Diagnos(c et bilan d extension des tumeurs pulmonaires. DES Radiologie 10/10/2014 Michaël Dupont Service de radiologie Site Mont- Godinne

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1 Diagnos(c et bilan d extension des tumeurs pulmonaires DES Radiologie 10/10/2014 Michaël Dupont Service de radiologie Site Mont- Godinne

2 Plan Ø Généralités Ø ü des nodules pulmonaires ü de suivi des nodules Ø Bilan d extension thoracique ü Tumoral (stade T) ü Ganglionnaire (stade N) Ø Bilan d extension à distance

3 Généralités

4 4 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Fréquence et facteurs de risque Ø Cancer le plus létal chez l homme (36%) Ø Facteurs de risque: ü Tabagisme ac@f et passif Prévalence chez les «heavy smokers»: 2.3% ü Exposi@on à : radon, uranium, chrome, nickel ü Fibrose pulmonaire (UIP) ü Cicatrice pulmonaire (scar carcinoma) ü Exposi@on à l amiante

5 5 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Exposi(on à l amiante et cancer bronchique

6 6 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Types de cancer Ø Cancer non à pe@tes cellules (NSCLC) ü Adénocarcinome (49%) : périphérique ü Epidermoïde (31%) : central ü Anaplasique à grandes cellules (5%) : périphérique Ø Cancer à pe@tes cellules (SCLC) ü Anaplasique à pe@tes cellules (15%) : central

7 Diagnos(c des cancers pulmonaires

8 Diagnos(c des cancers pulmonaires des nodules pulmonaires

9 9 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Contours Ø Lisse : 79 % bénignité ü Contour concave : (bénignité : sp 84 %, se 46 %) ü Forme polygonale : Tous les contours sont concaves (bénignité : 100 % sp, 24 % se) Ø Lobulé : 75 % malin Ø Irrégulier : probablement malin Ø Spiculé : probablement malin

10 10 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Forme Ø Accolement pleural : en faveur bénignité (spécificité 82 %, sensibilité 31 %) Ø Rapport tri- dimensionnel (plus grand axe XY sur axe Z) > 1,78 (bénignité : 100 % specificité, 38% sensibilité) Ø Cavita@on ü Malin (tendance à parois épaisses et irrégulières) ü Bénin : infec@eux, inflammatoire Ø Bronchogramme aérique ü Malin : adénocarcinome à croissance lépidique ü Bénin : infec@eux Ø Pleural tag : prolongement linéaire vers la plèvre

11 Nodule lisse

12 Nodule lobulé

13 Nodule lobulé

14 Nodule spiculé (lymphome pulmonaire)

15 Nodule sous- pleural triangulaire

16 Nodule polygonal

17 Nodule spiculé avec pleural tags

18 18 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Composi(on Ø Calcifica@ons Ø 4 paoerns de calcifica@on bénins : ü Calcifica@on complète ü Calcifica@on centrale ü Calcifica@ons lamellaires concentriques ü Calcifica@on en «popcorn» (hamartochondrome ; 5-50 %) Ø Suspectes : ü Diffuse et amorphe ü Ponctuées Ø Graisse (- 40 à UH) : hamartochondrome (50 %)

19 Hamartochondrome

20 Granulome calcifié

21 Scar carcinoma

22 22 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Texture Ø Nodules flous ü < 5 mm, bien délimités, verre dépoli pur peu marqué En faveur hyperplasie adénomateuse atypique ü 5 à 20 mm, bien délimité, verre dépoli pur plus marqué En faveur adénocarcinome in situ Ø Nodules semi- solides ü En faveur adénocarcinome «minimal invasive» Ø Lésion en verre dépoli avec composante solide Ø Nodules solides ü Cancers de tous types ü Croissance avec respect architecture pulmonaire Adénocarcinome à croissance lépidique (bronchiolo- alévolaire)

23 23 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Autres éléments Ø Taille : au plus élevée, au plus risque néoplasie est important Ø Localisa@on dans les lobes supérieurs Ø Âge du pa@ent Ø Tabagisme Ø Exposi@on à l amiante

24 Diagnos(c des cancers pulmonaires de suivi des nodules pulmonaires

25 25 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Nodules solides (2D)

26 26 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Nodules solides (volume) Nodule solide Critères de bénignité Indéterminé Suspicion de malignité Stop Absence de facteurs de risque Présence de facteurs de risque Concertation multidisciplinaire Facteurs de risque : < 5 mm : Stop 5-10 mm < 3 mm : Stop 3-5 mm : CT à 1 an 5-10 mm > 40 ans Tabac > 30 UAP Amiante Antécédents néoplasiques Contrôle TDM à 3 mois Mesures de volume TDD entre J 0 et J 90 Si TDD > 400 J : ctrl à 1 an Si TDD < 400 J : concertation multidsciplinaire Si mesure de volume pas possible : augmentation de diamètre de 25 % ou > ou égale à 2 mm : concertation mutidisciplinaire

27 27 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Nodules flous et semi- solides

28 28 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Mesure des diamètres vs volume Ø! Un doublement de volume d un nodule correspond à une augmenta@on de seulement 25 % de son diamètre Ø Le suivi en diamètre sous- es@me la progression tumorale!

29 Bilan d extension thoracique

30 30 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 SCLC vs NSCLC Ø NSCLC : op@on chirurgicale possible ü CT = bilan d extension pour opérabilité Ø SCLC : maladie systémique d emblée ü CT = bilan avant radio- chimiothérapie

31 31 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Classifica(on TNM

32 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension tumoral (stade T)

33 33 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade T1 Ø Stade T1a : tumeur < 2 cm Ø Stade T1b : tumeur > 2 cm et < 3 cm

34 34 T1b

35 35 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade T2 Ø Stade T2a : tumeur > 3 cm et < 5 cm Ø Stade T2b : tumeur > 5 cm et < 7 cm Ø Stade T2 : ü Invasion locale de la plèvre viscérale ü Atélectasie et/ou pneumopathie obstruc@ve s étendant au hile sans entreprendre tout le poumon ü Lésion endobronchique à plus de 2 cm de la carina

36 36 T2b (grand axe de 59 mm)

37 37 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade T3 Ø Taille : Tumeur > 7 cm Ø Autres : ü Nodule tumoral séparé dans le même lobe que la lésion primi@ve ü Lésion endobronchique à moins de 2 cm de la carina ü Tumeur avec invasion locale de la paroi thoracique, du diaphragme, de la plèvre médias@nale ou du péricarde pariétal ü Tumeurs envahissant l apex pulmonaire ü Tumeurs avec atélectasie et/ou pneumopathie de tout un poumon

38 38 T3 (grand axe de 76 mm)

39 39 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 T3 envahissement pariétal Ø Performance du CT : 65 % se et 50 % sp Ø Signes d envahissement : ü Angle obtus entre la tumeur et la paroi ü Invasion du fascia ü Lyse costale

40 40 T3

41 41 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade T4 Ø Tumeur de toute taille avec : ü Nodule séparé dans le même poumon mais pas dans le même lobe que la lésion primi@ve ü Invasion locale du médias@n, de la carina, trachée, cœur, gros vaisseaux, œsophage, ou corps vertébral

42 42 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 T4 envahissement vasculaire Ø Envahissement vasculaire ü Bourgeon tumoral au sein de la lumière vasculaire Faux posi@f : thrombus cruorique ü Accolement à un vaisseau Contact sur 90 : 40 % sensibilité, 99 % spécificité Contact sur 180 : 28 % sensibilité, 100 % spécificité

43 T4 T3 T4 T4

44 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension ganglionnaire (stade N)

45 45 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade N1 Ø Adénopathie ispilatérales ü Hilaires ü Interlobaires ü Lobaires ü Segmentaires ü Sous- segmentaires

46 46 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade N2 Ø Adénopathies ipsilatérales ou médianes en ü Paratrachéal supérieur ü Prévasculaire ü Rétrotrachéal ü Paratrachéal inférieur ü Sous- carinaire ü Para- oesopaphagien ü Ligament pulmonaire

47 47 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stade N3 Ø Adénopathie ü Du côté opposé à la tumeur primi@ve ü Des régions supraclaviculaires ou scalène

48 48

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52 52 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Evalua(on des ganglions Ø CT : Pe@t axe > 10 mm (65 % se, 95 % sp) Ø PET : Hypermétabolisme

53 53 Ganglions hypermétaboliques

54 54 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Vérifica(on des ganglions Ø Ponc@on échoguidée endobronchique ü Evalua@on des sta@ons 2, 4RL, 7, 10, 11 et 12 Ø Ponc@on échoguidée endo- oesopahgienne ü Evalua@on des sta@ons 2, 4L, 7, 8 et 9 Ø Médias@noscopie ü Evalua@on des sta@ons 2, 4 et 7 Ø Médias@noscopie étendue ou parasternale ü Evalua@on des sta@ons 5 et 6

55 55

56 56 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Ne pas oublier! Un doute doit toujours bénéficier au pa@ent!

57 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension à distance (stade M)

58 58 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Stades M Ø M1a : ü Nodule pulmonaire dans le poumon controlatral ü Epanchement pleural malin/dissémina@on pleurale ü Aoeinte péricardique Ø M1b : ü Métastases à distance extrathoraciques

59 59 Nodules pleuraux tumoraux

60 60 CHU Dinant Godinne UCL Namur et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Octobre 2014 Techniques d explora(on Ø PET- CT ü Evalua@on locale couplée au CT ü Evalua@on des lésions à distance hors cerveau Ø CT ou IRM cérébrale ü Evalua@on cérébrale IRM avec injec@on si pa@ent peut être opéré (si > 3 cm) CT avec injec@on si inopérable Si symptômes neurologiques d office IRM IRM d office si small cell carcinoma

61 Merci de votre a]en(on