COMMISSION BANCAIRE, FINANCIERE ET DES ASSURANCES Contrôle des intermédiaires

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1 cb DEMANDE D ADHESION A UNE INSCRIPTION COLLECTIVE AU REGISTRE DES INTERMEDIAIRES EN SERVICES BANCAIRES ET SERVICES D INVESTISSEMENT PERSONNE MORALE v Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement et à la distribution d instruments financiers ( O. IDENTITE DE L ORGANISME CENTRAL de l entreprise Forme juridique I. INSCRIPTION Catégorie Courtier en services bancaires et services d investissement Agent en services bancaires et services d investissement Pour les agents : le nom de votre mandant : l adresse du siège social de votre mandant Limitez-vous votre activité à l intermédiation en services bancaires et services d investissement? Oui Non Si non, quelles sont vos autres activités professionnelles? Exercez-vous une activité d intermédiation assurances et/ou en réassurances 1? : (A) Intermédiaire en assurances (R) Intermédiaire en réassurances Numéro CBFA Numéro CBFA 1 Loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d'assurances. 1

2 II. IDENTITE DU DEMANDEUR D ADHESION A L INSCRIPTION COLLECTIVE de l entreprise Forme juridique Numéro d entreprise Dénomination commerciale 2 Adresse siège social 3 Rue N Bte Numéro téléphone Website III. SIEGE CENTRAL OU L ACTIVITE D INTERMEDIATION EST EXERCEE (SIEGE BELGE OU ETRANGER)4 Numéro de téléphone IV. AUTRES SIEGES D ACTIVITES *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même bre* forme Succursale 1 Numéro téléphone Succursale 2 Numéro téléphone 2 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale. Dans ce cas vous devez toujours mentionner également la dénomination sociale ainsi que son numéro d inscription CBFA. 3 L adresse du siège social enrégistrée à la Banque Carrefour des Entreprises est l adresse officielle de la personne morale. Toute correspondance officielle dans le cadre du dossier d inscription est envoyée à cette adresse. 4 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d intermédiation ne s effectuent pas à l adresse du siège social. Dans le cas ou les activités d intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée comme une succursale (voir IV). 2

3 Succursale 3 Numéro téléphone V. DIRECTION EFFECTIVE 5 bre* *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même forme Dirigeant effectif 1 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National Adresse privée Rue N Bte Numéro de téléphone Dirigeant effectif 2 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National Adresse privée Rue N Bte Numéro de téléphone 5 Les personnes chargées de la direction effective doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 1. 3

4 Dirigeant effectif 3 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National Adresse privée Rue N Bte Numéro de téléphone VI. ACTIONNARIAT 6 bre* *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même forme Actionnaire 1 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National N d entreprise Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % 6 s des actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. Chacun de ces actionnaires et ces associés doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 2. 4

5 Actionnaire 2 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National N d entreprise Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % Actionnaire 3 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National N d entreprise Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % VII. PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC bre 5

6 VIII. GARANTIE OU CAUTIONNEMENT 7 Organisme qui délivre le cautionnement ou la garantie bancaire:... Montant :... IX. ASSURANCE DE RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE Entreprise d'assurances :... Identité du preneur d assurance : Montant de la garantie par sinistre.. par année d'assurance..... Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) :... X. REGLEMENT EXTRA JUDICIAIRES DES PLAINTES Date de l adhésion au système extra-judiciaire de traitement des plaintes : Adhésion individuelle Adhésion via une fédération professionnelle Adhésion via l organisme central.. /.. /... XI. DOCUMENTS Documents à tenir à disposition par l organisme central Intermédiaire 1 Copie des statuts Article 4, 1 2 Preuve de la publication au Moniteur Belge ou preuve que vous avez fait le nécessaire en vue de la publication au Moniteur Belge 7 Uniquement pour les courtiers; les agents en sont dispensés. 6

7 3 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «courtiers», la déclaration sur l honneur d absence de tout contrat d agence exclusive ou d engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa production auprès d une entreprise réglementée 4 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «courtiers», le formulaire structure du groupe (Annexe 3 au formulaire) 5 Attestation de cautionnement ou de garantie bancaire 6 Attestation de couverture de la RC professionelle 7 Preuve de l adhésion au système de règlement des différends Personnes auxquelles la direction effective est confiée Article 4, 3 1 Copie de(s) diplôme(s) Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Copie de(s) diplôme(s) de l enseignement supérieur Attestation de réussite d un cours spécialisé en services bancaires et en services d investissement agréé par la CBFA Copie du diplôme en gestion d entreprise Attestation du suivi d un cours sur la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme 2 Attestation d expérience professionnelle 3 Certificat de bonnes conduite, vie et mœurs établi depuis moins de trois mois 4 Copie de la publication au Moniteur Belge de ses pouvoirs 5 Pour chaque Dirigeant effectif le «Questionnaire» (Annexe 1 au formulaire) Actionnaire(s) 8 1 Pour chaque Actionnaire le «Questionnaire» (Annexe 2 au formulaire) Personne(s) en contact avec le public 1 Liste nominative des personnes en contact avec le public 2 Attestation de réussite d un cours spécialisé en banques et en services d investissement agréé par la CBFA 3 Copie du diplôme de l enseignement secondaire supérieur Je m'engage à communiquer immédiatement à la CBFA toute modification aux renseignements précités ou aux données reprises dans le dossier d inscription. Fait à..., le... Signature(s), prénom et qualité. Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, par la Commission bancaire, financière et des assurances (la CBFA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles. La CBFA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement. Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la CBFA et diffusé via son site internet. 8 Les actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. 7

8 Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers. Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l article 3, 5, 3, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la CBFA, vous disposez sous certaines conditions d un droit d accès et de rectification de vos données à caractère personnel. Rue du Congrès, BRUXELLES - Téléphone 02/ Téléfax 02/ INTERNET : itp@cbfa.be 8