C. Gaudry et A. Durrbach Centre Hospitalier Sud Francilien ( EVRY) Hopital Le Kremlin Bicetre

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1 C. Gaudry et A. Durrbach Centre Hospitalier Sud Francilien ( EVRY) Hopital Le Kremlin Bicetre «État physiologique en condition pathologique» Importance des facteurs génétiques et environnementaux (hémodynamiques) 1968:1ière grossesse chez une femme hémodialysée (Orme et al) 1971:1ière grossesse en HD avec succès (Confortini et al) 1980: European Dialysis and Transplant Association: incidence de 0,9% Actuellement 1 à 7 % des femmes en dialyse chronique Enfant vivant dans 30 à 50 % 1

2 Nb total de G Fréquence EDTA (1980) 115 1,9% Souqiyyeh (1992) 27 7 % (5ans) Hou (1994) 60 1,2 % (2 ans) Bagon (1998) 15 0,3 % par an Okundaye (1998) 135 2,2 % (3 ans) Nb total de G ITG EDTA (1980) (39 %) Lavaud (1988) (39 %) Gaudry Nguyen (1993) (28 %) Hou (1994) 60 5 (8 %) Okundaye (1998) (10,5 %) 2

3 Diagnostic de grossesse souvent tardif (16 SA) Aménorrhée et irrégularités menstruelles fréquentes en IRT Interprétation des βhcg difficile (accumulation en IR) PEC: arrêt des traitements potentiellement toxique (IEC, ARAII malformations vasculaires foetales, hypoplasie pulmonaire, anurie néonatale) Intensification de la dialyse à plus de 20h par semaine pour urée<50 mg/dl PEC optimale de l anémie (fer, EPO), de la PA, et des paramètres nutrionnels Maternels Prééclampsie HTA sévère Diabète gestationnel Hydramnios Foetaux prématurité 67 à 80% (18 % < 28 SA) RCIU 37% MFIU 10% Mortalité néonatale 10-11% PN <2500 g 94 % + de complications néonatales (même chez les + de 2500g) Blowey DL, Warady BA. Outcome of infants born to women with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis

4 Nb total de G Avortements spontanés Enfants vivants EDTA (1980) (77 %) 16 (23 %) Roxe et Parker (1984) 43 8 (19 %) Lavaud (1988) ( 65 %) 11 (35 %) Souqiyyeh (1992) ( 63 %) 8 (30 %) Gaudry Nguyen (1993) (46 %) 14 (38 %) Hou (1994) 60 44% 37% Bagon (1998) 15 (>3 mois) 60% Okundaye (1998) % Romao (1998) 17 3 (18%) 12 (70%) Chao (2002) 13 9 (69%) S. Hou (1994) Enfants vivants : 37 % Grossesses antérieures à 1990 : 21 % Grossesses postérieures à 1990 : 52 % Hémodialyse : 11/26 (42 %) DPCA : 5/7 (71 %) Romao (1998) Hémodialyse : 11/14 (78%) Dialyse péritonéale : 1/3 (33%) Bagon (1998) Dialyse avant la conception : 5/10 (50 %) Dialyse après la conception : 4/5 (80 %) 4

5 Délai depuis le début de la dialyse très variable (1 à 135 mois) HTA rare et peu sévère Diurèse résiduelle Fonction rénale résiduelle H.T.A. : rôle de la surcharge volémique médicaments utilisables pendant la grossesse (bêta-bloquants, anti-hypertenseurs centraux, alpha-bloquants, inhibiteurs calciques) Anémie : correction de la carence martiale érythropoïétine (augmentation si besoin) 5

6 Complications périnatales : O.A.P. Poussée d'hta Hémorragie de la délivrance CIVD Acidocétose diabétique Thrombose de l'accès vasculaire Péritonite Immunisation HLA? Menace d'accouchement prématuré : 75 % des patientes Terme moyen d'apparition : 28 SA Fausses couches tardives Prématurité Rôle des séances d'hémodialyse? (calcium, progestérone) Traitement : tocolytiques habituels inhibiteurs calciques 6

7 Hydramnios : 56 % 24 SA Menace d'accouchement prématuré (8/9) Traitement : intensification de la dialyse Rupture prématurée des membranes : 20 % Fausses couches tardives Prématurité Hématome rétro-placentaire Hémorragie de la délivrance 7

8 Césarienne : 45 à 55 % * Cause obstétricale * Complication maternelle (poussée hypertensive) * Complication foetale (souffrance foetale aigue) * Prématurité EDTA (1980) 33 SA (25-42) Lavaud (1988) 33 SA (28-37) Gaudry Nguyen (1993) 31 SA (26-37) Bagon (1998) 30,5 SA (25-35) Okundaye (1998) 32,4 SA ± 4,6 Très peu d'enfants nés à terme 8

9 POIDS DE NAISSANCE EDTA (1980) 1900 g ( ) Lavaud (1988) 1380 g ( ) Gaudry Nguyen (1993) 1500 g ( ) Bagon (1998) 1160 g ( ) Okundaye (1998) 9/40 <1000 g 17/40 < 1500 g Chao (2002) 1542 g ( ) Hypotrophie foetale : 20 à 56 % POIDS DE NAISSANCE

10 PRONOSTIC EN FONCTION DU TERME MORTS VIVANTS Semaines d'aménorrhée Probabilité + importante si fonction rénale résiduelle Grossesse en IRT peut inciter à débuter la dialyse + d enfants survivants si début de grossesse avant la dialyse (74 % versus 40%) Incidence en DP est 2 à 3 fois inférieure DP: - de variations métaboliques et d hypotensions Hb + élevée Nécessité de réduction du volume/ cycle et augmentation du nbre de cycle Péritonite et difficultés mécaniques Si hémopéritoine risque de décollement placentaire et de FC 10

11 Facteur pronostique majeur de prématurité: dose de dialyse (29,4 SA si moins de 20 h par semaine versus 34SA) Registre de l European Dialysis and Transplantation Association Intérêt de intensification de la dialyse (durée hebdomadaire moyenne de 48 ± 5h en hémodialyse nocturne à domicile (36,2 SA ± 3 semaines et Pds 2417 ±657g): 6 enfants nés vivants Barua et al. Successful pregnancies on noctural home hemodialysis. Clin J Am Soc Nephol

12 HEMODIALYSE Intensification de la dialyse dès que possible - séances quotidiennes - durée totale augmentée Réévaluation très régulière du "poids sec" Limiter les variations volémiques brutales Bain bicarbonate, avec calcium bas (Faible débit de dialysat) (Diminution de l'héparinisation) Nombre d'heures de dialyse par semaine <ou= >ou=20 Age gestationnel moyen 30,6 ± 4,5 29,8 ± 5,2 34,9 ± 3,1 Terme de la grossesse < 28 semaines semaines semaines >ou= 37 semaines Poids de naissance < 1000 g g g >ou = 2500 g D'après Okundaye I. ; Am J Kidney Dis. 1998, 31 n 5 ; p

13 DIALYSE PERITONEALE Intensification de la dialyse - Augmentation du volume total - Augmentation du nombre d'échanges - Association à l hémodialyse Avantage d'un traitement continu Risques de dysfonction du cathéter Risque de gène fonctionnelle Risque de péritonite Reprise rapide après césarienne Erythropoïétine, fer Poursuite du furosémide Antihypertenseurs Carbonate de calcium, vitamine D Eviter les médicaments tératogènes ou foetotoxiques Repos Hospitalisation dès la viabilité foetale 13

14 La grossesse est rare chez les patientes dialysées Fertilité diminuée Problèmes psychologiques Pas de surmortalité maternelle, mais le pronostic foetal reste mauvais Fréquence des fausses couches spontanées, précoces et tardives Fréquence de la grande prématurité Hypotrophie Les contraintes imposées à la patiente sont très lourdes Intensification de la dialyse Hospitalisation prolongée Meilleures chances de succès : Diagnostic et prise en charge précoces Bonne coordination entre néphrologues, obstétriciens et pédiatres 14

15 La grossesse est possible. Elle doit être voulue, en toute connaissance des risques d'échecs et de complications, et des contraintes thérapeutiques. Elle doit être évitée par une contraception si elle n'est pas souhaitée 15

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