FICHE D INSCRIPTION Une fiche par enfant

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1 PHOTO RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT FICHE D INSCRIPTION Une fiche par enfant # Assurance Maladie Âge Date d expiration Sexe F M Numéro téléphone d urgence #1 Date naissance Père Mère Tuteur À LA FIN DE LA JOURNÉE, L ENFANT DOIT Partir seul Vous attendre Aller au service de garde Autre personne autorisée : lien avec l enfant : ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DE L ENFANT (cocher si cela s applique à votre enfant) Aucun problème de santé connu Autisme Asthme Allergie Appareil auditif Diabète Épilepsie Autres précisions : Déficience intellectuelle légère Lunette ou lentilles Trouble déficitaire d attention (TDA) Avec ou sans hyperactivité Trouble du langage (dysphasie) Trouble envahissant du développement Trouble d opposition Signe à surveiller : Page 1 sur 5

2 ALLERGIE OU INTOLÉRENCE DE L ENFANT (cocher si cela s applique à votre enfant) Votre enfant a-t-il des allergies ou des intolérances? Oui Si oui, précisez le type : Non Réactions : Enflures Étourdissement Difficultés respiratoires Nausées - Vomissements Autres : Rougeur Perte de conscience Urticaire Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Épipen, Ana-kit) en fonction de ses allergies? Oui Non ** Veuillez noter que si votre enfant possède une Épipen, à des fins de sécurité, seule l équipe des loisirs sera chargée de conserver et/ou administrer en cas de besoin. Les moniteurs n administrent aucun médicament sans une autorisation écrite. Médicament : Posologie : MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments durant les heures du camp de jour? Médicament : Posologie : ** Veuillez noter que si votre enfant prend de la médication pendant les heures de camps, à des fins de sécurité, seule l équipe de coordinatrices seront chargées de les conserver et administrer. Aucun médicament ne sera administré sans une autorisation écrite. Page 2 sur 5

3 RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES Est-ce que votre enfant sait nager? Oui Non Natation niveau < à 3 A-t-il besoin d un gilet de sauvetage? Oui Non Natation niveau > à 3 L équivalent du niveau 3 en cours de natation : nage d endurance 15 mètres et se maintient durant 20 secondes à la surface de l eau RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE PÈRE OU LE TUTEUR LÉGAL Courriel RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LA MÈRE (préciser l adresse seulement si différente du père) Courriel AUTRE PERSONNE À JOINDRE SI LES PARENTS NE RÉPONDENT PAS EN CAS D URGENCE Lien avec l enfant AUTRE PERSONNE À JOINDRE SI LES PARENTS NE RÉPONDENT PAS EN CAS D URGENCE Lien avec l enfant Page 3 sur 5

4 NOM DU PAYEUR - Relevé 24 (frais de garde d enfants) du payeur de l enfant Numéro d assurance sociale RÉSERVATIONS (cocher les semaines et services, selon vos besoins) 26 JUIN AU 30 JUIN 2017 Le Royaume de nulle part, St-Calixte 3 AU 7 JUILLET GPS Aventure, Mirabel 10 AU 14 JUILLET Super Aqua Club, Pointe-Calumet 17 AU 21 JUILLET Funtropolis, Laval 24 AU 28 JUILLET Arbraska, Radwon 31 JUILLET AU 4 AOÛT Trampoline Acrosport, Laval 7 AU 11 AOÛT Parc d amusement Atlantide, St-Calixte 14 AU 18 AOÛT Camp Boute-en-train, Chertsey 21 AU 25 AOÛT Fête de fin de camp, Au camp SEMAINE CAMP JOUR SERVICE GARDE TOTAL DES SERVICES CHOISIS Page 4 sur 5

5 FACTURATION CAMP DE JOUR 1 er enfant = 65 $ SI 2 e enfant = 55 $ SI 3 e enfant = 50 $ SI 4 e enfant = 40 $ SERVICE DE GARDE À la semaine Retard : 5 $ / 10 minutes SERVICE DE GARDE À la journée Retard : 5 $ / 10 minutes CHANDAIL OBLIGATOIRE POUR LES SORTIES X #semaines = $ 35 $ X #semaines = $ 10 $ X #journée = $ XS S M L XL GRATUIT Renouvellement d un chandail perdu : 15 $ Montant à payer $ SIGNATURE : DATE : en lettre moulé : nom de l enfant : PAIEMENTS PRÉAUTORISÉS 1 er versement au moment de l inscription X 33% $ 2 e versement le 21 mai 2017 X 33% $ 3 e versement le 12 juin 2017 final X 34% $ Somme globale des 3 cases : $ Les modes de paiement acceptés : Chèques - chèques postdatés Argent comptant Carte de crédit (visa mastercard) Paiement débit Page 5 sur 5