Recours aux soins en psychiatrie chez les personnes sans logement personnel

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1 Recours aux soins en psychiatrie chez les personnes sans logement personnel Valérie Le Masson (1), Alain Mercuel (2) et le groupe de recherche SAMENTA Résumé : La prévalence des troubles psychiatriques chez les personnes en grande précarité est supérieure à celle décrite dans la population générale. L enquête SAMENTA 3 confirme ces résultats. Dès lors la question du recours aux soins et du maintien dans le soin des personnes souffrant de troubles psychiatriques est une question centrale pour les acteurs de la santé publique travaillant auprès de cette population. Les questions qui se posent sont les suivantes : les personnes sans domicile personnel bénéficient-elles d un accès aux soins malgré la précarité de leur situation? Quels sont les leviers, les freins qui permettent ou limitent cet accès. Les personnes ayant eu un contact avec le système de soins peuvent-elles s y maintenir? Les données de l enquête SAMENTA mettent en évidence un taux de recours aux soins psychiatriques vie entière non négligeable estimé à 53,1%. Il est de 68,2% chez les personnes présentant un trouble psychotique, un trouble de l humeur ou un trouble anxieux. Les résultats présentés dans la suite concernent uniquement ces personnes. La nature du recours aux soins se décline en 40,6 % de prise de médicaments psychotropes prescrits par un médecin, 50,6% de consultations auprès d un professionnel de santé au motif de la santé mentale, 23,8% d hospitalisations en psychiatrie et 18% d hospitalisation sous contrainte. Malgré ces taux élevés de recours aux soins sur la vie, il apparaît que 23% des personnes souffrant des pathologies psychiatriques énoncées n ont jamais eu de recours aux soins. Seul 18,2 % des personnes présentant des troubles psychiatriques énoncés ont déclaré être actuellement suivies pour ces troubles. Les facteurs associés à ce suivi étaient le fait d avoir une couverture sociale, d être jeune, d avoir un niveau d études au moins secondaire, de se sentir seul, de sentir une gêne fonctionnelle psychiatrique, de ne pas vivre en hôtel et de ne pas avoir de trouble de la personnalité associé. Dans notre étude, le suivi était indépendant du sexe. L errance médicale est majeure dans cette population, illustrée par deux chiffres : - 72% des personnes ayant un trouble psychiatrique qui avaient eu un contact avec le système de soins ne sont plus suivies au jour de l enquête ; - 50% des personnes ayant pris des traitements psychotropes prescrits par des médecins ont arrêté leur traitement pour des motifs invoqués quasi exclusivement d ordre psychiatrique. (1) DIM Centre Hospitalier Sainte Anne (2) SMES Centre Hospitalier Sainte Anne 3 Etude financée par : le Haut commissariat à la jeunesse et aux solidarités actives contre la pauvreté, l Institut de veille sanitaire (InVS), la Direction générale de la santé (DGS), la Région Ile de France, l Institut de prévention et d éducation pour la santé (INPES), la Préfecture de Paris, l Observatoire National pauvreté et exclusion sociale (ONPES), la Mairie de Paris. 1

2 Ces données illustrent que si les personnes nécessitant des soins psychiatriques actuellement sans domicile personnel ont pu avoir accès dans leur vie au système de soins, elles n ont pas été en mesure de s ancrer dans la continuité des soins. Au-delà des motifs économiques qui semblent jouer un rôle dans cette errance médicale, on retrouve des facteurs sociodémographiques, des facteurs d ordre psychiatrique et le type d hébergement. L amélioration de la prise en charge de ces patients se fera par une meilleure organisation des soins associée, dans le respect de la personne et du consentement aux soins, à une éducation des patients à leur pathologie. SAMENTA Le recours aux soins psychiatriques Valérie Le Masson 1, Alain Mercuel 2, et le groupe de recherche SAMENTA 1 DIM Hôpital Sainte Anne 2 SMES Hôpital Sainte Anne Recours aux soins en psychiatrie La prévalence des troubles psychiatriques est plus élevée chez les personnes privées de logement personnel que dans la population générale La question du recours aux soins psychiatrique est fondamentale pour les acteurs de santé publique Questions: Ces personnes ont-elles accès aux soins? Quels sont les leviers qui facilitent l accès aux soins, les freins qui l entravent? Les personnes qui ont eu un recours aux soins ont-elles pu s ancrer dans la continuité des soins? La prévalence des troubles psychiatriques étant, on vient de le voir, plus élevée chez les personnes privées de logement personnel que dans la population générale, la question du recours aux soins est essentielle pour les acteurs de la santé publique en charge de ces personnes. Les trois questions que l on peut se poser sont de savoir si ces personnes ont un accès aux soins, quels sont les leviers qui facilitent l accès aux soins ou les freins qui l entravent et si les personnes qui ont eu un accès aux soins, ont pu s ancrer dans la continuité des soins. 2

3 Méthodologie A partir des données de l étude SAMENTA Sous échantillon des personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux (N=9603) Etude du recours aux soins en psychiatrie: 1) Recours vie entière pour des motifs de santé mentale: Consultation vie entière avec un professionnel de la santé mentale Hospitalisation, quel que soit le mode légal Prise de médicaments prescrits par un médecin 2) Suivi actuel 3) Rupture avec le système de soins L absence de suivi actuel chez des personnes qui avaient eu un recours vie entière 4) Non observance du traitement Pour répondre à ces questions nous avons sélectionné à partir des données de l enquête SAMENTA, un sous échantillon de personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux, chez lesquelles nous avons étudié les aspects suivants du recours aux soins : 1- Tout d abord, le recours aux soins vie entière pour des motifs de santé mentale, constitué par le fait d avoir déjà consulté un professionnel de la santé mentale, d avoir été hospitalisé quel que soit le mode légal, ou d avoir pris des médicaments prescrits par un médecin. 2- Deuxièmement le suivi actuel pour raison de santé mentale 3- Troisièmement la rupture avec le système de soins définie par l absence de suivi actuel chez des personnes qui avaient eu un recours dans leur vie. 4- et enfin la non observance du traitement, c est-à-dire le fait de prendre son traitement de façon irrégulière voire de le stopper. Méthodologie Les facteurs potentiellement associés à ces 4 variables ont été analysés Diagnostics (troubles psychotiques/de l humeur/anxieux) Facteurs sociodémographiques Sexe (féminin/masculin) Age ([18-30] [31-41] [42-82]) Niveau étude (études>= secondaire/primaire) «Vie solitaire» (vivre seul / avec d autres personnes) Facteurs sociaux Couverture sociale (oui/non) Travailler (oui/non) ou Avoir déjà travaillé (oui/non) Lieu d hébergement (hôtel/urgence/réinsertion) Revenu (oui/non) Durée à la rue (>=4 ans/ <4 ans) 3

4 Nous avons étudié les facteurs qui pouvaient être associés à ces quatre variables. Nous avons étudié s il existait des différences de recours aux soins selon les diagnostics (troubles psychotiques de l humeur ou anxieux), selon des facteurs socioéconomiques (le sexe, l âge, le niveau étude, le fait de vivre seul), selon des facteurs sociaux (la couverture sociale, le fait de travailler ou d avoir travaillé, le lieu d hébergement, le revenu, la durée à la rue), Méthodologie Comorbidités Troubles de la personnalité (oui/non) Addiction alcool /drogue (oui/non) Addiction cannabis (oui/non) Risque suicidaire (oui/non) Suivi pour maladie chronique (oui/non) Eléments psychiatriques Se sentir seul (oui/non) Ressentir une gêne psychique (oui/non) Ressentir une géne fonctionnelle d origine psychique (oui/non) Selon des comorbidités (le fait d avoir un trouble de la personnalité, une addiction à l alcool ou à la drogue ou au cannabis, le fait de présenter un risque suicidaire ou une maladie chronique) et selon des éléments d ordre psychiatrique (se sentir seul reflétant la souffrance psychique, ressentir une gêne psychique ou fonctionnelle plutôt marqueur de la conscience du trouble). Pour prendre en compte le fait que ces facteurs pouvaient être aussi associés entre eux, nous avons réalisé des analyses multivariées, ce qui fait que nous présenterons les résultats des analyses des facteurs associés aux recours aux soins tous les autres facteurs égaux par ailleurs. 4

5 Recours aux soins vie entière chez les personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux 68,2% des personnes ayant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux ont eu dans leur vie un recours aux soins 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% A déjà consulté pour des problèmes émotifs, psychologiques, psychiatriques ou de comportement 63,1% A déjà pris des médicaments pour les nerfs, des tranquillisants, des somnifères, des antidépresseurs ou des neuroleptiques prescrits par un médecin 40,6% A déjà été hospitalisé en psychiatrie 23,8% A été hospitalisé au moins une fois sous contrainte (HO/HDT) 18,0% N = 9603 Voici les résultats de notre étude: Dans l ensemble, 68,2% des personnes ayant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux ont eu dans leur vie un recours aux soins. Sans surprise, ce chiffre de recours global est significativement supérieur à la population des sans logis ne présentant pas ces troubles pour tous les diagnostics étudiés. Le type de recours le plus fréquent est la consultation pour des motifs de santé mentale avec un professionnel (63.1% ), suivi d un prise de médicament prescrits par un médecin pour un trouble de santé mentale (40.6% ). Prêt d 1/4 des personnes ont déjà été hospitalisées pour un motif de santé mentale, avec un taux d hospitalisation sous contrainte élevé concernant 18% d entre elles. Recours aux soins psychiatriques vie entière en fonction des troubles 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% (N=2 799) 36,9% 34,1% 47,7% 68,1% (N=1 420) 5,0% 16,7% 51,6% 70,7% (N=2 594) 8,7% 4,4% 30,3% 72,2% (N=3 341) 19,1% 35,5% 32,6% 49,1% Consultation professionnel de santé Prise de médicaments Déjà été hospitalisé en psychiatrie Hospitalisé au moins 1 fois sous contrainte N =

6 Voici le détail des types de recours aux soins vie entière, c est-à-dire les consultations, prise de traitements, hospitalisations et hospitalisations sous contrainte, en fonction des troubles psychiatriques étudiés. Nous ne mettons pas en évidence de différence dans le recours à chaque type de soin selon le diagnostic. On a l impression que les hospitalisations sont plus fréquentes pour les troubles psychotiques et de l humeur, mais statistiquement cela n est pas mis en évidence. En revanche, les personnes avec des troubles psychotiques, des troubles de l humeur sévère ou des troubles anxieux, ont consulté plus que les personnes sans trouble psychiatrique. Les personnes avec des troubles psychotiques ou des troubles de l humeur ont consommé plus de médicaments que les personnes sans trouble psychiatrique. Et les personnes avec des troubles psychotiques ou des troubles de l humeur non sévères ont été plus souvent hospitalisés, y compris sous contrainte que les personnes sans trouble psychiatrique. Absence de recours aux soins psychiatriques en fonction des troubles 22,9% n ont jamais eu de recours aux soins (n=2 198) 00% 05% 10% 15% 20% 25% 30% Troubles psychotiques (N=2 799) 25,6% Troubles sévères de l humeur (N=1 420) 28,0% Troubles anxieux (N=2 594) 22,2% Troubles non sévères de l'humeur (N=3 341) 18,2% N = 9603 Malgré les chiffres élevés de recours aux soins en psychiatrie sur la vie entière, que nous venons de présenter, l absence totale de recours touche prêt de 23% des personnes diagnostiquées par les psychiatres comme ayant un trouble psychotique, de l humeur, ou anxieux. Les taux d absence de recours ne diffèrent pas entre les diagnostics. Or si on peut penser que certaines pathologies ne nécessitaient pas systématiquement un recours aux soins, en particulier certains troubles anxieux ou dépressifs léger, il apparaît qu un quart des personnes présentant des troubles actuels psychotiques ou de l humeur sévères n ont jamais été soignées. 6

7 Age [31-41] Age [42-82] OR 0,5 [0,2 1,6] 0,7 [0,2 2,6] p 0,24 0,58 Femmes 0,5 [0,1-1,7] 0,25 Niveau étude >= secondaire 5.1 [ ] 0.01 Couverture sociale 2,6 [0,4-15,4] 0,30 Hôtel Réinsertion Facteurs du recours aux soins vie entière des personnes présentant des troubles psychotique, de l humeur ou anxieux N = ,4 [0,1 1,1] 2,2 [0,7 6,7] 0,06 0,16 Risque suicide 3,5 [0,9-13,0] 0,07 Troubles personnalité 4.8 [1,1-21,0] 0,04 Analyse ajustée Suivi actuel psychiatrique en fonction des troubles 18,2% des personnes ayant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux sont suivies actuellement 00% 05% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Troubles psychotiques (N=2 799) 37,7% Troubles sévères de l humeur (N=1 420) 13,4% Troubles anxieux (N=2 594) 8,4% Troubles non sévères de l'humeur (N=3 341) 13,2% N = 9603 Une question fondamentale dans l étude du recours aux soins est de déterminer parmi les personnes qui auraient théoriquement besoin de soins, combien sont effectivement soignées: Il s avère que seules 18,2% des personnes ayant un trouble psychotique, de l humeur ou anxieux diagnostiqué par les psychiatres sont suivies actuellement, 7

8 Les personnes ayant un trouble psychotique étant significativement plus suivies que toutes les autres. Lieux du suivi des personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux N=1750 Les personnes actuellement suivies le sont: 37% dans un CMP 25% dans un cabinet de ville 23% à l hôpital 6% dans une association 6% dans un centre d hébergement 1% dans un centre pour toxicomanes Les personnes suivies consultent principalement dans le système public (CMP et l hôpital) mais aussi de façon non négligeable dans les cabinets de ville. Très peu sont suivies dans les associations ou les centres d hébergements. Prise d un traitement médicamenteux des personnes suivies présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux 63% des personnes actuellement suivies ont pris un traitement dans le mois précédent 00% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Troubles psychotiques (N=1 022) Troubles sévères de l humeur (N=190) Troubles anxieux (N=217) 75,2% 73,0% 76,6% Troubles non sévères de l'humeur (N=440) 32,0% N=1750 Parmi ces personnes suivies, 2/3 sont sous traitement médicamenteux. 8

9 En fait, les ¾ des patients avec des troubles psychotiques, des troubles sévères de l humeur ou des troubles anxieux sont traitées, alors que seul 1/3 des personnes avec un trouble de l humeur non sévère reçoit un traitement médicamenteux. (absence de différence significative) Age [31-41] Age [42-82] Facteurs associés au suivi actuel des personnes présentant des troubles psychotique ou de l humeur ou anxieux N = 9603 OR 0,5 [0,2 1,8] 0,2 [0,0 0,8] p 0,33 0,02 Femmes 3,2 [1,02 10,5] 0,05 Niveau étude >= secondaire 2,8 [0,5 17,4] 0,26 Couverture sociale 8,1 [1,9 348,3] 0,005 Hôtel Réinsertion 0,2 [0,0 0,9] 0,7 [0,2 2,3] 0,04 0,55 Se sentir seul 2,4 [0,8 7,2] 0,13 Suivi maladie chronique 3,7 [1,1 11,9] 0,03 Analyse ajustée Si on regarde, les facteurs associés significativement au suivi, on constate que les faits : - d être une femme, - d avoir une couverture sociale, - d être suivi pour maladie chronique sont associés à un suivi en cours plus fréquent. - A contrario, les personnes âgées de plus de 42 ans et les personnes vivant en hôtel semblent moins suivies. 9

10 Rupture du suivi des personnes présentant des troubles psychotique ou de l humeur ou anxieux 71.8% des personnes souffrant de troubles psychotiques, de l humeur, ou anxieux ayant eu recours aux soins psychiatriques dans leur vie ont «arrêté» leur suivi (= personnes) 00% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Troubles psychotiques 41,8% Troubles sévères de l humeur 81,1% Troubles anxieux 88,5% Troubles non sévères de l'humeur 78,8% N=5 653 De nombreuses pathologies psychiatriques sont chroniques comme les troubles psychotiques ou certains troubles de l humeur: il est donc essentiel de décrire la trajectoire de soins des patients afin de déterminer si les personnes qui ont eu un contact avec le système de soins ont été en mesure de s y ancrer. Pour cela nous avons défini la notion de «rupture de soins», étant le fait d avoir déjà eu un recours aux soins dans sa vie et de ne plus être suivi actuellement. Chez l ensemble des personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux, 71.8% des personnes sont en rupture avec les soins. Les personnes présentant un trouble psychotique diagnostiqué sont celles qui sont le moins en rupture, même si ce chiffre reste élevé estimé à 41.8%. Facteurs associés à la rupture des soins chez les personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux Age [31-41] Age [42-82] N=5 653 OR 1,8 [0,4 8,8] 5,4 [1,2 23,2] p 0,47 0,03 Femmes 0,3 [0,1 0,9] 0,05 Niveau étude >= secondaire 0,3 [0,4 1,9] 0,18 Couverture sociale 0,2 [0,0 1,0] 0,05 Hôtel Réinsertion 7,3 [0,9 62,1] 0,8 [0,3 2,3] 0,07 0,72 Gene fonctionnelle 0,2 [0,1 1,0] 0,05 Troubles psychotiques 0,1 [0,1-1,2] 0,07 Trouble personnalité 3,2 [0,7-14,8] 0,14 Analyse ajustée 10

11 Si la rupture des soins parait très élevée, il est opportun de comprendre les mécanismes qui pourraient expliquer cette errance et sur lesquels on pourraient agir pour améliorer la prise en charge clinique. L étude des facteurs potentiellement associés à cette rupture, présentés sur cette diapositive, montre que la rupture des soins est significativement plus fréquente pour: - les personnes âgées de plus de 42 ans - les hommes, - les personnes privées de couverture sociale, - les personnes qui ne ressentent pas de gêne fonctionnelle d origine psychique. - Les personnes vivant à l hôtel, donnée presque significative. En revanche, Les personnes présentant un trouble psychotique ont tendance à moins rompre leurs soins. Observance du traitement chez les personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux Parmi les 5500 personnes ayant un trouble psychotique, de l humeur ou anxieux ayant déjà pris un traitement: 47,8% ont déjà arrêté leur traitement (n=2840) Les motifs de l arrêt du traitement étaient quasiment tous d ordre «psychiatrique»: 26,8% se sentaient bien, n en avaient pas besoin 24,1% trouvaient le traitement non efficace 19,5% trouvaient le traitement trop contraignant 18,1% déploraient les effets secondaires 7,4% ne voulaient pas être dépendant 2,1% trouvait le traitement toxique Un autre élément de la continuité des soins est l observance du traitement. On peut imaginer que vivre dans des conditions difficiles peut rendre plus aléatoire la prise régulière d un traitement. On a pu évoquer des difficultés d ordre financières, des difficultés liées à la peur d être stigmatisé, des vols de traitement ou des détournements de médicaments comme monnaie d échange Dans notre enquête on estime à 47,8% les personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux, qui ont un jour arrêté le traitement prescrit afin la fin de celui-ci. Il est intéressant de noter que les motifs invoqués sont tous d ordre psychiatrique, avec en premier lieu des motifs illustrant le déni des troubles, puis des causes évoquant des effets secondaires. Seules 3 personnes ont évoqué des problèmes financiers, un problème de vol, ou une crainte d être vue, qui sont des raisons que l ont pourrait qualifier de «liées à la rue». Cette non compliance ressemble beaucoup en quantité et en qualité à celle que l on observe chez les patients qui ont un logement. 11

12 Facteurs de non observance des personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux N=5 500 Age [31-41] Age [42-82] OR 0,7 [0,2 3,5] 0,7 [0,2 3,2] p 0,66 0,60 Femmes 11,6 [3,2 41,5] 0,000 Niveau étude >= secondaire 1,6 [0,2 12,1] 0,62 Hôtel Réinsertion 3,6 [0,4 29,6] 0,7 [0,2 2,2] 0,24 0,78 Gene psychique 0,1 [0,0 0,6] 0,01 Se sentir seul 6,2 [1,8 21,5] 0,004 Trouble personnalité 8,0 [0,9 67,9] 0,05 Dépendance au cannabis 22,6 [3,7 68,3] 0,001 Analyse ajustée Les facteurs associés à une mauvaise compliance au traitement sont le fait: - d être une femme, - de se sentir seul, marqueur de mal-être psychique - d avoir un trouble de trouble de la personnalité - ou une dépendance au cannabis. Le fait de ressentir une gêne psychique, marqueur du niveau de conscience des troubles est protecteur vis-à-vis de l arrêt du traitement. Reprise du traitement des personnes présentant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux Parmi les 2840 personnes ayant des troubles psychotiques, de l humeur ou anxieux qui ont arrêté leur traitement 40.9 % ont repris leur traitement Les causes invoquées à la reprise de traitement: 95,9% se sentaient trop mal 3,3% étaient mieux informées sur la maladie Il est intéressant de constater que parmi les personnes qui ont déjà arrêté leur traitement 41% d entre elles l ont repris, car elles se sentaient trop mal. 12

13 Synthèse Les personnes avec des troubles psychotiques, de l humeur, ou anxieux Elles ont eu un recours aux soins vie entière élevé: 68,2% ont déjà eu un accès aux soins psychiatriques Elles ne semblent pas assez soignées: 22,9% n ont jamais été suivies Seules 18,2% sont actuellement suivies Elles n ont pas été en mesure de s ancrer dans les soins 71,8% ont rompu avec les soins 47,8% ont déjà arrêté leur traitement En résumé, si une part importante des personnes avec un trouble psychotique, de l humeur ou anxieux ont eu dans leur vie un accès aux soins psychiatriques, ces personnes ne semblent pas assez soignées: En effet 22.9% n ont jamais été vues, et seules 18.2 % sont en cours de suivi. Parmi ces dernières les 2/3 reçoivent un traitement. Par ailleurs, ces personnes n ont pu s ancrer dans les soins: plus de 70% ont interrompu les soins et prêt de 50% ont déjà arrêté leur traitement. Cette analyse du recours aux soins illustre la complexité du maintien dans les soins psychiatriques, où la non conscience des troubles est souvent présente ; les contraintes de la vie à la rue accentuent ces difficultés et rendent d autant plus nécessaire l éducation des patients à leur maladie. 13

14 Synthèse Les caractéristiques des personnes en rupture ou non suivies sont D ordre sociodémographique: Les personnes plus âgées Les femmes / les hommes Les personnes les moins diplômées D ordre socio-économique: Les personnes sans couverture sociale Les personnes hébergées à l hôtel D ordre psychiatrique (dont comorbidité) : Les personnes présentant des troubles de la personnalité Les personnes ressentant moins une gêne fonctionnelle psychique Les personnes dépendantes au cannabis Quelques caractéristiques associées à la rupture des soins et à une absence de suivi ont pu être relevées qui doivent nous amener à porter notre attention sur les personnes qui les présentent afin de ne pas les oublier des soins: Les personnes les plus âgées (sont moins suivies actuellement et ont plus rompu leur suivi.) Les femmes qui alors qu elles sont plus suivies actuellement sont celles qui arrêtent plus souvent leur traitement ou leur prise en charge mais aussi les hommes qui sont moins suivis. Les personnes les moins diplômées (qui ont un moindre recours vie entière aux soins psychiatriques.) Les personnes sans couverture sociale, (sont moins suivies actuellement et sont plus dans la rupture de la prise en charge.) Les personnes hébergées à l hôtel qui semblent isolées des soins psychiatriques (moins de suivi actuel, plus de rupture). Les personnes présentant des troubles de la personnalité qui si elles ont plus de recours sont plus enclines a arrêter leur traitement et leur suivi. Les personnes qui ne ressentent pas de gêne fonctionnelle, indicateur de non conscience de la maladie (arrêtent plus facilement leur traitement, leur suivi) Les personnes dépendantes au cannabis (arrêtent plus leur traitement.) 14

15 Limites Cette étude n a pas pu inclure les personnes les plus démunies ne côtoyant pas les structures d aide aux personnes sans logement: Sur estimation du recours aux soins? Travail sur des sous échantillons: manque de puissance pour mettre en évidence des résultats presque significatifs (ex: rôle des addictions ) Le recours aux soins vie entière tient compte de tous les contacts avec le système de soins : Ne garantit pas s il est élevé, la qualité des soins Quelques limites sont à souligner dans notre étude: Tout d abord cette étude n a pas pu inclure les personnes les plus démunies qui ne côtoient pas les structures d aide aux personnes sans logement : cela a pu introduire une sur- estimation du recours aux soins. Mais plusieurs études ont montré que ces personnes ne différaient pas des personnes les plus démunies que l on a pu inclure dans notre étude. Ce qui fait que s il existe une surestimation elle doit être faible. Un autre limite est le choix de travailler sur un sous échantillon, qui du fait des petits effectifs dans certaines analyses nous a fait perdre de la puissance, en particulier certainement pour mettre en évidence le rôle des addictions comme cofacteur permettant un meilleur recours aux soins. Quant à l étude du recours aux soins vie entière, elle tient compte de tous les contacts antérieurs avec le système de soins, parfois même avant l arrivée à la rue ; elle ne garantit en rien si elle est élevée, la qualité des soins mais elle permet d identifier les ruptures, marqueur important de la trajectoire de soins. 15

16 Comparaisons avec les autres études 1) Les taux de recours aux soins dans d autres études sur la même population 30% d hospitalisation en psychiatrie pour les troubles psychotiques 1 Des taux de recours vie entière proches de ceux de l étude de V. Kovess (1996) 2 2) Les facteurs déjà décrits associés au recours aux soins chez les SDF JP Bonin et coll. 3 Les personnes jeunes Les femmes Les personnes avec un trouble de la personnalité Les personnes ayant une addiction à l alcool V Kovess et coll. 1 Les personnes âgées Les hommes Les personnes avec un addiction (drogue-alcool) Les personnes avec une maladie chronique Les personnes à risque suicidaire Abordons maintenant quelques comparaisons avec d autres études. L étude de la littérature nous montre que le taux d hospitalisation de 30% que nous avons retrouvé chez les personnes sans domicile souffrant de troubles psychotiques est un taux souvent rapporté. Les taux de recours vie entière que l on retrouve dans notre étude sont proche de ceux de l étude de V. Kovess réalisée en 1996 à Paris, dans la même population. Concernant les facteurs associés au suivi, nous retrouvons comme JP Bonin et collaborateurs, que les personnes jeunes, les femmes et les personnes avec un trouble de la personnalité ont plus de recours aux soins et nous retrouvons comme V. Kovess et collaborateurs que les personnes avec une maladie chronique et à risque suicidaire ont plus de recours aux soins. Comparaisons avec les autres études 3) L errance médicale chez les non logés Sur des études transversales répétées, les taux de recours sont stables chez les personnes sans domicile, mais ce ne sont pas les mêmes personnes qui côtoient les structures années après année. ( JP Bonin et coll. 4 ) 4) Le recours aux soins psychiatriques des sans logis / population générale a) Etude baromètre santé IDF : Chez les personnes avec un état dépressif caractérisé: absence de recours dans les douze mois chez 69,5% hommes et 59,6% femmes. b) Enquête sante mentale Lorraine 6 : 2,7% d hospitalisation si troubles sévères / 8,7% dans notre étude. c) Observance du traitement en psychiatrie: En population générale l observance est de 50% 7. Des facteurs associés à cette non compliance dans notre étude sont connus en population ( une moins bonne conscience des troubles, les conduites additives, les troubles de la personnalité et une soufrance psychique) Des facteurs non décrits: les femmes, pas de rôle de l âge 16

17 L errance médicale chez les sans logis a déjà été montrée dans une étude canadienne, où sur une enquête transversale répétée, les taux de recours étaient stables d année en année, mais ce n étaient pas les mêmes personnes qui étaient vues. Si on regarde le recours aux soins dans la population générale, on constate que l absence de recours aux soins n est pas une spécificité des personnes à la rue, mais plutôt de la spécialité psychiatrique: dans l étude baromètre santé IDF 2005, les personnes avec un trouble dépressif caractérisé n ont pas eu de recours aux soins dans 70% des cas pour les hommes et dans 60% des cas pour les femmes. La comparaison des taux de recours en hospitalisation entre la population générale et celle des sans logis montre des taux de recours plus importants chez les sans logis que dans la population générale chez les personnes avec troubles sévères (8,7% dans notre étude versus 2,7% en population sur un an). Enfin la mauvaise observance du traitement chez les sans logis semble proche de celle de la population générale. Conclusions Un recours aux soins non négligeable, mais un maintien dans le soin inopérant, avec peu de personnes en cours de soins Causes d ordre sociodémographiques Causes d ordre socio-économique Causes psychiatriques Action de santé Organisation des soins Education des patients En conclusion, le recours aux soins des personnes présentant des troubles psychiatriques est marqué par un taux de recours aux soins vie entière non négligeable, supérieur même à la population générale en ce qui concerne les hospitalisations. Rapporté au taux de suivi, cela illustre le fait que si ces personnes ont eu un accès au système de soins à un moment, elles n ont pu s y maintenir, reflétant une certaine errance médicale. Ces difficultés inhérentes à la psychiatrie, sont certainement aggravées par la précarité. Les facteurs de rupture, d absence de suivi sont d ordre sociodémographique, socio-économique, psychiatriques. C est sur ces deux derniers facteurs que l on peut avoir une action de santé pour garantir le recours aux soins. Tout d abord en améliorant l organisation des soins pour aller vers les personnes fragiles qui n ont pas accès aux soins, les personnes âgées, celles qui vivent en hôtel. Mais aussi en portant nos efforts sur l éducation des patients afin de permettre la continuité des soins dans une alliance thérapeutique médecin-malade et dans le respect du consentement aux soins. 17

18 Bibliographie 1. Santé mentale des sans-abri. Revue critique de la littérature anglo-saxonne, Ducq H et coll., l' Encéphale 1997, vol. 23, n o 6, pp The prevalence of psychiatric disorders and use of care by homeless people in Paris. V Kovess et al., Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Nov;34(11): Predictor of Mental health Service Utilization by people Using Resources for Homeless Peaople in Canada, JP Bonin et al., Psychiatric Service, July 2007, Vol.58, N 7, Health and Mental Health Care Utilization by Clients of Resources for Homeless Persons in Quebec City and Montreal, Canada: A 5-Year Follow-Up Study., JP Bonin et al. J Behav Health Serv Res Jul La dépression chez les adultes franciliens. Exploitation du Baromètre santé 2005, Embersin et coll. Publication ORS IDF, sept La sante observée en Lorraine. Rapport de l ORS de Lorraine, octobre L observance du traitement en psychiatrie, E Corruble et P.Hardy, Encycl Méd Chir, Psychiatrie, A-60, 2003, 6 p. 18

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