COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE. L Hôpital local de Mauléon. 13 Rue de l'hôpital/rue du Chemin vert Rue de la Tuilerie Mauléon.

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L Hôpital local de Mauléon 13 Rue de l'hôpital/rue du Chemin vert Rue de la Tuilerie Mauléon mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Octobre 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.17 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.17 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.18 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.18 2/19

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. 3/19

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS 4/19

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification 5/19

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification 6/19

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS 7/19

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Hôpital local de Mauléon Ville : Mauléon Département : 79 Région : Poitou-Charentes Public Hôpital local depuis 1995 (auparavant centre de soins de suite et de longue durée) par arrêté du Préfet de Région Poitou-Charentes n 234-DRASS/SGAR-95 du 24 a oût lits de soins de suite et de réadaptation ( SSR ) et 62 lits d unité de soins longue durée ( USLD ) 2 (de part et d autre de la rue du chemin vert Activité gériatrique, rééducation et revalidation des personnes âgées en SSR, prise en charge des pathologies liées à la dépendance physique et mentale en USLD Convention avec le réseau gérontologique Mauges, Bocage, Choletais, convention et réseau d hygiène de Cholet (CLIN), centre local d information et de coordination ( CLIC ) du bocage bressuirais, convention avec le CH de Cholet et le Centre Hospitalier Nord Deux Sèvre ( CHNDS ) (Bressuire) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Départements 79, 85 et 49 Un projet de restructuration globale est en cours de réalisation et une orientation santé publique est en étude. Mais délocalisation et restructuration de l USLD en /19

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L Hôpital Local de Mauléon sis 13 rue de l Hôpital MAULEON. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 15 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 février 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. 9/19

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement n a pas intégré les principes de la charte du patient hospitalisé et ceux de ses droits à l information dans le projet d établissement. Le nouveau projet d établissement devra s appuyer sur ces principes, des axes d amélioration ayant été identifiés au cours de l auto-évaluation. La réflexion engagée devra prendre en compte le respect de la liberté de circulation des patients, corrélée à l identification des risques liés à la prise en charge. Le consentement du patient est requis pour certains actes, mais sa traçabilité n est pas assurée. Le secret professionnel est rappelé dans les contrats de travail ainsi que dans le livret d accueil, mais il convient néanmoins de renforcer les mesures permettant de garantir la confidentialité. L établissement devra mettre en place la commission des relations avec les usagers et de la prise en charge ( CRUQ ) et réaliser une évaluation régulière du respect des droits du patient. I.2 Dossier du patient La politique d organisation et de gestion du dossier du patient n est pas formalisée. On ne retrouve pas de dynamique d amélioration forte sur le sujet. Il existe cependant un dossier unique dans l établissement, connu et utilisé par tous les professionnels. Les transmissions sont tracées, mais les prescriptions font l objet de transcriptions systématiques, la traçabilité bénéfice-risque n est pas retrouvée. Le dossier du patient est localisable à tout moment, une réflexion sur l archivage devra permettre à l établissement de mettre en place des actions pour en assurer la sécurité. La confidentialité des dossiers n est pas assurée à toutes les étapes de son circuit. Des actions d évaluation du dossier du patient sont à mettre en place. 10/19

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge des patients repose sur le projet médical qui est à réécrire. Les orientations nouvelles portant sur des créations de lits et sur une restructuration logistique sont en attente d approbation par les autorités de tutelle. Les professionnels sont sensibilisés à la nécessité de coordonner leurs actions pour prendre en charge les besoins de la population âgée dépendante ou en fin de vie. Certains thèmes spécifiques devront faire l objet d une réflexion approfondie sur les bonnes pratiques, notamment la libre circulation des patients et les contentions, le respect de la confidentialité des données, une prise en charge sécurisée de la douleur. La sécurisation de l ensemble du circuit du médicament et la mise en place d une organisation médicale assurant la continuité des soins sont les priorités à prendre en compte pour l atteinte de ces objectifs. L élaboration de référentiels de pratique sur la base de textes de référence est réelle dans le domaine du risque infectieux, avec l aide du réseau d hygiène. Elle devra être étendue aux autres domaines et servir de base à l évaluation et à l amélioration continue des pratiques. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement disposait d un projet d établissement qui s est terminé en L élaboration du prochain est planifiée en début L établissement a un projet de construction déterminant pour permettre la mise en conformité des locaux vétustes et inadaptés. Ce projet concerne l extension du SSR, la création de lits de médecine et soins palliatifs et les activités logistiques. Le conseil d administration ( CA ) et la commission médicale d établissement ( CME ) sont les seules instances réunies de façon régulière. L établissement n a pas défini de politique de communication. La procédure budgétaire est respectée et l établissement a établi une politique pluriannuelle d investissement. Les outils de pilotage qui permettraient d impliquer les secteurs d activité dans la gestion ne sont pas disponibles. Les secteurs d activité ne sont pas destinataires des informations de gestion les concernant. Le management interne des secteurs d activité n est pas développé. Les objectifs ne sont pas formalisés par les responsables dans chaque secteur. Quelques réunions de service ont été organisées. Des réunions de synthèse associent depuis peu les médecins à l équipe soignante autour de cas de patients. La carence de la permanence médicale la nuit et en fin de semaine constitue une situation d insécurité pour le personnel et les patients. Un organigramme est établi, mais les fiches de fonction ne sont pas généralisées, ni actualisées pour celles qui existent. L établissement n a pas procédé à l évaluation régulière des objectifs du projet d établissement précédent. 11/19

12 I.5 Gestion des ressources humaines L établissement n a pas défini de politique de gestion des ressources humaines. Il n existe pas de projet social. Les responsabilités dans ce domaine ne sont pas clairement identifiées ni communiquées. Les instances représentatives du personnel non médical ne sont pas réunies à fréquence régulière et ne font pas toutes l objet d un procès-verbal. Le bilan social n est pas présenté aux instances. Il n y a pas de politique d anticipation quantitative et qualitative des besoins en personnels. L amélioration des conditions de travail n a pas été organisée, notamment du fait de la carence de fonctionnement du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ( CHSCT ) et de l absence durable de médecin du travail. Les modalités d accueil et d intégration des nouveaux personnels sont établies et connues et la formation continue est organisée. Il n y a pas de formalisation du recrutement et de l évaluation du personnel. La gestion des dossiers administratifs est maîtrisée. L établissement n a pas défini les modalités d évaluation de la gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Une organisation est en place pour assurer les approvisionnements des différents services, les professionnels y sont associés. La procédure d approvisionnement en urgence n est pas formalisée. La sécurité des locaux et des installations techniques est assurée par les actions de maintenance préventive et curative qui font l objet d une traçabilité depuis peu. Les prescriptions des organismes de contrôle sont prises en compte et suivies. La sécurité incendie est assurée, les consignes sont connues par le personnel qui est régulièrement formé. Il n existe pas de responsable sécurité désigné. La gestion des fonctions logistiques est organisée. Sur la fonction restauration l injonction des autorités sanitaires a conduit l établissement à prendre des mesures correctives en extrême urgence, avec l aide de l équipe d hygiène du secteur. Il est prévu de poursuivre l effort de maîtrise sur le domaine. Les autorités sanitaires sont informées à leur demande du suivi des actions et en particulier des résultats des prélèvements effectués mensuellement depuis plusieurs années à l initiative de l établissement. La maîtrise des fonctions restauration et blanchisserie reste fragile compte tenu de locaux totalement inadaptés, malgré les améliorations ponctuelles apportées. Les autres fonctions logistiques ont également fait l objet d une formalisation. Les circuits propre et sale sont maîtrisés. Le stockage ultime des déchets reste à améliorer. Sur l unité de soins longue durée ( USLD ), les accès externes sont sécurisés, mais une réflexion doit être conduite au niveau de la gestion de la circulation des patients à l intérieur du bâtiment pour sécuriser les zones à risque. Les actions conduites dans le plan qualité de l établissement sont récentes pour la plupart et n ont pas donné lieu à une évaluation formalisée. 12/19

13 Gestion du système d information L information ne fait pas l objet d une organisation spécifique dans l établissement, au service de la communication et de la gestion des risques notamment. Il n y a pas de politique favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations concernant les patients. L information médicale est traitée en collaboration avec le département d information médicale ( DIM ) du CH Nord Deux-Sèvres dans le cadre d une convention. Une fiche de recueil d événement indésirable généraliste a été mise en place récemment. Le recueil des besoins des utilisateurs du système d information, notamment dans le domaine informatique, devra être organisé. I.7 Gestion de la qualité et prévention des risques La démarche qualité a été initiée à l occasion de l accréditation. La structure qualité a été créée, elle ne prend pas en compte la gestion des risques, et sa pérennité est à assurer. L auto-évaluation a permis d associer l ensemble du personnel à la réflexion sur les forces et faiblesses de l établissement. Un plan d amélioration de la qualité a été validé par le comité de pilotage. La gestion documentaire se met en place. L établissement devra organiser le recueil de la satisfaction du patient et de son entourage. Le programme de gestion de la qualité et de la prévention des risques devra être écrit et ses modalités d évaluation devront être établies. I.8 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La structuration de la politique des vigilances est en place à l exception de la matériovigilance, qui n est pas développée à hauteur des risques liés aux pathologies prises en charge dans l établissement. Une fiche des événements indésirables est en place, son utilisation est récente. Les alertes sont prises en compte. L établissement ne pratique pas de transfusion sanguine, le suivi transfusionnel est organisé. La mise en place récente de la démarche qualité permettra de dépasser le respect de la législation et de sensibiliser les professionnels à l évaluation de l ensemble des vigilances. I.9 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique en matière de prévention du risque infectieux existe. L engagement des professionnels est réel. La dynamique qualité dans ce domaine est lancée. Il convient néanmoins de mettre en place les recommandations relatives à l utilisation des antibiotiques et de renforcer les mesures de prévention touchant le personnel. Les risques infectieux liés à l environnement sont repérés, la poursuite de la mise en place d actions correctives devra permettre de renforcer la maîtrise du risque infectieux. L efficacité du programme n est pas évaluée. 13/19

14 II II.1 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Favoriser l expression du patient et de son entourage, Renforcer l organisation des mesures relatives au respect de la confidentialité des données, de l intimité et de la liberté de circulation des patients, Renforcer les mesures en faveur de la maîtrise du risque infectieux dans les processus logistiques, Définir, mettre en œuvre et évaluer la politique de gestion des ressources humaines. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé Définir et mettre en oeuvre une politique du dossier patient qui garantisse les bonnes pratiques de tenue, la traçabilité et la sécurité des informations, et évaluer sa mise en œuvre, Formaliser la politique de gestion de la qualité et de prévention des risques et son évaluation, Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration. Réserve majeure formulée par la Haute Autorité de santé Mettre en place une organisation médicale qui garantisse la permanence des soins, la prise en charge des urgences vitales internes et des fins de vie. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve majeure et des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai d un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. 14/19

15 A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. 15/19

16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu le 28 juin 2007 et était conduite par une équipe de 2 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en octobre II. LES CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1. Concernant la réserve majeure : La réserve majeure suivante a été émise par la HAS : Mettre en place une organisation médicale qui garantisse la permanence des soins, la prise en charge des urgences vitales internes et des fins de vie (OPC 5, 7, 13, MEA 6) Appréciation de la Haute Autorité de santé Le problème de l organisation médicale reste crucial 1 an après la visite initiale. Il est prévu de recruter un praticien hospitalier temps partiel, ce qui devrait apporter une compétence gériatrique, un soutien médical pour les urgences vitales et pour les fins de vie dans la journée. La permanence médicale pour les nuits et les week end n est pas organisée. Les autres solutions, en particulier celles impliquant les médecins généralistes, qui pourraient statutairement être autorisés à intervenir dans les lits sanitaires de l établissement, et donc à y assurer la permanence des soins, n ont pas été examinées. Décisions de la Haute Autorité de santé 16/19

17 Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve majeure sus-mentionnée. II.2. Concernant la 1ère réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Définir et mettre en œuvre une politique du dossier patient qui garantisse les bonnes pratiques de tenue, la traçabilité et la sécurité des informations et évaluer sa mise en œuvre (DPA 1,2,3,4,5,6,7, DIP 5 ) Appréciation de la Haute Autorité de santé L établissement a fait le choix d engager une réflexion sur l informatisation du dossier du patient afin d améliorer la traçabilité, l accessibilité et la sécurité des données. Un informaticien a été recruté et missionné. La compatibilité des logiciels avec le système de gestion administrative et avec la gestion du stock de médicaments a été vérifiée. Il est prévu de recenser les besoins des utilisateurs pour élaborer le cahier des charges des dossiers médicaux et de soins auprès du prestataire. Néanmoins, la formalisation du circuit du dossier du patient n a pas été réalisée depuis la visite initiale. Les règles de tenue, de conservation, de gestion, de confidentialité ne sont pas écrites. L accès aux salles de soins n a pas été sécurisé. Des améliorations ont été apportées aux modalités de prescription pour limiter les recopiages. L archivage des dossiers a été amélioré, les données administratives sont regroupées dans le dossier du patient, un local sécurisé a été dédié, le transfert de la totalité des archives est en cours. La traçabilité de la réflexion bénéfices-risques, du consentement des patients n a pas fait l objet d une réflexion. Il n y a pas eu d évaluation de la tenue des dossiers. Le suivi de la réflexion sur l informatisation du dossier n est pas tracé. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve sus-mentionnée. II.3. Concernant la 2 ème réserve : 17/19

18 La réserve suivante a été émise par la HAS : Formaliser la politique de gestion de la qualité et de prévention des risques et son évaluation (QPR 1,2,3,4,5, VST 5, SPI 7,11, GFL 8, GRH 10) Appréciation de la Haute Autorité de santé Il n y a pas de programme coordonné de gestion de la qualité et de prévention des risques, pas de plan d amélioration de la qualité, aucun groupe de travail thématique sur l amélioration continue de la qualité. Les réserves n ont pas fait l objet d un suivi régulier par le comité de pilotage, pour des raisons alléguées de désorganisation interne (départ du cadre de santé et de la qualiticienne) La Commission de relations avec les usagers et la qualité n est toujours pas en place. Les questionnaires de sortie ne sont pas analysés, en attente du retour de la correspondante qualité. La gestion documentaire est restée au même niveau que lors de la visite initiale. Concernant la prévention des risques, le document unique a été élaboré. Le recrutement récent d un médecin du travail permet d assurer le suivi vaccinal et des Accident d exposition au sang en lien avec la pharmacienne. Pour les risques liés aux patients, Il n y a pas de réflexion sur l utilisation d outils de l évaluation des risques liés à l état de la population prise en charge (nutrition, chutes, escarres ). Il n y a pas de cartographie des risques, pas de hiérarchisation des priorités en fonction de la gravité. Au cours de la visite, les experts visiteurs ont constaté l avis défavorable émis par la commission de sécurité incendie du 22 mars 2007 à la poursuite de l exploitation de l établissement. Il n a été trouvé aucun document attestant de la réactivité de l établissement par rapport à ce constat. Il n y a pas de calendrier concernant la levée des réserves. La non-conformité des cuisines et de la blanchisserie (non séparation des zones propre et sale) n a pas trouvé de solution depuis des années, en attente d une décision des tutelles sur la restructuration du soins de suite et réadaptation. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve sus-mentionnée. II.4. Concernant la 3 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Sécuriser le circuit du médicament de la prescription à l administration (OPC 9, SPI 6, OPC 4). Appréciation de la Haute Autorité de santé 18/19

19 Le règlement Intérieur de la pharmacie a été élaboré, qui précise les conditions d accès au local, les dotations de service pour les besoins courants et urgents. Les accès à la pharmacie ont été sécurisés. Le circuit du médicament a été écrit. Le livret du médicament a été rédigé, un guide à la prescription des antibiotiques a été édité et mis à la disposition des médecins. Toutes les prescriptions sont nominatives, la validation des ordonnances est assurée. Le système mis en place n évite pas cependant les recopiages et n assure pas la traçabilité et la sécurité de l administration du médicament. L établissement a prévu de sécuriser le circuit du médicament à travers l informatisation du dossier du patient, en lien avec la gestion du stock de médicaments. Le suivi de ces actions n est pas formalisé. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve avec le libellé suivant : - Supprimer les transcriptions des prescriptions et assurer la traçabilité et la sécurité du circuit du médicament (OPC9, OPC 4) 19/19