges mais anémie par dilution possible Accélération pouls TA relativement stable; limite de la norme: 135/85 Modification de la coagulabilité Tendance à la rétention d eau Le fœtus et ses annexes Cordon ombilical : permet les échanges foeto-placentaires 60 cm de long environ; spiralé, composé de 3 vaisseaux soit 1 veine allant du placenta au fœtus amenant le sang oxygéné et 2 artères ramenant le sang riche en CO2 du fœtus au placenta 4

5 Surveillance du bien-être foetal Divers moyens pendant la grossesse et/ou l accouchement Evolution de la croissance utérine - Échographie : visualisation : nombre d embryon/fœtus, implantation du placenta, quantité de liquide amniotique, morphologie, croissance, position, mouvements (respiratoires) - Doppler : visualisation de la vascularisation : artères utérines, ombilicales, cérébrales Ecoute du cœur foetal 5

6 Ecoute du cœur foetal Ecoute du cœur foetal 6

7 Enregistrement du cœur foetal Suite Ecoute et/ou enregistrement du fœtal par : - Cornette - Doptone - CTG : cardiotocograhie = corrélation avec les contractions utérines : Les variations de rythme sont en lien avec l oxygénation et donc l équilibre acidobasique ; la lecture d un tracé avec des critères de variations présents permet d estimer une bonne santé fœtale. Un tracé ne répondant pas aux normes établies peut indiquer une hypoxie (faux-positif possible). - (Autres méthodes pendant l accouchement : ph scalp fœtal, ECG fœtal ) 7

8 La hauteur utérine Placenta Issu des enveloppes entourant l œuf Se développe avec le fœtus, atteindra 1/6 du poids du fœtus, à terme Le sang contenu dans le placenta est le sang fœtal; pas de communication directe avec sang maternel Transforme certains éléments du sang maternel, sécrète des hormones spécifiques, laisse passer ou retient certains éléments Alcool, drogues, nicotine, certains germes et médicaments passent la «barrière» placentaire 8

9 Le placenta et son implantation bibleocean.com/ OmniDefinition/Placenta. Liquide amniotique Liquide entourant le fœtus, contenu dans la poche des eaux ou membranes, 95% d eau, renouvelé constamment, permet la mobilité du foetus, protège des chocs, maintient la T, volume entre 500 ml et 1000 ml Le foetus déglutit, urine Perte des eaux ou rupture des membranes devrait survenir juste avant ou pendant l accouchement RPM avant terme : risque infectieux et risques compression ou procidence du cordon Couleur clair, si verdâtre : émission du méconium peut être rosé, ne doit pas être sanglant 9

10 Transfert durant la grossesse Indications principales : - Menace d accouchement prématuré avec ou sans RPM. Grossesse unique ou multiple - Pré-éclampsie, HTA - Hémorragies - Traumatismes Transfert vers un centre disposant d une néonatologie / plateau technique pour la mère Le transfert in-utero est bénéfique pour l enfant Santé maternelle et bien-être fœtal lors du transport Pouls et TA, SaO2 (Oxygénation) Pertes : saignements Position : - décubitus latéral gauche (20 ) ou latéral - dossier surélevé, éventuellement avec jambes fléchies reposant sur coussins sous genoux 10

11 Anamnèse Age de la grossesse? Nombre de grossesse? Nombre d accouchement par voie basse et/ou de césarienne? Etat de santé général? Grossesse actuelle : nb fœtus? suivie? Par qui? Particularités? Traitement? CU? Depuis quand? ressenties où, régularité (intervalle, intensité), de plus en plus fortes ou non? Envie de pousser? Pertes? Eaux? Couleur? Quand, sang?, glaires? Mouvement du fœtus? Menace d accouchement prématuré = MAP < 37 SA Causes : infections vaginales/urinaires, RPM saignement, insuffisance du col, grossesse multiple, diabète, excès de liquide amniotique tabagisme, toxicomanie Contractions utérines, modification du col Le transfert in-utéro assure un meilleur pronostic pour l enfant 11

12 Pré-éclampsie HTA apparue après 20 SA avec protéinurie TA > 135 / 90 Oedèmes, céphalées, troubles visuels, troubles auditifs, douleurs épigastriques Hyperréflexie, oligurie HELLP Syndrome : hémolyse, plaquettes, enzymes hépatiques Troubles de la coagulation Crise d éclampsie : crise tonico-clonique sans perte d urine Hémorragies 1 er tiers de la grossesse : (grossesse peut encore être ignorée) - Fausse-couche? Douleurs bas-ventre?, GEU? 2 ème + 3 ème tiers de la grossesse : - Placenta bas inséré, placenta praevia - Décollement hâtif du placenta bas inséré - HTA, traumatisme, cause inconnue, début de travail - Fragilité du col Etat clinique : pâleur, sueur, état de conscience, TA, pouls, saturation, douleurs, palpation utérus, contractions utérines, mouvements fœtaux, évaluation pertes sanguines pervaginam : quantité, aspect VVP, Ringer-Lactate, 02 12

13 Insertion placentaire Traumatismes Causes : - accidents de la circulation (ceinture de sécurité) - Chutes - Violence domestique et urbaine Risques mère / risques fœtus Aspects psychologiques, légaux, éthiques 13

14 Médicaments Les tocolytiques les plus fréquemment utilisés: - Anticalcique : Adalat cp - β2 sympaticomimétiques : Gynipral perf. / (cp) - Antogoniste de l ocytocine : Tractocil perf. Maturation pulmonaire fœtale: - Corticoïdes : Celestone i/m Médicaments Contractants utérins - Stimule les CU pendant le travail ou après l accouchement (délivrance) : Syntocinon i/v ou perfusion. En extra-hospitalier: uniquement après naissance enfant pour accélérer l explusion du placenta (délivrance) et diminuer les pertes sanguines - UNIQUEMENT lors d hémorragie de la délivrance: Méthergin i/m 14

15 Médicaments Lors d HTA, pré-éclampsie : Trandate perfusion ou cp (selon gravité) Sulphate de Magnésium en perfusion avec pompe en prévention de l éclampsie Accouchement Processus involontaire déclenché par divers facteurs (maternels, fœtaux) aboutissant à la naissance du bébé. Grâce aux contractions utérines, le col va s ouvrir progressivement et le fœtus va pouvoir descendre et se tourner à travers la filière génitale pour naître. La délivrance (expulsion du placenta) suivra. La durée de ce processus est variable ; 1 heure à plus de 12 heures 15

16 Déroulement Jours précédents l accouchement : ramolissement du col, ± perte du bouchon muqueux Contractions utérines (CU) : deviennent de + en + rapprochées, régulières, intenses début du travail. Durée : env. 60 Intervalle/fréquence/régularité Lors de la CU, tout l utérus durcit (palpation) Le ressenti varie en fonction de la progression du travail (localisation, intensité) et selon chaque femme. Localisations : bas-ventre, bas du dos, cuisses, hanches. Lorsque le bébé descend, besoin de pousser à chaque CU, ressenti au niveau du pubis, vulve, anus, sacrum. Pertes per vaginam : bouchon muqueux et/ ou glaires filantes, rouges (en lien avec la dilatation du col) et/ou pertes des eaux : quand? quantité? couleur? 16

17 Déroulement du travail Les CU vont ouvrir petit-à-petit le col de l utérus + faire descendre le fœtus dans le bassin et le pousser à l extérieur Le travail entraîne des modifications importantes : besoin de clame, de soutien, modifications de la respiration lors des CU, recherche de positons en fonction du ressenti des CU, production d endorphines, modification de l attitude, etc Evaluation de l imminence de l accouchement décision transport ou accouchement sur place Plusieurs paramètres : lieu, temps/distance jusqu à la maternité la plus proche, situation obstétricale, personnel à disposition Evaluation : 1 er bébé?, âge grossesse, envie de pousser?, pertes des eaux, CU rapprochées, autres éléments? (état de santé, psycho-social) Observation clinique : l enfant est-il visible?, anus dilaté?, vagin s entrouvre-t-il lors de CU? 17

18 Score de Malinas Parité 1er 2 ème 3 ème et + Durée du travail < 3 h 3-5 h 6 h Durée des CU < 1 min 1 min > 1 min Intervalle entre 2 CU > 5 min 3 5 min < 3 min Perte des eaux non récente > 1 h Points attribués Interprétation : < 5 : on a le temps pour évacuer la patiente > 5 : accouchement d autant plus imminent que proche de 10 Suite score Malinas Utilisation : - au téléphone? - En direct avec la personne? - Score n est pas un outil diagnostic mais permet d estimer une probabilité : orientation 18

19 Installation en vue de l accouchement Confort, pudeur, intimité, chaleur Pouvoir dégager l enfant Règles d hygiène. Prévoir linges, chauds si possible, pour sécher le bébé Plusieurs possibilités!! Exercice situation concrète Vous êtes envoyé au domicile Mme R. suite à un appel de la voisine pour un accouchement imminent selon ses dires. Le lieu de l intervention est à 20 minutes de l hôpital régional. A votre arrivée, l appartement est au 3ème étage, sans ascenseur. Mme R. est dans sa baignoire, la voisine est là, désemparée. Mme R. est paniquée, suite à vos questions, vous apprenez que c est son 2ème bébé, que le terme est dans 2 semaines, les CU sont fortes depuis 30 minutes, il lui semble qu elle n a pas perdu les eaux, elle ne sait pas trop si elle besoin de pousser ou non. 19

20 La naissance le dégagement La naissance le dégagement 20

21 La naissance le dégagement La naissance le dégagement 21

22 La naissance le dégagement La naissance le dégagement 22

23 La naissance le dégagement La naissance le dégagement 23

24 La naissance le dégagement 24

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26 Le nouveau-né : différents aspects notre-bb-enf1-la.skyrock.com 26

27 murbella.wordpress.com forum.doctissimo.fr 27

28 Le nouveau-né à terme Peau fine, rose (à la naissance, cyanose fréquente, doit se colorer en 2-3 ) Les extrémités (mains + pieds peuvent rester pâles ou cyanosées) Présence de vernix sur le dos et dans les plis Paupières oedématiées Tête ± modelée et/ou bosse séro-sanguine Respiration spontanée irrégulière, cris, mouvements spontanés, réagit aux stimulatons, tonus élevé : membres en grenouille, réflexe de préhension présent Cherche à têter Poids : 2800 à 4000 g environ Taille : 48 à 52 cm 28

29 Le nouveau-né - suite Heure de naissance =? Aspect général : à corréler à la situation obstétricale: âge grossesse, anamnèse Couleur du liquide amniotique: clair? vert (méconium)? Tonus, mouvements, réactions? 1 er cri? (immédiat 30 ) Le nouveau-né Le sécher soigneusement (si possible linge préchauffé) sur sa mère. Couvrir tête. Le frotter vigoureusement sur la plante des pieds et le long de la colonne vertébrale si peu réactif. Évolution coloration: devient rose (visagecorps). Mains et pieds restent souvent cyanosés (blanc-bleus) Respiration (est irrégulière) (N: 40-60).Mouvements thoraciques (ampliation) 29

30 Comment un nouveau-né se refroidit-il? Score d Apgar à 1, 5, 10, Fréquence < à 100 > 100 Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux Tonus hypotone, flasque Légère flexion des extrémités normal Réactivité nulle grimace vive Coloration Cynose ou pâleur Imparfaite (extrémités) rose Points

31 Comment éviter les pertes thermiques à la naissance? Sécher couvrir contact peau-à-peau - allaiter Aspiration :non systématique!! 31

32 Section du cordon TOUJOURS sectionner le cordon entre 2 CLAMPS Laisser environ 10 cm de cordon depuis l abdomen du nné Ensuite, placer une compresse stérile à l extrémité du cordon La section du cordon est indolore (pas de nerfs) La section du cordon n est pas urgente! spos/pse/dossiers/web... section du cordon 32

33 Nouveau-né sain, à terme Délivrance Expulsion du placenta et des membranes 3 phases : - décollement - expulsion du placenta - hémostase 33

34 Délivrance conduite à tenir A la naissance, administrer 1 amp Syntocinon 5 UI i/v Temps de latence de 5-10 min : utérus à l ombilic, observer si saignement Signes de décollement : - le cordon dépassant la vulve s allonge, - apparition d un saignement de 100 à 300 ml env. - Si on appuie derrière le pubis avec le tranchant de la main, en remontant vers l ombilic, le cordon ne remonte pas car le placenta est décollé de la paroi utérine Délivrance - suite DEMANDER A LA MERE DE POUSSER NE PAS TIRER SUR LE CORDON Lorsque le placenta arrive à la vulve, des 2 mains l enrouler sur lui-même plusieurs fois jusqu à sa sortie complète afin d entraîner les membranes sans les déchirer. Procéder sans précipitation Après la délivrance, l utérus est situé en- dessous de l ombilic, il doit être ferme, le masser fermement, en cercle si nécessaire (tarit le saignement) Les pertes de sang doivent alors faibles Placer un linge sur le vulve Conserver le placenta dans un sachet 34

35 Suite délivrance La délivrance se produit très fréquemment dans les 15 minutes suivant la naissance si administration de Syntocinon La délivrance normale ne devrait pas entraîner une perte de sang > 500 ml La délivrance 35

36 Délivrance Délivrance - suite 36

37 Délivrance - suite Délivrance - suite 37

38 Délivrance - suite Délivrance - suite 38

39 Vérifier placenta, membranes, cordon: intégrité, aspect, analyses, poids, autres Face foetale 39

40 Face maternelle Nouveau né à quelques minutes de vie 40

41 Variantes Poche des eaux présente à la naissance Accouchement en siège Accouchement gémellaire Accouchement grand prématuré < 24SA Liquide amniotique méconial Cordon autour du cou Procidence du cordon Accouchement mort-né (mort in-utero) Début de grossesse Autre cas Arrivée après naissance Autres? 41

42 Bibliographie Ladewig, P.W et al, 3 ème ed (2003) Soins infirmiers en périnatalité. Saint-Laurent: ERPI Lansac J. & al (2006) Pratique de l accouchement. Paris: Masson Lansac J. & al (1997) Obstétrique pour le praticien. Paris: Masson Organisation mondiale de la santé (OMS) (2003) Soins liés à la grossesse et à la période périnatale. Genève : OMS. Traduction française (2005) suite Twin A. & Dalton. (2006) Urgences préhospitalières : une approche par étude de cas. Paris : Elsevier Leveau P. (2006) Scores et outils de mesure en médecine d urgence. Paris : Maloine 42