Tolérance des thérapies ciblées orales

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1 Centre Jean Perrin Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne Clermont-Ferrand - France - Tolérance des thérapies ciblées orales Cas cliniques Isabelle VAN PRAAGH-DOREAU Oncauvergnales le 20 septembre 2016

2 Déclaration publique d intérêts En tant qu intervenant dans ce séminaire de formation, je déclare sur l honneur : (S.V.P. COMPLETER ET SUPPRIMER LA MENTION INUTILE) Absence de tout conflit d intérêt avec tout organisme privé, industriel ou commercial

3 Cas clinique n 1 : Mme R. Denise 72 ans 1995 Cancer du sein N+ (11N+/13 après CT néoadjuvante), RH récidive métastatique osseuse puis osseuse et hépatique, traité par Docetaxel 6 cycles puis hormonothérapie puis Capecitabine plusieurs années 12/2012 aggravation hépatique Décision Exemestane 25 mg Everolimus 10 mg Bilan dentaire Information sur effets secondaires : mucites-diarrhée-pneumonie médicamenteuse Information sur interactions médicamenteuse potentielles

4 Cas clinique n 1 : Mme R. Denise 72 ans 1 ère visite à 15j Légère thrombopénie Signale prendre eucalyptus et curcuma 2 ème visite à 1 mois Anémie à 8 g/l Bilan ferrique, mise sous fer et EPO 3 ème visite à 2 mois A été hospitalisée au CH de Vichy pour anémie à 5,2 g/l Transfusion et poursuite Fer Poursuite Exemestane seul 1 mois, arrêt traitements complémentaires 4 ème visite à 3 mois Réintroduction Everolimus 5 mg, anémie corrigée 5 ème visite à 4 mois Bonne tolérance demi dose, réponse partielle sur les lésions hépatiques

5 Conclusion : Cas clinique n 1 Bien surveiller le bilan hématologique Attention aux interactions notamment avec Les compléments alimentaires La phytothérapie

6 Cas clinique n 2 : M. H. François 69 ans 2007 Chirurgie pour K rein droit, pt2 grade II de Fürhmann, diabétique Fev 2008 apparition métastases pulmonaires, traitement par Sunitinib pendant 1 an (diminution de dose de 50 à 37,5 mg pour thrombopénie) Mars 2009 à mai 2010 Sorafenib, réponse partielle, toxicité cutanée (syndrome main-pied) Mars 2012 réintroduction Sunitinib, au bout de 3 j de traitement déchaussement d une grande partie de la denture supérieure (déclaration en pharmacovigilance) Mars 2013 Everolimus colite spasmodique Juillet 2013 Axitinib : raucité de la voix et mucite Mai 2014 Temsirolimus

7 Conclusion Cas clinique n 2 Représentatif de la succession des traitements face à une maladie lentement évolutive Nécessite surveillance étroite Les effets secondaires sont différents selon la molécule, même si le mécanisme d action semble le même Chute des dents, effet tout à fait inédit, imprévisible à la réintroduction du Sunitinib

8 Cas clinique n 3 : M. B. Michel 68 ans Nov 2007 tumeur du pôle du rein droit pt1 M1 grade III de Fürhmann, avec atteinte contiguïté de la 10 ème côte, chirurgie exérèse rein et côte Fev 2008 progression pulmonaire métastatique, traité pour HTA et hypercholestérolémie Mars 2008 Sunitinib 50 mg puis 37,5 mg pour mucite Août 2008 hypothyroïdie asymptomatique, mis sous Levothyrox Avril 2009 Sorafenib puis chirurgie nodule pulmonaire oct 2009 puis reprise Sorafenib Nov 2010 Everolimus, mucite à J 15 nécessitant laser Fev 2011 pneumopathie interstitielle, reprise ½ dose après résolution Juin 2011 fracture pathologique tête fémorale droite, prothèse et RT, poursuite Everolimus et augmentation dose 5 à 10 mg

9 Cas clinique n 3 : M.B. Michel Sous Everolimus, perturbation du bilan lipidique, amélioration avec régime alimentaire Fev 2012 reprise Sunitinib, nouvelles aug TSH, aug Levothyrox Janv 2013 avis cardio pour déséquilibre HTA Juillet 2013 HyperTG majeure, limitation alcool, mis sous Fibrates Dec 2013 altération fonction rénale Juin 2014 HTA traitée par trithérapie Août 2014 Axitinib raucité voix, hypothyroïdie Avril 2015 AVC ischémique sur sténose carotidienne bilatérale Mai 2015 Décès

10 Conclusion Cas clinique N 3 Etre vigilant vis-à-vis des troubles métaboliques : Fonction rénale Glycémie Bilan lipidique Attention à l équilibre tensionnel notamment avec les médicaments antiangiogéniques

11 Cas clinique n 4 : Mme M.Simone 66 ans 2003 cancer du sein 3 N+/15 traité par chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie 8 ans, Tam puis IA Fev 2014 douleurs, découverte métastases osseuses diffuses, reprise hormonothérapie par Létrozole Mars 2015, aug marqueurs et aggravation lésion osseuse, Tamoxifène-Everolimus, arrêté au bout d 1 mois pour AEG et pneumopathie interstitielle, reprise après 1 mois arrêt avec Everolimus 5 mg, réapparition toux chronique invalidante, poursuite Tam seul Fev 2016 Fulvestrant Palbociclib (ATU) Mars 2016 toxicité majeure sur les 3 lignées globulaire + asthénie intense, dim dose Palbociclib

12 Conclusion Cas clinique N 4 Patiente toujours asymptomatique en ce qui concerne sa pathologie métastatique, tous les effets secondaires ont été apportés par les traitements La réintroduction à demi dose de l Everolimus peut être un échec Toxicité dominante du Palbociclib est hématologique

13 Cas clinique N 5 : M.M. Jean 76 ans 2007 cancer inextirpable de la charnière recto sigmoïdienne d emblée métastatique au niveau hépatique, composante neuroendocrine Chimiothérapie : FOLFIRI Cetuximab, FOLFOX, Capecitabine, Panitumumab, interruption 6 mois puis reprise chimiothérapie en avril 2012 Irinotecan-Cetuximab puis FOLFOX Cetuximab jusqu en janvier 2013 Tolérance quasi parfaite de toutes les lignes de chimiothérapie, toxicité cutanée très modérée des thérapies ciblées Cetuximab et Panitumumab Janvier 2013 REGORAFENIB 160 mg Fevrier ère visite Thrombopénie, dim de dose 120 mg au lieu de 160 mg Mars ème visite asthénie majeure, perte de 7 kg, pneumopathie base droite, arrêt Regorafenib et reprise Capecitabine

14 Cas clinique N 5 : M.M. Jean 76 ans Reprise Capecitabine puis Somatostatine (caractère neuroendocrine) Syndrome occlusif avec mis en place d une colostomie en octobre 2013 Fev 2014 puis FOLFOX BEVACIZUMAB Problème de contrôle tensionnel, nécessité d un suivi cardiologique et d une trithérapie antihypertensive. Pause thérapeutique fin 2014, patient décédé en mai 2015

15 Conclusion Cas clinique N 5 Toxicité particulièrement faible de la chimiothérapie pendant des années Impact important du TKI sur l état général, et complications infectieuses d ampleur inattendue Peu de toxicité à la reprise de la chimiothérapie cytotoxique Problème vasculaire (HTA) avec le Bévacizumab