ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) HOPITAL LOCAL DE MAULÉON

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HOPITAL LOCAL DE MAULÉON 13 rue de l Hôpital - BP MAULEON Janvier 2011

2 PARTIE 1 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc. ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Hôpital local de Mauléon Ville : Mauléon Département : Deux-Sèvres (79) Public Hôpital local Nombre de lits : 50, dont SSR (20 lits) et SLD (30 lits). 1 SSR : réadaptation, prédominance de personnes âgées 3 lits dédiés aux soins palliatifs / Région : Poitou-Charentes - GCS administratif et logistique avec le Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres (CHNDS) - Direction commune avec le CHNDS - Conventions avec le CLIC «pays du bocage bressuirais» et «France Alzheimer Deux-Sèvres» - Réseau gérontologique Mauges, Bocage, Choletais - Personnes âgées issues de milieu rural provenant des départements des Deux-Sèvres (79), du Maine-et- Loire (49) et de la Vendée (85) : Mise en place d une direction commune avec le CHNDS avec création du GCS. Identification de 3 lits SSR en soins palliatifs 2010 : Préparation et livraison des repas par l Unité Centrale de Production Alimentaire (UCPA) du CHNDS en liaison froide. Travaux de mise en sécurité du bâtiment SSR : Programme de construction d un nouveau bâtiment SSR de 40 lits, pour ouverture en Page 2 / 10

3 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation mentionnés dans le rapport issu des résultats de l autoévaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) ; - 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 4a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement) ; - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée) ; - 20a SSR, SLD (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant) ; - 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) ; 27b SSR, SLD (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) ; - 29a SSR, SLD (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande) ; Page 3 / 10

4 - 31a SSR, SLD (Les conditions de prescription médicales sont maîtrisées) ; 31c SSR, SLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) ; - 43b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises) ; 43c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) ; - 44b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs) ; 44d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 4 / 10

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats L Unité Centrale de Production Alimentaire (UCPA) du Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres (CHNDS) qui produit et livre les repas pour l hôpital de Mauléon depuis le 1 er mars 2010 est certifiée ISO En amont de la mise en œuvre de la nouvelle organisation, des travaux d aménagement de locaux ont été effectués : - Locaux de réception des repas avec armoires froides - Offices de remise en température dans les unités de soins ; - Laveries pour entretien de la vaisselle dans les unités de soins. L UCPA livre les plats cuisinés en cagettes par camion réfrigéré. Les agents de transfert réceptionnent et contrôlent les livraisons. Le relevé des températures à réception est tracé. Ils stockent les repas en chambres ou armoires froides dans les offices alimentaires des unités de soins et d hébergement. Les agents des unités de soins, après avoir revêtu une tenue spécifique, remettent les repas en température et les distribuent aux patients et résidents après avoir effectué un contrôle de température à cœur des aliments. La vaisselle est effectuée dans les laveries au sein des unités de soins. Des modes - réalisation d audits internes. Page 5 / 10 Prise en charge concernée : / Cotation du critère A Dynamique

6 Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. opératoires concernant l entretien des locaux (offices, salles à manger, laveries), l entretien des équipements (réfrigérateurs, cafetières, micro-ondes, colonnes à eau, ) et la distribution des repas ont été élaborés. Après un bilan pour étudier les difficultés rencontrées, les modes opératoires ont été validés lors du CLIN du 30 juin La diffusion des documents a été assurée par le responsable qualité. L entretien des locaux et des équipements est tracé sur des enregistrements papier collectés, puis vérifiés par les cadres de santé et la cadre hygiéniste. Une visite de contrôle de la nouvelle organisation a été réalisée par la DSV le 15 avril Un groupe de travail s est réuni le 8 juin 2010 pour apporter les 1 ers éléments de réponse aux remarques de l inspection. Le compterendu a été validé avec le responsable des services économiques du CHNDS le 16 Juin 2010 en amont de la rencontre avec la DSV du 25 juin. Durant cette rencontre, un Plan de Maîtrise Sanitaire a été remis à la DSV. NA / Le relevé de commande des menus est effectué auprès des patients et résidents par enquête de non goûts. Les données concernant les aversions, les régimes et la texture souhaitée des aliments sont ensuite saisies dans un logiciel dédié qui sert à la commande directe des repas à l UCPA. Le CLAN est composé de deux commissions : une commission restauration et une commission nutrition. Il a confié à la commission restauration la réalisation d une enquête de satisfaction. La participation du personnel aux commissions du CLAN améliore les interfaces notamment pour répondre aux attentes des patients et réduire les dysfonctionnements. Des actions sont conduites en ce sens : - Réduction du jeûne nocturne en Repas à thème suivant les services 1 fois/mois - «Atelier cuisine» proposé par les animatrices - Organisation de pique-niques et sorties. Page 6 / 10

7 Par ailleurs, un bilan nutritionnel est tracé dans le dossier de soins par la diététicienne qui assure aussi le suivi des régimes spécifiques. Page 7 / 10

8 Décision : 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée). Eléments d appréciation (EA) Identification des responsables Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. Formations actualisées, à périodicité définie, de l ensemble des personnels. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le responsable des services techniques du CHNDS, avec ses techniciens et notamment la responsable sécurité, suit et contrôle la réglementation concernant la sécurité incendie. Le passage de la commission de sécurité incendie est régulier à raison de deux interventions par an. Les extincteurs bénéficient de contrôles et vérifications par un prestataire externe sous contrat. Les rapports sont conservés à l économat. La traçabilité des suivis a été mise en place fin 2005 et les registres de sécurité sont tenus à jour. Un avis favorable a été émis par la CSI en date du 13/10/10. Une formation régulière au SSI est réalisée. La formation incendie (utilisation des extincteurs) est animée par les pompiers du SDIS. Elle a été réactivée en 2009 et est désormais annuellement réitérée. Une formation à la gestion des alarmes incendie est assurée chaque année par un technicien de l établissement, notamment auprès des nouveaux arrivants et du personnel de nuit. Une formation sur la gestion des alarmes et l évacuation en cas d incendie est animée par la responsable sécurité du CHNDS. Ces formations sont inscrites au plan de formation de l établissement pour être reconduites annuellement et systématiquement (1 formation /mois). Exercices réguliers de simulation. NON L établissement n a pas engagé d exercice de simulation. Prise en charge concernée: / Cotation du critère B Dynamique Page 8 / 10

9 Appropriation par les personnels des protocoles d alerte et d intervention. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d accueil, rappel des règles en cas de nonrespect, etc.) et aux autres causes d incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.). Les tableaux de consignes et les plans d évacuation sont affichés. Une "échelle cascade" définit les modalités et les personnes à appeler en cas d incendie la nuit et le weekend. Les alarmes incendie sont détectées et analysées sur l ensemble des bâtiments. Il existe un registre de sécurité par bâtiment. Les événements indésirables sont signalés, analysés par le responsable qualité et traités par le technicien ou l administrateur de garde la nuit, le weekend et les jours fériés. Les travaux de mise en sécurité du bâtiment sont réalisés et la construction d un nouveau bâtiment va débuter début Les formations incendie sont intégrées systématiquement dans le plan pluriannuel de formation. Tous les signalements d événements indésirables sont traités et suivis de mesures correctives tracées. Les tableaux de consignes et plans d évacuation sont affichés. Les consignes incendie sont affichées sur la porte sécurisée des locaux à haute tension (transformateur). L interdiction de fumer dans l établissement est rappelée par affichage. Cette interdiction, ainsi que les peines encourues en cas de non respect, sont rappelées dans le nouveau livret d accueil. Des lignes téléphoniques de secours sont dédiées (portables d astreintes et ligne directe dans les ascenseurs). Les voies d accès pompiers sont signalées. Page 9 / 10

10 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 4a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement) ; - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée) ; - 20a SSR, SLD (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant) ; - 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) ; 27b SSR, SLD (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) ; - 29a SSR, SLD (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande) ; - 31a SSR, SLD (Les conditions de prescription médicales sont maîtrisées) ; 31c SSR, SLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) ; - 43b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises) ; 43c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) ; - 44b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs) ; 44d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 10 / 10