Mise à jour Fiches de transparence

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1 Mise à jour Fiches de transparence Décembre 2013 Index ADHD... 2 Trouble anxieux... 6 Hypertrophie bénigne de la prostate... 9 Démence Dermatomycoses Diabète de type Rhino-conjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) Insomnie Leucorrhée Incontinence urinaire Fibrillation auriculaire

2 ADHD Date de recherche jusqu au 1er septembre 2013 Nouvelles données concernant l épidémiologie Il ressort de quelques études prospectives que les garçons ayant reçu le diagnostic d ADHD pendant leur enfance avaient plus de chances de rencontrer des problèmes dans leur vie adulte : - Dans une étude cas-témoins, 135 hommes qui avaient présenté une forme sévère d ADHD pendant leur enfance (sans comorbidité de troubles de conduite) ont été comparés avec 138 hommes sans ADHD pendant l enfance, appariés selon l âge. Chez les hommes ayant eu de l ADHD pendant l enfance, on a constaté un plus grand risque de problèmes sur la période de suivi de 33 ans en moyenne (entre autres séjour en prison, toxicomanie). Le groupe avec ADHD avait toutefois un Q.I. moins élevé que le groupe témoin, ce qui pourrait aussi expliquer le pronostic moins bon 1. - Une étude de cohorte avec 260 garçons a pu assurer le suivi de 56 % des personnes du groupe ADHD, contre 75 % du groupe sans ADHD (p=0,002) pendant 16 ans. Chez les garçons avec ADHD, on a observé un risque plus grand de troubles de l humeur, de trouble anxieux, de troubles antisociaux et de tabagisme 2. La quasi-totalité de ces hommes avaient pris des médicaments contre leur ADHD pendant l enfance, et 23 % en utilisaient encore au moment du suivi 3. Nouvelles données concernant le traitement non médicamenteux des enfants et des adolescents D après une méta-analyse d études randomisées concernant l efficacité des traitements non médicamenteux de l ADHD, seuls les acides gras libres (ampleur de l effet de 0,16; un effet très modeste) et le fait d éviter des colorants synthétiques dans le régime alimentaire (ampleur de l effet de 0,42) donnaient un meilleur résultat que le traitement courant, lors de l analyse des études dont les résultats avaient été mesurés en aveugle 4,5 [Geller over Sonuga-Barke 2013, Sonuga-Barke 2013]. Nouvelles données concernant le traitement médicamenteux des enfants et des adolescents Une étude de population (base de données de enfants) révélait que l instauration tardive, au lieu d une instauration précoce, d un traitement par psychostimulants chez des enfants entre 9 et 12 ans, était associée à un retard scolaire. Le protocole de l étude ne permet toutefois pas de juger s il existe un lien causal entre un traitement médicamenteux tardif de l ADHD et le retard scolaire 6. Une synthèse du Geneesmiddelenbulletin concernant le traitement médicamenteux de l ADHD chez les enfants et les adolescents mentionne deux méta-analyses ayant comparé le méthylphénidate à l atomoxétine, dont l une a déjà été abordée dans la mise à jour précédente 2

3 de la Fiche de transparence 7. Aucune de ces méta-analyses n a pu démontrer une différence d efficacité entre le méthylphénidate et l atomoxétine sur les symptômes de base ou les effets indésirables a. Dans le Geneesmiddelenbulletin, une synthèse méthodique de la littérature a été discutée, dans laquelle figuraient des études randomisées (y compris des études de suivi ouvertes et des études observationnelles) chez des enfants et des adolescents atteints d ADHD, dont la durée minimale était de 12 semaines 7. Les auteurs de la synthèse de la littérature concluent entre autres que le traitement médicamenteux de l ADHD pendant deux ans aboutit à une réduction considérable des symptômes et moins de limites fonctionnelles, mais ces conclusions ne reposent pas sur des études randomisées en double aveugle. Il n est pas clair si les effets persistent après deux ans. Les preuves concernant le bénéfice en termes de fonctionnement social, de résultats scolaires, de situation en termes d emploi et de troubles psychiatriques sont contradictoires 8. a. Concernant la méta-analyse de Hanwella et al., voir la mise à jour de la Fiche de transparence de La méta-analyse de Hazell et al. incluait 7 études comparatives, dont 5 en double aveugle portant sur patients, réalisées par le fabricant de l atomoxétine 9. L atomoxétine et le méthylphénidate avaient une efficacité similaire dans la diminution des symptômes de base. Trois enfants sur quatre présentaient des scores élevés tant au niveau du déficit de l attention que de l hyperactivité-impulsivité, et 40 % des enfants présentaient un trouble oppositionnel avec provocation. Les études en double aveugle ou les études ouvertes n ont pas fait l objet d une analyse séparée. Le critère d évaluation primaire était l amélioration des symptômes de base selon l échelle ADHD Parent Rating Scale après 6 semaines. On considérait qu il y avait une réponse lorsque le score avait diminué d au moins 40 % sur cette échelle. Il n y avait pas de différence entre l atomoxétine et le méthylphénidate en ce qui concerne le critère d évaluation primaire: 53,6 % contre 54,4 %, différence de -0,9 %; IC à 95 % -9,2 à 7,5. Même après 10 semaines, le nombre de patients répondeurs au niveau des symptômes de base était similaire dans les deux groupes : 77,5 % contre 76,5 %; différence de 1,0 %; IC à 95 % -7,6 à 9,7 %). Il n y avait pas non plus de différence dans la réponse après 6 semaines selon l échelle Clinical Global Impression ADHD-Severity (18,2 % avec l atomoxétine contre 24,3 % avec le méthylphénidate; différence de -6,1 %; IC à 95 % à 1,1 %). En revanche, après 10 semaines, la différence était statistiquement significative en faveur du méthylphénidate (-12,9 %; IC à 95 % -24,2 à -1,5 %). Nouvelles données concernant le traitement médicamenteux des adultes Une étude de cohorte rétrospective menée en Suède a étudié le rapport entre l utilisation de médicaments contre l ADHD et la criminalité chez les adolescents et les adultes atteints d ADHD 10. Les données de plusieurs bases de données ont été réunies, les patients assuraient eux-mêmes le rôle de témoins. Dans les périodes de traitement médicamenteux, chez les hommes, le risque de condamnation pour faits criminels était de 32 % moins élevé que dans les périodes sans traitement médicamenteux ; chez les femmes, le risque était de 41 % plus faible a. Comme c est le cas pour toute étude épidémiologique, ceci ne signifie pas nécessairement qu il y ait un lien de cause à effet. a. Les données concernaient patients ( hommes et femmes, âge minimum de 16 ans) ayant un diagnostic d ADHD. L information concernant l utilisation de médicaments et les condamnations pour faits criminels était disponible et a été rassemblée sur une période de 3 ans. 3

4 Le rapport de hasards ajusté pour le risque d une condamnation en période de traitement médicamenteux était de 0,68 (IC à 95 % 0,63 à 0,73) chez les hommes et de 0,59 (IC à 95 % 0,50 à 0,70) chez les femmes. Le risque était significativement accru en comparaison avec la période sans traitement médicamenteux, qu il s agisse d une première ou d une deuxième condamnation. Comme c est le cas pour toute étude épidémiologique, ceci ne signifie pas nécessairement qu il y ait un lien de cause à effet. En soi, le fait de prendre des médicaments peut par exemple indiquer une période de meilleur contrôle de soi. Une RCT avec permutation a comparé 4 semaines de traitement par un agoniste nicotinique (ABT-894) avec l atomoxétine ou avec un placebo, et a observé un effet modéré avec ces deux produits sur les symptômes d ADHD (ampleur de l effet de respectivement 0,45 et 0,57). L atomoxétine était plus souvent associée à des effets indésirables (nausées, céphalées, vertiges, insomnie et fatigue) que l agoniste nicotinique 11. Nouvelles données concernant les effets indésirables Plusieurs centres européens de pharmacovigilance ont reçu des notifications de dystonie en cas d usage de méthylphénidate. Aux Pays-bas, 6 des 7 notifications concernaient des adultes qui ne prenaient pas simultanément des neuroleptiques 12. Le Geneesmiddelenbulletin mentionne une synthèse de la littérature d études observationnelles de grande taille, ayant évalué le risque cardio-vasculaire lié au médicaments stimulants 13. Dans 6 des 7 études menées chez des enfants et des adolescents, on n a pas constaté de risque accru et le risque absolu était faible 14. Dans 2 des 3 études menées chez des adultes, on a observé un risque accru d accident ischémique transitoire, de mort subite ou d arythmie ventriculaire ; la 3 e étude a observé au contraire un effet protecteur du traitement médicamenteux. Références 1. Geller B. Long-term prognosis of ADHD in men without conduct disorder. Journal Watch Psychiatry November 5, Comment on: Klein RG et al. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry 2012 Oct 15; [e-pub ahead of print].( 2. Asherson P. Boys with ADHD are at increased risk of psychosocial, educational and functional impairment in adulthood. EBMH 2013;16:5. Comment on: Biederman J, Petty CR, Woodworth KY, et al. Adult outcome of attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled 16-year follow-up study. J Clin Psychiatry 2012;73: Biederman J, Petty CR, Woodworth KY, et al. Adult outcome of attentiondeficit/hyperactivity disorder: a controlled 16-year follow-up study. J Clin Psychiatry 2012;73: Geller B. Treating ADHD without drugs: a meta-analysis. Journal Watch Psychiatry February 15, Comment on: Sonuga-Barke EJS et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013 Jan 30; [e-pub ahead of print]. ( 5. Sonuga-Barke EJS, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary 4

5 and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013 Jan 30; [e-pub ahead of print]. ( 6. Declercq T, Poelman T. Effet des psychostimulants sur les résultats scolaires d enfants présentant un TDAH. Minerva Online Analyse de: Zoëga H, Rothman KJ, Huybrechts KF, et al. A population-based study of stimulant drug treatment of ADHD and Academic Progress in Children. Pediatrics 2012;130:e Nieweg EH, Batstra L. Medicamenteuze behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten. Geneesmiddelenbulletin 2012;11: Van de Loo-Neus GHH, Rommelse N, Buitelaar JK. To stop or not to stop? How long should medication treatment of attention-deficit hyperactivity disorder be extended? European Neuropsychopharmacology 2011;21: Hazell PL, Kohn MR, Dickson R, et al. Core ADHD symptom improvement with atomoxetine versus methylphenidate: a direct comparison meta-analysis. Journal of Attention Disorders 2011;15: Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, et al. Medication for attention deficit hyperactivity disorder and criminality. N Engl J Med 2012;367: Roy-Byrne P. Nicotine agonist provides modest symptom reduction for adult ADHD. Journal Watch Psychiatry October 22, Comment on: Bain EE, et al. A randomized ; double-blind placebo-controlled phase 2 study of α4β2 agonist ABT-894 in adults with ADHD. Neuropsychopharmacology 2012 Oct 3; [e-pub ahead of print]. ( 12. Anonymous. Méthylphénidate: trismus. Le Revue Prescrire 2013;33: Westover AN, Halm EA. Do prescription stimulants increase the risk of adverse cardiovascular events? A systematic review. BMC Cardiovasc Disord 2012;12: Van Wyk GW, Haell PL, Kohn MR, et al. How oppositionality, inattention, and hyperactivity affect response to atomoxetine versus methylphenidate: a pooled metaanalysis. Journal of attention Disorders DOI: /

6 Trouble anxieux Date de recherche jusqu au 1 er septembre 2013 Nouvelles données concernant le traitement du trouble anxieux généralisé Il ressort d une étude randomisée menée chez 73 personnes âgées présentant un trouble anxieux généralisé, que tant l escitalopram que la thérapie comportementale et cognitive diminuaient le risque de récidives dans les 44 semaines a,1,2. a. Les patients (n = 73, âge moyen de 70 ans) recevaient pendant 12 semaines de l escitalopram en étude ouverte, durant la phase de traitement aiguë ; puis étaient randomisés entre 4 groupes : - escitalopam + thérapie comportementale et cognitive (16 semaines); puis escitalopram (28 semaines) - escitalopram (16 semaines); puis escitalopram (28 semaines) - escitalopram + thérapie comportementale et cognitive (16 semaines); puis placebo (28 semaines) - escitalopram (16 semaines); puis placebo (28 semaines). Le fait de poursuivre le traitement par escitalopram durant la phase d entretien entraînait moins de rédicives que le passage à un placebo (2,7 % contre 46,1 %; p<0,001). Les récidives étaient moins fréquentes parmi les patients du groupe placebo ayant bénéficié préalablement d une thérapie cognitive et comportementale + escitalopram, par rapport aux patients n ayant reçu que de l escitalopram (25 % contre 66,4 %; p = 0,009). La différence en termes de risque de récidive entre les patients ayant reçu de l escitalopram tout au long de l étude sans thérapie cognitive et comportementale, et les patients ayant préalablement bénéficié de l association escitalopram + thérapie cognitive et comportementale avant de passer à un placebo, n était pas statistiquement significative (5,3 % contre 25,0 %; p = 0,11). Nouvelles données concernant le traitement de la phobie sociale Une étude randomisée a comparé l effet de la thérapie cognitive et comportementale (TCC) avec une psychothérapie psychodynamique et un groupe-témoin chez des patients atteints de phobie sociale 3,4. La durée du traitement était de 38 semaines en moyenne. Les deux thérapies aboutissaient à davantage de réponse, en fin de traitement, que dans le groupe-témoin a. La thérapie cognitive et comportementale donnait de meilleurs résultats que la psychothérapie psychodynamique, sauf sur le critère d évaluation dépression, mais d après les auteurs de l étude, ces différences étaient sans impact clinique. a. 495 patients atteints d un trouble anxieux social ne prenant pas de médicaments contre l anxiété, ont été randomisés entre un groupe bénéficiant d une thérapie cognitive et comportementale, un groupe bénéficiant d une psychothérapie psychodynamique, et un groupe-témoin sur liste d attente. Chez 63 % des patients, il y avait une comorbidité (entre autres dépression, phobie spécifique et anxiété généralisée). La thérapie se déroulait à raison de maximum 25 séances hebdomadaires, chaque séance durant 50 minutes. On considérait qu il y avait une réponse lorsqu une diminution de plus de 30 % était observée sur l échelle Liebowitz Social Anxiety Scale; on a observé une réponse chez 15 % des patients dans le groupe-témoin, contre 60 % avec la TCC (RC = 8,63; IC à 95 % 3,53 à 21,08) et 52 % avec la psychothérapie psychodynamique (RC = 6,28; IC à 95 % 2,54 à 15,54). Sur les critères d évaluation secondaires suivants, on a constaté un meilleur résultat avec la TCC qu avec la psychothérapie psychodynamique: l échelle Liebowitz Social Anxiety Scale (effect size = 0,25; IC à 95 % 0,06 à 0,44), les questionnaires Social Phobia and Anxiety Inventory (ES = 0,33; IC à 95 % 0,13 à 0,52) et Inventory of Interpersonal problems (ES = 0,29; IC à 95 % 0,10 à 0,49). 6

7 Nouvelles données concernant le traitement des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents La mise à jour d une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration incluait toute une série d études sur la thérapie cognitive et comportementale. La conclusion selon laquelle la thérapie cognitive et comportementale (TCC) est efficace chez les enfants et les adolescents atteints de troubles anxieux est maintenue a,5. Concernant le bénéfice de la TCC à long terme ou en comparaison avec les soins habituels, les données étaient trop limitées pour pouvoir formuler des conclusions. a. La synthèse méthodique incluait 41 études portant sur enfants et adolescents présentant un trouble anxieux léger à modéré. Dans le groupe ayant bénéficié de la TCC, on a observé une rémission chez 59,4 % (critère d évaluation primaire), contre17,5 % dans le groupe-témoin sur la liste d attente (26 études, n = 1.350, RC pour absence de rémission = 0,13; IC à 95 % 0,09 à 0,19, p<0,0001, NST = 6 (IC à 95 % 7,5 à 4,6). Dans trois études (n = 124) ayant également rapporté les cas de rémission à long terme (6 à 24 mois), la différence avec le groupe-témoin n était pas statistiquement significative (RC pour absence de rémission = 0,31; IC à 95 % 0,09 à 1,04, p=0,06). Deux études (n = 88) ont comparé la TCC avec les soins habituels et n ont pas observé de bénéfice sur le critère d évaluation rémission (RC = 1,87; IC à 95 % 0,80 à 4,39 p = 0,15). Nouvelles données concernant les effets indésirables Deux études de population scandinaves, menées à grande échelle, n ont pas pu démontrer de lien entre l usage d ISRS en période de grossesse et le risque de mortinaissance ou de mortalité enfantine, lorsque les données socio-démographiques et les données concernant la santé de la mère étaient prises en compte 6,7. Références 1. Yager J. Adding CBT to SSRIs for older patients with generalized anxiety disorder. Journal Watch Psychiatry June 3, Comment on: Wetherell JL, et al. Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry 2013;170: Wetherell JL, Petkus AJ, White KS, et al. Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry 2013;170: Yager J. Which Psychotherapy for social anxiety disorder? Journal Watch Psychiatry June 3, Comment on: Leichsenring F, et al. Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013 May 17; [e-pub ahead of print] 4. Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, et al. Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013 May 17; [e-pub ahead of print] 5. James AC, James G, Cowdrey FA, Soler A, Choke A. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 6. Bryant A. Maternal antidepressant use and perinatal mortality. Journal Watch Women s Health January 17, Comment on: Stephansson O, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality. JAMA 2013;309:48 ( 7

8 7. Budenholzer B. Use of SSRIs during pregnancy was not associated with increased risk for stillbirth or neonatal mortality. ACP Journal Club 2013;158: 18 June. Comment on: Jimenez-Solem E, Anderen JT, Petersen M, et al. SSRI use during pregnancy and risk of stillbirth and neonatal mortality. Am J Psychiatr 2013;170:

9 Hypertrophie bénigne de la prostate Date de recherche jusqu au 1er septembre 2013 L indication du tadalafil 5 mg (un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 utilisé dans les troubles de l érection) a été élargie au traitement de l hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Dans un article du Drugs and Therapeutics Bulletin, on conclut que le tadalafil n a pas de place dans le traitement de l HBP a. L effet clinique limité et le coût élevé constituent les principaux arguments. Le tadalafil a été comparé à un placebo dans 4 RCT. La différence par rapport au placebo sur l IPSS (un questionnaire validé évaluant les symptômes, scores allant de 0 à 35) s élevait à 2,6 points maximum. Aucune étude n a été publiée qui ait comparé directement le tadalafil à un α-bloquant ou un inhibiteur de la 5-α-réductase. a. Article de synthèse traitant de 4 RCT contrôlées par placebo et d une étude de suivi ouverte 1. Des hommes âgés de plus de 45 ans atteints d HBP ont été traités pendant 12 semaines avec du tadalafil à 5 mg ou un placebo. Les différences par rapport au placebo sont statistiquement significatives et varient entre 1,9 à 2,6 sur une échelle de 0 à 35 (IPSS), mais l impact clinique en est limité. Les effets indésirables les plus fréquents sont dyspepsie, reflux gastro-oesophagien, mal de dos et céphalées. Dans 1 étude, l un des groupes était également traité avec de la tamsulosine, et les résultats suggèrent une équivalence 2. Cette étude n ayant pas été menée dans l objectif de déterminer une différence par rapport à la tamsulosine, il n est pas possible de se prononcer à ce sujet. Après 18 ans de suivi de l étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), qui avait comparé le finastéride administré à titre préventif avec un placebo chez des hommes sans symptômes mais ayant un risque élevé de développer un cancer de la prostate (voir les Folia d octobre 2012), on n a pas constaté de différence en termes de mortalité. On a calculé un taux de survie à 10 ans de 79 % dans les deux groupes 4,5. Ceci confirme que le finastéride n a pas de place dans la prévention du cancer de la prostate. a. Au début de l étude, patients ont été randomisés entre un traitement par finasteride et un placebo. Après 7 ans, on a constaté un cancer de la prostate chez 10,5 % dans le groupe traité par finastéride et chez 14,9 % dans le groupe placebo (RR 0,70; IC 95 % 0,65 à 0,76, p < 0.001). A la fin de l étude, les patients atteints du cancer de la prostate ont fait l objet d un suivi pendant une période totale de 18 ans à compter du début de l étude. Le rapport de hasards concernant la mortalité dans le groupe finastéride était de 0,93 (IC à 95 % 0,78 à 1,12, p = 0.45). On a calculé un taux de survie à 10 ans de 79 % dans les deux groupes. On n a pas observé de différence statistiquement significative en termes de mortalité entre le finastéride et le placebo chez les patients atteints de tumeurs de bas grade et les patients atteints de tumeurs de haut grade. Une étude cas-témoins menée chez des patients présentant des symptômes d HBP ayant été traités pendant 4 ans avec un inhibiteur de la 5-α-réductase, révèle une réduction du risque de cancer de la prostate de bas grade et aucune augmentation du risque de cancer de la prostate 9

10 de haut grade, ce qui contredit les conclusions d études antérieures selon lesquelles les inhibiteurs de la 5-α-réductase augmenteraient le risque de tumeurs de haut grade a. a. Dans cette étude cas-témoins, cas ont été appariés à témoins 6. Dans chaque groupe, 5 % étaient traités par un inhibiteur de la 5-alpha-réductase en raison d HBP. Une analyse multivariée révèle une réduction du risque de cancer de la prostate après un traitement de 4 ans avec un inhibiteur de la 5-alpha-réductase (RC 0,89; IC à 95 % 0,84 à 0,94). Cette réduction ne concerne que les tumeurs de score de Gleason 2-6 (RC 0,88, IC à 95 % 0,80 à 0,96) et de score de Gleason 7 (RC 0,85; IC à 95 % 0,77 à 0,94). On n a pas constaté d effet sur les tumeurs de haut grade (score de Gleason 8-10). Lareb, le centre de pharmacovigilance des Pays-Bas, a reçu, jusqu en janvier 2012, neuf rapports de cas de dépression liés à la tamsulosine, un α 1 -bloquant 7. Chez 8 de ces patients, les symptômes de dépression disparaissaient à l arrêt de la tamsulosine, ce qui augmente la probabilité d un lien causal. Références 1. Anonymous. Tadalafil for benign prostatic hyperplasia. DTB 2013;51: Oelke M, Giuliano F, Mirone V, et al. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled trial. Eur Urol 2012;61: Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349: Epub 2003 Jun Andriole G, Bostwick D, Brawley O, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362: Thompson IL, Goodmab PJ, Tangen CM, et al. Long-term survival of participants in the prostate cancer prevention trial. N Engl J Med 2013;369;7: Robinson D, Garmo H, Bill-Axelson A, et al. Use of 5-alfa-reductase-inhibitors for lower urinary tract symptoms and risk of prostate cancer in Swedish men: nationwide, population based case-control study. BMJ 2013; Jun 18;346:f3406. doi: /bmj.f Anonymous. Tamsulosine en depressieve klachten. Gebu 2012;46:82 10

11 Démence Date de recherche jusqu au 1er septembre 2013 Nouvelles données concernant le traitement non médicamenteux de la démence L effet préventif de l activité physique sur le déclin fonctionnel du patient atteint de démence a été confirmé dans une étude randomisée chez plus de 200 patients ayant été suivis pendant 1 an 1. Le déclin des fonctions motrices et cognitives était le moins important lorsque des programmes d exercices étaient suivis à domicile (1 heure 2 x/semaine) a. Une étude randomisée limitée, menée chez des patients inactifs atteints de la maladie d Alzheimer, a évalué l effet de l activité physique, associée à une activité mentale, sur les fonctions cognitives 2. On a observé une amélioration dans tous les groupes, quel que soit le type d activité ou quelle que soit son intensité. Il est donc probable que même les interventions moins intensives s avèrent avantageuses b. a. Les patients ont été randomisés entre 3 groupes (n = 210). Le premier groupe a suivi un programme d exercices physiques à domicile (1 heure 2 x par semaine, accompagnement par un physiothérapeute); le deuxième groupe a suivi le programme d exercices en petits groupes de 10 patients dans un centre de jour (1 heure 2 x/semaine); le troisième groupe a reçu les soins habituels ainsi que des conseils par écrit et oralement au sujet de l exercice physique et de l alimentation. Le fonctionnement du patient a été évalué après 1 an à l aide de l outil Functional Independence Measure (FIM, allant de 18 à 126; plus le score était élevé, plus le fonctionnement était bon). On a observé les changements suivants sur le FIM sur 1 an: -7,1 (IC à 95 % -3,7 à -10,5) pour les patients ayant fait le programme d exercices à domicile, -10,3 (IC à 95 % -6,7 à -13,9) pour les patients ayant suivi le programme d exercices dans le centre de jour et -14,4 (IC à 95 % - 10,9 à -18,0) pour le groupe témoin. Après 1 an, la différence entre le groupe de patients traités à domicile et le groupe témoin était significative (p = 0,004); la différence entre le groupe de patients traités dans un centre de jour et le groupe témoin n était pas significative (p = 0,12). b. Une RCT (n = 126) a comparé pendant 12 semaines un groupe ayant observé une activité mentale et physique intensive (activité intensive à l ordinateur et aérobic) avec un groupe témoin dont l activité mentale et physique consistait en des DVD éducatifs et du stretching). On a observé une amélioration significative (0,16 ET, p < 0,001) au niveau des changements cognitifs dans leur globalité, évalués à partir de tests neuropsychologiques, sans toutefois observer de différences entre les deux groupes. Une étude randomisée (n = 600) n a pas constaté de bénéfice avec l hospitalisation en urgence de patients en état confusionnel (âgés de 65 ans ou plus) dans des unités de soins spécialisées dans la démence et le délire, par rapport à l hospitalisation dans des unités classiques 3. Le critère d évaluation était le nombre de jours que le patient pouvait passer dans son propre environnement à domicile dans les 3 mois à partir de l hospitalisation. En revanche, les unités spécialisées obtenaient de meilleurs scores en ce qui concerne l expérience avec les patients et la satisfaction des aidants proches. L étude s étant déroulée en Grande-Bretagne, les résultats ne peuvent pas être simplement extrapolés vers la Belgique a. 11

12 a. Dans les unités de soins spécialisés, le personnel soignant médical et psychiatrique travaillait en étroite collaboration, le personnel était spécialisé dans le délire et la démence, les soins et l environnement étaient adaptés aux patients atteints de démence, des mesures de prévention étaient prises pour éviter les cas de délire, et les aidants proches étaient impliqués de manière proactive dans les soins. Les patients ont été suivis pendant 90 jours. Le critère d évaluation primaire était le nombre de jours qu ils pouvaient passer à la maison. Dans le cas des unités de soins spécialisés, le nombre médian de jours était de 51, contre 45 jours dans le cas des unités de soins classiques (IC à 95 % -12 à 24, p = 0,3). En revanche, on a observé un bénéfice sur les critères d évaluation secondaires dans les unités spécialisées: l humeur du patient était plus souvent positive, les besoins émotionnels et psychologiques étaient mieux satisfaits par le personnel soignant (nombre médian d interactions positives sur 6 heures d observation: 4 contre 1, p < 0,001), le nombre d aidants proches étant généralement satisfaits des soins augmentait (91% contre 83%, IC à 95 % 2 à 15%, p = 0,004). Nouvelles données concernant le traitement médicamenteux de la démence Une synthèse de Cochrane a évalué l efficacité et les effets indésirables de la rivastigmine chez les patients présentant un déficit cognitif d'origine vasculaire (vascular cognitive impairment), dont la démence vasculaire a,4. Dans l une des deux études menées chez des patients atteints de démence vasculaire, on a constaté un léger bénéfice sur les fonctions cognitives après 26 semaines (1 point sur l ADAS-cog allant jusqu à 70 points), mais on n a pas observé d amélioration globale des patients ni aucun bénéfice sur le fonctionnement quotidien ou les symptômes neuropsychiatriques. Les patients prenant de la rivastigmine souffraient plus souvent d effets indésirables, principalement des nausées et des vomissements. a. La synthèse de Cochrane incluait 2 RCT contrôlées par placebo menées chez des patients atteints de démence vasculaire. Les données n ont pas été regroupées en raison des différences au niveau des populations étudiées et de la posologie de rivastigmine: - Une étude de petite taille a évalué l administration de rivastigmine (6 mg/j) pendant 26 semaines chez 40 patients atteints de démence vasculaire sous-corticale (score MMSE moyen de 13). On n a constaté aucune différence statistiquement significative par rapport au placebo, quel que soit le critère d évaluation (fonctions cognitives, symptômes neuropsychiatriques, fonctionnement quotidien, fonctionnement global, taux d abandon en raison d effets indésirables). - Une étude de grande taille a évalué l administration de rivastigmine (en moyenne 9,4 mg/j) pendant 24 semaines chez 710 patients atteints de démence vasculaire souscorticale ou corticale (score MMSE de 19 en moyenne). On a constaté un bénéfice statistiquement significatif sur le fonctionnement cognitif selon l ADAS-cog (différence moyenne -1,10 (IC à 95 % 2,15 à -0,05) sur un score de 70 points maximum), mais pas selon l avis général du médecin traitant, ni sur le fonctionnement quotidien ou les symptômes neuropsychiatriques. Le taux d abandon en raison d effets indésirables était plus élevé dans le groupe traité par la rivastigmine que dans le groupe placebo (13,4% contre 5,5%, RC = 2,66; IC à 95 % 1,53 à 4,62, p = 0,0005). Les effets indésirables, qui apparaissaient plus fréquemment avec la rivastigmine qu avec le placebo, étaient des nausées (RC = 9,15; IC à 95 % 5,02 à 16,7), des vomissements (RC = 11,87, IC à 95 % 5,64 à 24,98), de la diarrhée (RC = 2,19; IC à 95 % 1,17 à 4,11) et de l anorexie (RC = 3,11; IC à 95 % 1,23 à 7,89). 12

13 Une mise à jour d une synthèse de Cochrane confirme le manque de preuves d efficacité concernant la vitamine E dans le traitement de la maladie d Alzheimer ou dans le dysfonctionnement cognitif léger 5. Le semagacestat, un inhibiteur de l'enzyme gamma-sécrétase, a fait l objet d une étude de phase III en tant que médicament potentiel dans le traitement de la maladie d Alzheimer (forme légère à modérée) 6. L'enzyme gamma-sécrétase agit sur la protéine précurseur de l'amyloïde et entraîne la production des plaques amyloïdes, agrégats protéiques de bêta-amyloïde, typiques à la maladie d Alzheimer. L étude a été stoppée prématurément en raison d une aggravation clinique (aucun effet sur l état cognitif et plus grand déclin fonctionnel), et d une augmentation des effets indésirables observés, dont perte de poids, cancer de la peau et infections a. a. Pendant 76 semaines, on a assuré le suivi de patients ayant reçu 100 mg de semagacestat, 140 mg de semagacestat ou un placebo. Les critères d évaluation primaires étaient les changements au niveau du fonctionnement cognitif (sur l échelle ADAS-cog) et les changements dans le fonctionnement quotidien (sur l échelle ADAS-cog). Dans les 3 groupes, le déclin des fonctions cognitives était comparable. On a également constaté un déclin du fonctionnement quotidien dans les 3 groupes (changement moyen dans la semaine 76, -9 points avec le placebo, -10,5 points avec le semagacestat à 100 mg, -12,6 points avec le semagacestat à 140 mg; respectivement p = 0,14 et p < 0,001 pour la comparaison avec le placebo). Le nombre d effets indésirables était plus grand dans les 2 groupes traités par semagacestat que dans le groupe placebo (p < 0,001 pour chaque posologie comparée au placebo). Une synthèse de Cochrane a évalué la place de la cérébrolysine (un mélange de peptides et d acides aminés) dans le traitement de la démence d origine vasculaire 7. La cérébrolysine avait un effet positif sur le fonctionnement cognitif et sur le fonctionnement global, et ce sans augmentation des effets indésirables. Des études plus approfondies sont nécessaires, vu le nombre réduit de RCT incluses, la durée de traitement variable et le suivi généralement de courte durée a. a. La synthèse de Cochrane incluait 6 RCT (n = 597). La cérébrolysine améliorait le fonctionnement cognitif selon l échelle MMSE (DMP 1,10; IC à 95 % 0,37 à 1,82) ou selon l échelle ADAS-cog+ (DMP -4,01; IC à 95 % -5,36 à -2,66). Le nombre de patients dont l état s était globalement amélioré était plus grand (selon CIBIC+ ou CGI) (RR 2,71; IC à 95 % 1,83 à 4,00). Les données concernant le fonctionnement quotidien (selon ADL ou SCAG) sont contradictoires. Seuls les effets indésirables non sévères étaient rapportés, sans différences entre les groupes (RR 0,97; IC à 95 % 0,49 à 1,94). Nouvelles données concernant le traitement non médicamenteux des troubles du comportement liés à la démence Une méta-analyse de 23 études de qualité moyenne a relevé un effet positif des interventions non pharmacologiques visant l aidant proche (entraînement d aptitudes et formation, soutien, planning des activités, techniques de soins autonomes,...) sur les critères d évaluation suivants: la fréquence ou la gravité des symptômes psychiques et comportementaux liés à la démence, les réactions de l aidant proche par rapport à ces symptômes et le stress que provoquent ces symptômes chez l aidant proche a,8,9. L effet à long terme d interventions non pharmacologiques doit faire l objet d études supplémentaires: à peine 6 études sur les 23 études incluses, avaient une durée de 12 mois ou plus. 13

14 a. L ampleur de l effet pour la réduction des symptômes comportementaux et psychiques chez le patient par des interventions non pharmacologiques était de 0,34 (IC à 95 % 0.20 à 0,48; p < 0,01). Concernant les réactions des aidants proches à ces symptômes, l ampleur de l effet était de 0,15 (IC à 95 % = 0,04 à 0,26; p = 0,006). Nouvelles données concernant le traitement médicamenteux des troubles du comportement liés à la démence Il ressort d une RCT que l arrêt d un traitement par la rispéridone chez des patients atteints de la maladie d Alzheimer présentant une psychose ou de l agitation et ayant bien réagi à la rispéridone, entraînait plus rapidement et plus fréquemment une récidive des troubles comportementaux que lorsque le traitement était poursuivi 10. Le choix de poursuivre le traitement chez les patients ayant bien réagi doit être soigneusement mis en balance avec le risque d effets indésirables; une réévaluation régulière est nécessaire a. Une synthèse de Cochrane a rassemblé 9 études (dont celle abordée ci-dessus) sur l arrêt (brutal ou progressif) d un traitement par antipsychotiques chez des patients atteints de démence et présentant des troubles comportementaux 11. Les critères d évaluation primaires étaient le succès de l arrêt de l antipsychotique (c.-à-d. que le patient pouvait aller jusqu au bout de l étude sans antipsychotique) et l apparition de troubles comportementaux. Les auteurs concluaient que chez bon nombre de patients déments et présentant des troubles comportementaux, le traitement par antipsychotiques pouvait être interrompu sans avoir d effets négatifs sur leur comportement. Chez les patients qui présentaient des troubles comportementaux sévères avant l instauration du traitement par antipsychotiques, il est probablement préférable de ne pas arrêter le traitement. Les auteurs signalent que les différences en termes de mortalité suite aux effets indésirables liés à un traitement antipsychotique prolongé pourraient ne devenir visibles qu après un délai plus long que le délai étudié b. a. Dans la RCT, les patients atteints de la maladie d Alzheimer et présentant des symptômes de psychose ou d agitation étaient traités dans une 1e phase (phase A) avec de la rispéridone pendant 16 semaines (n = 180). Les patients répondeurs dans la phase A ont ensuite été répartis en 3 groupes dans la phase B: le premier groupe a reçu un placebo pendant 32 semaines, le 2 e groupe a reçu de la rispéridone pendant 16 semaines, suivi d un placebo pendant 16 semaines, et le 3 e groupe a reçu de la rispéridone pendant 32 semaines. Le critère d évaluation primaire était le délai précédant la récidive. On parlait de récidive lorsque l on observait une régression du score sur l inventaire NPI d au moins 30 % ou d au moins 5 points après la 1 e phase et un score de 6 (plus grave) ou de 7 (beaucoup plus grave) sur l échelle CGI-C. Le risque de récidive après les 16 premières semaines de la phase B avait quasiment doublé dans le groupe placebo (60 % dans le groupe placebo, contre 33 % dans les 2 groupes rispéridone; p = 0,004; respectivement 6,5 et 3,0 cas de récidives sur 100 semaines-patients de suivi). Dans les 16 dernières semaines de la phase B, le groupe traité par rispéridone puis par placebo comptait 48 % de récidives, contre 15 % dans le groupe ayant reçu le traitement continu par rispéridone (p = 0,02; respectivement 4,3 et 1,1 récidives sur 100 semaines-patients de suivi). Les effets indésirables observés ne différaient pas significativement entre les 3 groupes. Ceci peut probablement s expliquer par la faible dose de rispéridone et le nombre limité de patients sous rispéridone à la fin de l étude. b. Dans 8 études des 9 études incluses dans la synthèse de Cochrane, le taux d abandon dans le groupe dont le traitement antipsychotique avait été interrompu ne différait pas significativement 14

15 de celui du groupe dont le traitement avait été poursuivi. Dans l une de ces 8 études, le délai avant la récidive était en revanche significativement plus court (Chi²=4,1, p = 0,04). Seules 2 études ayant évalué le score sur le NPI ont pu faire l objet d une méta-analyse. On n a pas constaté de différences entre l arrêt ou la poursuite du traitement après 3 mois (DM -1,49, IC à 95 % -5,39 à 2,40). Il ressort toutefois d analyses de sous-groupe que la sévérité de l état du patient au début de l étude (score NPI de 14 ou moins, par rapport à un score > 14) avait un impact significatif sur le déclin du comportement après l arrêt du traitement antipsychotique (p = 0,009). Dans la plupart des études, les effets indésirables n étaient pas systématiquement rapportés. Une seule étude était menée à long terme et celle-ci signalait une mortalité accrue (statistiquement non significatif) chez les patients traités par antipsychotiques de manière prolongée. Ceci incite à la prudence: les différences en termes de mortalité ne deviennent probablement visibles qu après 24 à 36 mois. Davantage de données sont nécessaires. Nouvelles données concernant la prévention de la démence La place des inhibiteurs de la cholinestérase dans la prévention de la démence chez des adultes présentant de légers troubles cognitifs a été résumée dans une synthèse de Cochrane 12. Un bénéfice très limité a été constaté après 2 ans, mais aucun effet n a été observé après 1 an ni après 3 ans. Le taux d effets indésirables était significativement plus élevé dans le groupe ayant pris les inhibiteurs de la cholinestérase. Les auteurs concluent que les inhibiteurs de la cholinestérase n ont pas de place dans la prise en charge des troubles cognitifs légers a. a. Parmi les 9 RCT (n = 5.149) incluses dans la synthèse de Cochrane, 3 ont abordé la progression vers la démence et ont fait l objet d une méta-analyse. Les inhibiteurs de la cholinestérase diminuaient le risque de démence après 2 ans (RR = 0,67; IC à 95 % 0,55 à 0,83), mais ces données proviennent de deux étude parallèles reprises dans un seul article. En ce qui concerne l autre critère d évaluation primaire, les effets indésirables, on a observé une différence au détriment des inhibiteurs de la cholinestérase (RR = 1,09, IC à 95 % 1,02 à 1,16). Sur les critères d évaluation secondaires, mortalité et scores obtenus sur des tests cognitifs, on n a pas constaté de différences. Aucune diminution du risque de démence n a été observée après 1 an (RR = 0.69; IC à 95 % 0.47 à 1.00), ni après 3 ans (RR = 0.84; IC à 95 % 0.70 à 1.02). Des études antérieures n avaient pas pu démontrer d effet avec l acide acétylsalicylique à faibles doses (75 à 160 mg par jour) dans la prévention du déclin cognitif. Toutefois, dans une nouvelle étude de cohorte prospective, on a constaté un effet avec l acide acétylsalicylique chez des femmes âgées à risque cardio-vasculaire élevé, que ce soit sur le plan de la cognition ou de la démence (critères d évaluation primaires) a,13. a. La cognition a été mesurée à l aide du MMSE, la démence à partir des critères DSM-III-R. Parmi les 681 femmes suivies (âge moyen 75 ans), 601 femmes (95,.4 %) présentaient un risque cardiovasculaire élevé (correspondant à un score de 10 % ou plus sur l échelle du risque de Framingham, indiquant le risque d un accident cardio-vasculaire sur 10 ans), 129 femmes prenaient déjà de l acide acétylsalicylique au début de l étude et 489 femmes avaient poursuivi l étude jusqu à la fin de la période de suivi (après 5 ans). Chez les femmes qui prenaient de l acide acétylsalicylique, la régression sur le MMSE était moins importante que chez les femmes qui n en prenaient pas. On a corrigé pour l âge, le statut en apolipoprotéine E, l utilisation d AINS et le risque cardio-vasculaire. 15

16 Une étude de cohorte prospective menée au Japon (n = 1081; suivi durant 17 ans) a évalué l impact du potassium, du calcium et du magnésium d origine alimentaire, sur le risque de développer la démence 14. Dans le groupe comptant les plus grands consommateurs de potassium, on a observé un risque plus faible de démence. Les résultats doivent être interprétés avec prudence: l effet protecteur pourrait également être dû à d autres facteurs ou à d autres nutriments a. La supplémentation en minéraux doit dans tous les cas se faire avec prudence, étant donné le risque d arythmies. a. Concernant le potassium, le risque de démence (toutes formes) dans le quartile de la plus forte consommation (les 25% des plus grands consommateurs) était moins élevé que dans le quartile le plus faible (RH 0.52, IC à 95 % 0.30 à 0.91). Concernant le calcium, la différence au niveau du risque de démence (toutes formes) entre le quartile le plus élevé et le plus faible était tout juste significative (RH 0,64, IC à 95 % 0,41 à 1,00). Concernant le magnésium, le risque de démence (toutes formes) dans le quartile de la plus forte consommation ne différait pas de celui du quartile le plus faible, après corrections pour les facteurs confondants (RH 0,66, IC à 95 % 0,40 à 1,01). Une RCT contrôlée par placebo et menée à long terme, pendant 5 ans, confirme les résultats d études antérieures: le Ginkgo biloba n est pas associé à un effet préventif sur l apparition de la maladie d Alzheimer a,15. Pour le moment, l utilisation de Ginkgo biloba dans la prévention de la maladie d Alzheimer est à déconseiller 16. a patients (âgés d au moins 70 ans) présentant peu ou pas de troubles de la mémoire (> 25 sur le MMSE) ont été randomisés entre un extrait de Ginkgo biloba (120 mg/j) et un placebo, et ont été suivis pendant 5 ans en moyenne. Dans le bras actif, on a diagnostiqué 1,2 cas de maladie d Alzheimer sur 100 années-patients, contre 1,4 cas dans le bras placebo (RH 0,84; IC à 95 % 0,60 à 1,18; p = 0,306). Nouvelles données concernant les effets indésirables L EMA a reçu 70 notifications de cas de syndrome neuroleptique malin associés au donépézil, un inhibiteur de la cholinestérase 17. Références 1. Pitkälä K, Pöysti M, Laakkonen M et al; Effects of the Finnish Alzheimer Disease Exercise Trial (FINALEX): a Randomized Controlled Trial. JAMA Intern Med 2013;173: Barnes D, Santos-Modesitt W, Poelke G et al. The Mental Activity an exercise (MAX) Trial: a Randomized Controlled Trial to Enhance Cognitive Function in Older Adults. JAMA Intern Med 2013;173: Goldberg S, Bradshaw L, Kearny F et al; Care in Specialist Medical and Mental Health Unit Compared with Standard Care for Older People with Cognitive Impairment Admitted to General Hospital: Randomised Controlled Trial (NIHR TEAM trial). BMJ 2013;347:f Birks J, McGuinness B, Craig D. Rivastigmine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 16

17 5. Farina n, Mgekn I, Clark A et al; Vitamine E for Alzheimer s Dementia and Mild Cognitive Impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 6. Doody R, Raman R, Farlow M et al; A Phase 3 trial of Semagacestat for Treatment of Alzheimer s Diseaes. N Engl J Med 2013;369: Chen N, Yang M, Guo J et al; Cerebrolysin for Vascular Dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.:CD DOI: : CD pub2 8. Paolino N, O Malley P; Review: Nonpharmacologic caregiver interventions improve dementia symptoms and caregiver reactions. ACP Journal Club 2013; 158:4. Comment on : Brodaty H, Arasaratnam C; Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 2012;169: Brodaty H, Arasaratnam C; Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 2012;169: Devanand D, Mintzer J, Schultz S et al; Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer s Disease. N Engl J Med 2012;367: Declercq T, Petrovic M, Azermai M et al; Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioral and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 12. Russ T, Morling J; Cholinesterase Inhibitors for Mild Cognitive Impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 13. Brillman J; Low-dose Aspirin and Dementia in Older Women. J Watch Neurology. December 11, Comment on: Kern S, Skoog I, Östling S et al; Does low-dose acetylsalicylic acid prevent cognitive decline in women with high cardiovascular risk? A 5- year follow-up of a non-demented population-based cohort of Swedish elderly women. BMJ open Oct 3; 2:e Cherbuin N.; Higher dietary intakes of potassium, calcium and magnesium are associated with a reduced risk of developing vascular dementia. EBMH. May Comment on: Ozawa M, Ninomiya T, Ohara T et al; Self-reported dietary intake of potassium, calcium and magnesium and risk of dementia in the Japanese: the Hisayama study. J Am Geriatr Soc 2012;60: Vellas B, Coley N, Ousset PJ et al; Long-term use of standardized ginkgo biloba extract for the prevention of Alzheimer s disease (GuidAge): a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11: Matthews B; Ginkgo Biloba: Not Useful for Alzheimer Prevention. J Watch Neurology. September 18, Comment on: Vellas B, Coley N, Ousset PJ et al; Long-term use of standardized ginkgo biloba extract for the prevention of Alzheimer s disease (GuidAge): a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11: Anonymous. Malignes Neuroleptisches Syndrom Unter Donezepil (Aricept). Arzneitelegram 2013;44:3 17

18 Dermatomycoses Date de recherche jusqu au 1 er septembre 2013 Nouvelles données concernant la prise en charge de l onychomycose L efficacité d un traitement local à base d urée (20 %), de propylène glycol (> 60 %) et d acide lactique (10 %) (Naloc, non enregistré comme médicament) sur l onychomycose sous-ungéale distale a été évaluée dans une RCT contrôlée par placebo en double aveugle 1. Après 24 semaines d application quotidienne, un taux significativement plus élevé de guérison mycologique a été observé chez les patients présentant une onychomycose modérée (touchant jusqu à 50 % de la surface de l ongle) dans le groupe traité (27,2 % contre 10,4 %). La différence n était pas significative chez les patients présentant des onychomycoses plus sévères (touchant 51 à 75 % de la surface de l ongle). On n a pas identifié de problèmes d innocuité pendant l étude. Le critère «guérison clinique» (culture mycose négative + ongle cliniquement normalisé) n a pas été évalué a. Il n y a pas de comparaison directe de ce type de traitement avec des traitements antimycotiques locaux sous forme de vernis. a. 493 patients ont été inclus dans l étude, 346 ont reçu le produit actif et 147 le placebo. Après 24 semaines d application quotidienne avec bandage occlusif, suivies d une période de lavage de 2 semaines, on a observé un taux de guérison mycologique significativement plus élevé (critère d évaluation primaire) dans le groupe de patients dont l envahissement de l ongle par l infection était inférieur ou égal à 50 % et qui avaient reçu le produit actif (27,2 % contre 10,4 % dans le groupe témoin; p = 0,0012). La différence n était plus significative dans le groupe dont l ongle était envahi par l infection sur une surface de 51 à 75 % (19,1 % contre 7,0 % ; NS). Le nombre de patients estimant que leur état avait amélioré était plus grand dans le groupe d intervention, et ce dès la 2e semaine (p = 0,0148) 1. Références 1 : Möck A. Hilft naloc gegen nagelpilz? Arznei-Telegram 2013;44(5):46. Comment on Emtestam L., Kaaman T, Rensfeldt K. Treatment of distal subungual onychomycosis with a topical preparation of urea, propylene glycol and lactic acid: results of a 24-week, double-blind, placebo-controlled study. Mycoses 2012;55:

19 Diabète de type 2 Date de recherche jusqu au 1 er septembre 2013 Nouvelles données concernant les objectifs thérapeutiques Les nouvelles recommandations de l American Diabetes Association et de l European Association for the Study of Diabetes insistent sur l importance de l individualisation de la cible glycémique. Ces recommandations font suite à la publication de plusieurs études dans lesquelles un contrôle intensif de la glycémie n a pas entrainé d amélioration, voire même a provoqué une aggravation des critères d évaluation fondés sur le patient 1. Chez les personnes âgées et les patients diabétiques présentant une comorbidité, une valeur cible d HbA1c moins stricte est proposée. Elle varie de < 7,5 à < 8,5 % selon la situation clinique du patient 2. Nouvelles données concernant les méthodes de prise en charge du patient diabétique Une synthèse de Cochrane a évalué des méthodes d autogestion du diabète, reposant sur des programmes informatiques, chez des patients diabétiques de type 2 3. L analyse révèle un effet positif modeste sur le contrôle glycémique mais aucune preuve de bénéfice sur d autres paramètres biologiques, ni sur des paramètres cognitifs, comportementaux ou émotionnels. Il n y a pas d évaluation sur des critères d évaluation en lien avec les complications du diabète. Nouvelles données concernant le traitement non médicamenteux du diabète de type 2 Trois publications ont analysé l effet d une intervention sur le mode de vie, dont deux sur des critères d évaluation forts. La première publication présente les résultats d une étude prospective, et d une méta-analyse d études prospectives 4. Elle a étudié l impact de l activité physique sur la mortalité chez des patients diabétiques (type 1 et 2). Une activité physique même modérée était associée à une réduction d environ un tiers du niveau de risque de décès prématuré a. La seconde de ces deux études analyse les résultats du suivi à long terme de l étude Look AHEAD 5 ayant évalué les effets cardio-vasculaires d une intervention intensive sur le mode de vie, en vue de perdre du poids, en comparaison avec des soins conventionnels, chez des diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses. Après un suivi médian de 9,6 années, aucun effet n a été démontré sur le risque cardio-vasculaire b. Une des hypothèses formulée pour expliquer ce résultat est la suivante. Les patients du groupe intensif ont pu voir leurs facteurs de risque cardio-vasculaires diminuer dans le décours du suivi, les incitant éventuellement à abandonner les médicaments cardioprotecteurs (IEC, statines, metformine). Cette hypothèse pourrait 19

20 expliquer une réduction de la différence entre les 2 groupes en termes d évènements cardiovasculaires 6. Enfin, une petite RCT 7 a évalué l impact d un régime à faible index glycémique (légumes et légumineuses) chez des patients diabétiques de type 2, en comparaison avec un régime riche en fibres insolubles (blé complet). Il ressort des résultats que le régime à faible index glycémique est associé à un meilleur contrôle glycémique et une réduction du score de risque cardio-vasculaire c. Deux publications ont analysé l effet de la chirurgie bariatrique. Une petite RCT 8 a comparé chez des patients diabétiques obèses et insuffisamment contrôlés, l effet d un bypass en supplément d une intervention intensive sur l hygiène de vie, par rapport à l intervention intensive sur l hygiène de vie seule. Après 12 mois, le nombre de patients ayant atteint les cibles thérapeutiques (HbA1c, LDL et Tension Artérielle) était significativement plus élevé dans le groupe opéré, mais au prix de davantage de complications d. Une synthèse méthodique de plusieurs RCT 9 a également évalué la chirurgie bariatrique pour la perte de poids et le contrôle glycémique chez des patients adultes diabétiques et obèses non morbides (IMC de 30-35). Les conclusions mentionnent une meilleure perte de poids à court terme, ainsi qu un meilleur contrôle glycémique, dans le groupe traité chirurgicalement. Il manque néanmoins des données à long terme, en particulier en ce qui concerne les complications liées à ce genre de chirurgie e. a. Au sein de la cohorte EPIC, concernant patients diabétiques au moment de l inclusion, les liens éventuels entre l activité physique et la mortalité ont été évalués. Aucune information n est disponible pour distinguer les diabétiques de type 1 et 2. Dans cette étude de cohorte, en comparaison avec les personnes inactives, le plus faible risque de mortalité était observé chez les personnes exerçant une activité physique modérée (HR 0,62 (IC à 95 % 0,49 à 0,78) pour la mortalité totale et HR de 0,51 (IC à 95 % 0,32 à 0,81) pour la mortalité cardio-vasculaire). Dans la méta-analyse, 5 études ont été regroupées en modèle d effets aléatoires, et on a comparé la mortalité entre les groupes à faible activité physique et ceux à activité physique élevée. Le rapport de hasards pour la mortalité totale est de 0,60 (IC à 95 % 0,49 à 0,73) 4. b. Il s agit d une étude multicentrique, randomisée et contrôlée, non aveugle, menée aux Etats-Unis, incluant diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses (âge moyen : 59 ans et durée moyenne du diabète 5 ans, poids moyen 101 kg, IMC moyen 36 et hémoglobine glycosylée moyenne 7,3%) qui ont été soumis soit à une intervention intensive dans le but de perdre du poids soit à un suivi standard. Le groupe ayant bénéficié de l intervention intensive a reçu de façon hebdomadaire, pendant les 6 premiers mois, des conseils sur le régime alimentaire et l exercice physique (à la fois en groupe et de manière individuelle), puis d un contact mensuel pendant les 4 années du suivi. Le but était de perdre 10 % de son poids. L intervention contrôle consistait en 3 sessions de groupe par an, pendant 4 ans. Durant la période de suivi sur 10 ans, le critère d évaluation primaire composite (décès cardio-vasculaire, première occurrence d infarctus du myocarde non fatal, d AVC ou d hospitalisation pour angor) est survenu à une fréquence similaire dans les 2 groupes (environ 2 événements pour 100 années-patients) 5. c. Pendant 3 mois, 121 patients diabétiques de type 2 ont soit été soumis à un régime avec des légumes à faible index glycémique (ils ont été encouragés à augmenter leur consommation de légumes d au moins une portion par jour), soit encouragés à augmenter leur consommation de fibres insolubles (céréales entières). Le critère d évaluation primaire était le changement en termes d hémoglobine glycosylé, et le critère d évaluation secondaire un score de risque cardiovasculaire. Les 2 régimes sont parvenus à diminuer l HbA1C, mais le régime à base de légumes à faible index glycémique a diminué l HbA1c de 0,2 % supplémentaires (RR -0,2 % IC à 95 % -0,3 à -0,1 %; p < 0,001). La réduction du score de risque cardio-vasculaire était également plus 20