BON DE DEMANDE D EXAMENS D IMMUNOLOGIE ERYTHROCYTAIRE PATIENT
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- Charles Richard
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2 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Charleville Mézières - 45 rue de Manchester CHARLEVILLE MEZIERES Secrétariat : Fax : Facturation :
3 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Creil - Boulevard Laennec BP CREIL Laboratoire : Fax : Facturation :
4 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Lens Centre Hospitalier - 99 route de la Bassée LENS Secrétariat : Fax : Facturation :
5 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Dépôt des analyses. : EFS Site de Lille - Parc Eurasanté Rue Alexandre Yersin LOOS Secrétariat : Laboratoire : Fax : Facturation :
6 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Reims - 45, rue Cognacq Jay Reims Réception : Laboratoire : Fax : Facturation :
7 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Saint-Quentin - 1 avenue Michel de l Hospital SAINT-QUENTIN Secrétariat : Laboratoire : Fax : Facturation :
8 / / / / / Prénom : / / Date de naissance : sexe : I I Antécédents de Grossesses : OUI NON Bilan pré-opératoire (date) :..... Adresse : EFS Site. de Valenciennes - Avenue Désandrouin VALENCIENNES Secrétariat : Laboratoire : Fax : Facturation :
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