Prise en charge de la douleur des urgences aux soins intensifs

Transcription

1 des urgences aux soins intensifs Docteur Frank Van Trimpont Département de médecine Aiguë Urgences-Soins Intensifs Centre Hospitalier Hornu-Frameries

2 au service des urgences Introduction Évolution de la réflexion Protocoles Collaboration entre les disciplines Concept global Conclusions

3 au service des urgences Introduction Situation aux urgences Chacun sa recette Un besoin de plus en plus présent La patient et sa famille Les urgences au sein de l hôpital

4 au service des urgences Évolution de la réflexion Développement d un protocole Extension des protocoles Un ensemble cohérent Guidelines par palier? Guidelines par pathologies? Guidelines par contre-indications?

5 au service des urgences Protocoles Paliers OMS adultes Paliers OMS enfants Attitude en SMUR Et l évaluation? Et les autres cas, les exceptions? Trop de protocoles est-il pire que pas assez?

6 au service des urgences Palier I OMS EVA < 40 mm OPS < 2 Palier II OMS 40 < EVA < 60 mm 2 < OPS < 4 Palier III OMS EVA > 60 mm OPS > 4 ENFANT Perdolan Malafène (voir page 6 ) Perdolan Malafène Paracétamol codéine ou contramal ou valtran (voir page 7 ) Perdolan Malafène Sirop de Morphine, sufenta IV ou morphine IV Perfusés Perfusalgan Tilcotil (voir page 11 ) Perfusés Perfusalgan Tilcotil Contramal IV (voir page 12 ) Perfusés Perfusalgan Tilcotil Morphine (voir page 13) ADULTE Pas à jeun, non perfusés Dafalgan Mesulid (voir page 14 ) Pas à jeun, non perfusés Dafalgan Mesulid Contramal gouttes ou comp. (voir page 14) Pas à jeun, non perfusés Dafalgan Mesulid MS direct (voir page 15) (voir page 8, 9, 10 ) Autres Protocole d usage pédiatrique du protoxyde d azote (voir page 16 ). Protocole d usage pédiatrique du gel AC (voir page 17). Protocole d usage pédiatrique du gel EMLA (voir page 18). Protocole d usage pédiatrique du gel lidocaïne (voir page 19). Sédation en pédiatrie (voir page 20)

7 au service des urgences Collaboration entre les disciplines Personnel administratif Personnel infirmier Médecins des urgences Kinésithérapeutes Psychiatres Radiologues et ceux que l on a oublié

8 au service des urgences Concept global Accueil Information précoce Évaluation précoce Traitement précoce Installation du malade Réévaluation et traitement Diagnostic Adaptation de l analgésie Collaborations

9 au service des urgences Conclusions Collaboration Concept global plutôt qu hyperspécialisé Évaluation et prise en charge précoce

10 Sédation ou analgésie Sédation : objectifs et indications Utilité de l analgésie Douleur Anxiété et agitation Evaluation de la douleur Evaluation de la sédation Moyens d analgésie-sédation Algorithme décisionnel conclusion

11 Sédation ou analgésie? Pourquoi une sédation? : 66 % des patients se souviennent de leur séjour USI Pas moyen de communiquer (65%) Soif (62%) Anxieux (46%) Perte de maîtrise de soi (46%) Difficultés de déglutition (44%) Douleur (56%) Moyens : Médicamenteux ou non destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les soins

12 Sédation Objectifs : Améliorer le confort du patient et de sa famille Permettre les actes thérapeutiques et diagnostiques dans des conditions de confort et de sécurité Améliorer les soins Assurer une myorelaxation Indications : Augmenter le confort du patient, lutter contre la douleur, l anxiété, le manque de sommeil Diminuer la réponse neuro-endocrinienne au stress Diminuer les épisodes d agitation et ses conséquences Augmenter la compliance aux thérapeutiques (ventilation, )

13 Analgésie 50% des patients ont un souvenir de douleur 15% ont eu des douleurs très sévères plus de la moitié du temps de leur séjour 15% sont insatisfaits du traitement de leur douleur Pourquoi? Variabilité interindividuelle Variabilité dans le temps pour le même patient Diversités des pathologies Défaillances hépatiques ou rénales Interférences médicamenteuses

14 Origines de la douleur : 1. Pathologies : 2. Soins : 3. Patient : Postopératoires, incisions, drains, Traumatiques, fractures, oedèmes, brûlures, Soins de plaies, incisions, cathéters, sondes urinaires, gastrique, aspiration trachéale, ventilation mécanique, mobilisation, kinésithérapie, toilettes, immobilisation prolongée, Milieu socio-culturel, expériences antérieures, angoisse

15 Origine de l anxiété : Absence de communication Ambiance bruyante Lumière permanente Stimulation répétées Manque de sommeil Origine de l agitation : Angoisse Délire Effets secondaires du traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles ventilatoires Sepsis

16 Evaluation de la douleur Paramètres physiologiques : RC, TA, consommation en oxygène, Peu applicable! Evaluation par le patient : EVA, échelle verbale simple, Demande un patient collaborant

17 Evaluation par le personnel Expression faciale Description Détendue Partiellement crispée (sourcils froncés) Crispée (paupières contractées) Grimaçante Score Membres Pas de mouvements Partiellement fléchis Complètement fléchis y compris les doigts Contractés de façon permanente Compliance à la ventilation Compliant Tousse mais tolère la ventilation le plus souvent Lutte contre la ventilation mécanique Incapable de contrôler la ventilation

18 Evaluation de la sédation Score de Ramsay : Score Description 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec réponse nette à la stimulation ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations 6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives But : maintenir le score de Ramsay à 2, 3 ou 4

19 Evaluation de la sédation Echelle de sédation-agitation : Aspect du patient Exemples Score Agitation dangereuse Tentatives d auto-extubation, arrachement de cathéters, sort du lit 7 Très agité Doit être attaché, mord la sonde d intubatiom 6 Agité Anxieux, essaye de s asseoir, sa calme à la parole 5 Calme et coopérant Répond à la commande 4 Sédaté Éveil à la parole, répond aux ordres simples 3 Très sédaté Eveil au toucher, ne communique pas 2 Non réveillable Pas de réponse à la douleur 1 Indice bispectral Score > 5 trop agité Score < 2 trop sédaté

20 Moyens d analgésie-sédation Péridurale thérapeutique : voir anesthésistes Pompe PCA : voir anesthésistes Cathéters pour injection en continu dans un bloc :voir anesthésistes Les autres moyens dépendant uniquement de l USI : diprivan, dormicum, morphine, contramal, sufentanyl, ultiva, kétalar,

21 Moyens d analgésie-sédation Agent idéal : Effet prévisible Délai et durée d action courts Pas d interférences médicamenteuses Pas de tolérance Pas de sevrage Pas de modifications d effets par le choc, l hypoprotéinémie, les insuffisances hépatiques ou rénales Ne coûte pas cher N a pas d effets endocrinologiques, immunologiques ou métaboliques Ne provoque pas de dépression respiratoire

22 Moyens d analgésie-sédation Comparaison dormicum, diprivan, opiacés Dormicum Diprivan Opiacés Retard de réveil X X Dépression respiratoire X X X Hypotension X X Hyperlipidémie X Absence de coopération ou désorientation x x X hautes doses

23 Moyens d analgésie-sédation Opiacés : Morphine : Charge : 0.05 mg/kg en 5 à 15 minutes Entretien : 4 à 6 mg/h Sufentanyl : Charge : 0.5 à 1 µg/kg Entretien: 0.6 à 3 µg/kg/h Ultiva : Continu : 10µg/kg/minute Demi-vie de 3 à 10 minutes Réveil rapide même après sédation longue (10 min) Non modifié par l insuffisance hépatique ou rénale

24 Moyens d analgésie-sédation Dormicum ou diprivan? Efficacité de sédation équivalente Extubation plus précoce avec le diprivan (surtout si sédation < 36 h) Diprivan provoque plus d hypotension et d hypertriglycéridémies Diprivan coûte moins cher pour sédation < 24 h Diprivan coûte plus cher pour sédation > 24 h Il n y pas de différences quant à la durée de séjour à l USI ou à la mortalité Loramet? Intermittent (0.044 mg/kg/2 à 4h) Continu : 0.5 mg/h

25 Moyens d analgésie-sédation Continu ou bolus? Perfusion continue Avantages Evite pics et vallées Modulation souple Moins de répercussions hémodynamiques Confort nursing Inconvénients Accumulation Action prolongée Quantité plus élevée Coût accru

26 Moyens d analgésie-sédation Kétalar : Procure analgésie, amnésie, demi-vie équivalente au diprivan Diminue les besoins en catécholamines Provoque une dissociation du patient de son environnement par action directe sur le cortex et le système limbique Provoque une hypersalivation qui peut être prévenue par de l atropine (0.01 mg/kg) ou du robinul (0.01 mg/kg) Peur provoquer des hallucinations qui peuvent être prévenues par une benzodiazépine Contre-indications : troubles psychiatriques, porphyrie aiguë intermittente, épilepsie, glaucome, hyperthyroïdie, tumeur intracrânienne, HTIC, risque de laryngospasme Charge : 0.2 à 1 mg/kg injecté en 60 secondes pour éviter une dépression respiratoire Entetien : 5 à 30 µg/kg/min

27 Moyens d analgésie-sédation Contramal : Charge : 0.5 à 2 mg/kg en administration lente Entretien : 0.16 à 0.24 mg/kg/h Pas d administration en même temps que les IMAO Pas en cas de traumatisme crânien Peut causer une crise d épilepsie en combinaison avec des neuroleptiques, des inhibiteurs de la recaptation de le sérotonine efexor - (aussi confusion, agitation, fièvre), des antidépresseurs Tricycliques, des antipsychotiques Augmente la toxicité de la digoxine Le tagamet augmente le temps d action du contramal

28 Moyens d analgésie-sédation Catapressan : Analgésie : 6 à 8 µg/kg Anxiolyse : 1 à 2 µg/kg Surtout intéressant pour les douleurs neuropathiques Permet de diminuer le recours aux opiacés L administration idéale est par péridurale Associe effet analgésique, anxiolytique, sédatif et anti-émétique

29 Patient inconfortable non Réévaluer régulièrement non oui douleur oui Cause agitation ou anxiété connue Protocole antalgique oui non Traiter la cause Nécessité de sédation? oui Protocole sédation non Protocole anxiolyse

30 Conclusions Combiner sédation, anxiolyse et analgésie Evaluer et réévaluer sédation et analgésie Traiter les causes évidentes de douleur et d agitation Adapter la posologie des analgésiques et sédatifs au niveau souhaité