Guide. Dario Riva Paola Trevisson Roberto Minoletti Nicolò Venturin Ornella Ottino

Transcription

1 LA PROPRIOCEPTION: MODE D EMPLOI Dario Riva Paola Trevisson Roberto Minoletti Nicolò Venturin Ornella Ottino Le recouvrement articulaire nécessaire depuis un événement traumatique, exige le rétablissement de deux composantes fondamentales: la stabilité mécanique et la stabilité fonctionnelle. La première est de la compétence orthopédique pendant l intervention chirurgicale (si nécessaire) et est concentrée sur le rétablissement d une biomécanique articulaire correcte ; la seconde est de la compétence du rééducateur et est concentrée sur la stabilisation des composantes articulaires d un point de vue fonctionnel. La tâche du rééducateur est donc de s occuper non seulement du recouvrement anatomique et biologique des structures impliquées dans le traumatisme ou dans l intervention chirurgicale, mais surtout du recouvrement d une adéquate stabilité articulaire fonctionnelle. La juste intervention des muscles stabilisateurs doit être un véritable taping virtuel actif. En effet, si l emploi des appareils orthopédiques ou du taping fonctionnel peut être utile pour la stabilisation "mécanique" d une articulation qui est anatomiquement instable, on doit se rappeler quand même que l augmentée solidité artificielle qu ils permettent a un effet paradoxe : les systèmes de régulation de la stabilité fonctionnelle subissent une régression de "non-emploi" qui rends de plus en plus toute l articulation fonctionnellement instable. De plus, l augmentation artificielle de la stabilité articulaire expose les articulations limitrophes à des risques de lésion supplémentaires. Des études récents du Centre Recherches de l Ecole Universitaire en Sciences Motrices de l Université de Turin démontrent que la stabilité fonctionnelle du membre inférieur et des articulations qui n en font partie dépende de l expérimentation de situations de micro instabilité du point d appui à haute fréquence (fig. table). La déstabilisation à haute fréquence de la base d appui rends le membre inférieur plus stabile. Les études ont été conduits avec DPS (Delos Postural System), un instrument qui permet d expérimenter l instabilité à haute fréquence avec le membre d appui et qui permet l étalonnage rapide du système archéoproprioceptif, responsable de la stabilité articulaire dans des conditions statiques et dynamiques. Le feed-back visuel real time des micro translations de la base d appui accroche les systèmes stabilisateurs de contrôle aussi que les systèmes électroniques d un avion poursuiveur accrochent l avion ennemi. En conclusion on peut dire que en tous cas c est nécessaire améliorer la stabilité articulaire fonctionnelle: pour créer un taping virtuel plus efficace que le taping artificiel pour éviter que les appareils orthopédiques et le taping fonctionel classique débranchent les systèmes neuromusculaires de contrôle, en prédisposant au risque de récidives. Guide Contrairement à ce qu on a prévu dans les protocoles bien ancrés depuis plusieurs années, on devrait aussi proposer les exercices proprioceptifs avant les séances de force. En effet on a vu que l activation des systèmes de contrôle est fondamentale pour: utiliser au mieux la puissance disponible favoriser le développement de la force développer le trophisme des muscles stabilisateurs stabiliser les articulations Souvent et surtout dans le domaine sportif on se préoccupe de posséder une grande puissance, sans penser à la façon avec laquelle elle sera exprimée. Mais comme dit une célèbre publicité la puissance est rien sans le contrôle. C est bien vrai que du contrôle de l appui du membre inférieur naît la "qualité du mouvement" de tout le corps, aussi pendant la phase aérienne.

2 Au niveau des muscles propulsifs du membre inférieur, les exercices proprioceptifs en chargement total sont fondamentaux pour le succès des méthodes classiques dans le développement de la force. En effet il ne faut pas oublier l effet trophique des flux proprioceptifs : par exemple, un épanchement de 60 cc du genou réduit du 40-50% la contraction des quadriceps évoquée par voie réflexe (Kennedy, 1982). En plus, au niveau de la jambe et du pied, les exercices proprioceptifs à haute instabilité du point d appui avec feed-back visuel real time des mouvements de la planchette sont appropriés pour le développement du trophisme des muscles stabilisateurs, c est à dire ces muscles qui font prendre au corps en mouvement la direction correcte. Si les systèmes de contrôle ne sont pas continuellement étalonnés, en particulier depuis une lésion, on vérifie un véritable blocage du trophisme musculaire. L objectif final de tout le procès rééducatif sera donc la recherche de la stabilité fonctionnelle non seulement de l articulation intéressée, mais de tout le membre inférieur pour réduire le risque de récidives. C est important souligner la nécessité de ne pas se limiter à rétablir les standards d efficacité avant le traumatisme (probablement cause de l événement luimême), mais d atteindre des niveaux fonctionnels nettement plus élevés. Les articulations stables et actives, prêtes à répondre et s adapter en temps utile à des situations à gérer nouvelles et imprévues, sont des qualités essentielles pour une juste gérance des situations de risque dans les simples et communs gestes de la vie quotidienne et dans l exécution de performances sportives de haut contenu de compétition. Contrôle postural et stabilité fonctionnelle du membre inférieur A ce point on doit se rappeler que le niveau de contrôle postural dynamique est l indice révélateur de la stabilité fonctionnelle du membre inférieur: en effet on ne peut pas y avoir un contrôle postural dynamique raffiné avec une compromission de la stabilité fonctionnelle du membre d appui (Riva 2000, 2001). Au même temps avec un contrôle postural grossier il y aura une stabilité fonctionnelle insuffisante du membre inférieur aussi en l absence d una pathologie du détroit. Step by step CHEVILLE: entorse du compartiment latéral Les lésions traumatiques à la charge de l ensemble articulaire tibio-tarsien représentent pour le sportif un pourcentage élevé du total des traumatismes articulaires, mais elles sont aussi fréquentes dans les sujets normaux. Les possibles causes prédisposantes doivent être cherchées dans la fréquente laxité articulaire générale, dans l instabilité fonctionnelle qui s instaure progressivement après l appauvrissement des expériences motrices (Riva, 2000), dans la force développée du membre inférieur et dans des précédentes et éventuelles lésions d entorse jamais soignées d une façon correcte. Le programme de rééducation prévoit soit le recouvrement du contrôle archéoproprioceptif et donc de la capacité d employer les signaux qui viennent da la périphérie (réactivation de l arc réflexe) comme activité primaire, soit le recouvrement de la force comme moyen indispensable pour la réalisation du contrôle de position et le recouvrement du normal arc de mouvement, qui est nécessaire à la mise en situation. En particulier le protocole proprioceptif prévoit un passage graduel par les phases suivantes: 1. employer les limiteurs d inclinaison en travaillant sur DEB jusqu à quand la situation structurale ne permet pas l amplitude articulaire maximale; 2. initialement privilégier les protocoles de position avec l axe de référence de la planchette positionné à 0 (tâche: maintenir la planchette horizontale); 3. continuer avec les protocoles de position qui utilisent une portée de mouvement où le contrôle articulaire est le plus compromis (dans ce cas il faut 2

3 maintenir la planchette à une certaine portée de supination); 4. insérer les protocoles de change de position (parcours comme la ligne dentée ) d abord avec des amplitudes de 2 degrés et ensuite avec des amplitudes supérieures. Le sujet est habilité à gérer le changement de position et à maintenir de différents niveaux de pronosupination. 5. introduire des tâches dynamiques (slalom géant, bouées, slalom). Le sujet doit gérer des demandes de translation du point d appui continues et qui sont associées à des continus changements d inclinaison du plan d appui. La différence essentielle par rapport aux tâches de position où le centre de gravité du patient doit toujours rester dans la même place (si possible), est que dans les exercices dynamiques le centre de gravité doit transler lui- même pour ne pas s écarter trop de la verticale qui contient le point d appui de la planchette par terre. On peut donc les définir comme "des exercices de gérance dynamique du centre de gravité" Après une première phase d affinement de la gérance de l instabilité sans contraintes (phase propédeutique), on devra passer à la condition avec "contrainte" (pour exclure l intervention des masses supérieures du tronc et du membre inférieur qui n est pas appuyé) et "contrainte avec DVC" (pour contrôler la verticalité du sujet). En effet ces conditions entraînent le développement le plus grand de la stabilité fonctionnelle de la cheville et du membre inférieur et conséquemment un adéquat contrôle postural. Genou: reconstruction LCA Dans la définition d un programme de rétablissement de la stabilité fonctionnelle du genou il faut tenir compte des causes les plus fréquentes de lésion du Ligament Croisé Antérieur. Entre ces causes responsables émergent : l instabilité fonctionnelle de "non emploi" provoquée par la réduction progressive des expériences motrices, typique des sujets sédentaires ; l évolution des équipements techniques (skis), qui permettent des hautes vitesses et qui comportent des conséquents risques élevés de traumatismes ; l emploi d aides de contention et tapings fonctionnels comme moyens de prévention surtout pour l articulation tibio-tarsienne et avec déplacement de la traumatologie à la charge de l articulation la plus voisine (genou). Quand le sujet est capable de gérer le chargement total en position monopodalique par terre, on peut commencer avec le training proprioceptif, qui prévoit un passage graduel par les phases suivantes : 1. initialement employer des "tâches de position latéro-latérales avec axe 0 en se servant des limiteurs d inclinaison jusqu à quand la situation structurale ne permet pas la gérance de l amplitude maximale de la planchette; 2. travailler avec la planchette extratournée de 45 par rapport à l axe sagittal du pied, pour adjoindre aux mouvements latéro-latéraux aussi une composante de flexo-extension; 3. continuer avec les protocoles de position qui emploient des axes de mouvement en légère pronation ou supination (pistes verticales à 0, +2, - 2 ) avec le membre en appui légèrement extra-tourné; 4. insérer les protocoles de changement de position avec l accentuation des degrés de pliage du genou dans la condition de contrainte et contrainte avec DVC. Ça permet l exclusion des masses supérieures du tronc et du membre inférieur et délègue ainsi principalement le membre inférieur en appui au contrôle des situations de déséquilibre. Des études récents menés en sujets qui avaient subit une opération de reconstruction du ligament croisé antérieur (à plus de 12 mois de l opération) ont mis en évidence qu il n y a pas des différences entre le membre sain et le membre opéré, car la stabilité fonctionnelle du membre sain se réduit progressivement jusqu au niveau du membre opéré. En effet les deux 3

4 membres présentent des niveaux de stabilité fonctionnelle nettement réduits par rapport aux sujets sains du même âge. Cet exemple nous permet de comprendre dans quelle mesure une lésion anatomique précédente peut modifier les habitudes motrices d un sujet avec une persistente compromission de la stabilité fonctionnelle ; le rééducateur devra porter le sujet à des niveaux supérieurs de contrôle moteur et il devra programmer dans le temps des rappels de réactivation proprioceptive. Hanche: prothèse totale L opération d une prothèse d hanche provoque une modification totale de la situation biomécanique et des afférences proprioceptives du membre inférieur. Malgré ces profondes modifications, les potentialités de contrôle moteur archéoproprioceptif sont très hautes et surprenantes. Les exercices de gérance de l instabilité sont très importants non seulement en préparation pour l opération mais surtout pendant la phase suivante de réhabilitation (à 2-3 mois de l implant, selon la situation). Ils aiguisent les mécanismes de contrôle postural déjà compromis et qui seront ultérieurement désactivés pendant la période postopératoire. Le protocole proprioceptif prévoit un passage graduel par les phases suivantes: 1. commencer avec des exercices monopodaliques par terre (ou bipodaliques avec les pieds alignés) et utiliser exclusivement le DVC. Le sujet devra exécuter les épreuves et les parcours dans les trois conditions de travail: les yeux ouverts (sans et avec feed-back) et les yeux fermés; 2. continuer avec les protocoles en position bipodalique avec les genoux bloqués (pour développer le travail de l articulation coxo-fémorale et de la charnière lombo-sacrale) ou débloqués; 3. faire des exercices monopodaliques par terre avec le monitorage de l hanche contre latérale; 4. dans les conditions monopodaliques: privilégier les exercices de position sur l axe 0, en cherchant d augmenter le temps maximum sans appui avec DPA (Delos Postural Assistant) et en maintenant la verticalité du corps. Si nécessaire on pourra employer les limiteurs d inclinaison. L objectif est de maintenir les mécanismes réflexes et automatiques de contrôle du mouvement: tout ça exige la gérance du chargement dans les situations d instabilité. Athlètes sains et sujets sédentaires En général, les exercices proprioceptifs de reprogrammation neuro-senso-motrice sont mis au point pour le recouvrement du sujet athlète qui doit reprendre sa propre fonctionnalité endommagée par des lésions structurelles (traitées ou non chirurgicalement) par des traumatismes ou par immobilité. Au contraire il nous paraît opportun que ces exercices deviennent une partie intégrante de l entraînement, surtout dans les disciplines sportives où la stabilité de l appui du pied (vrai coordinateur du mouvement) et la vitesse de reconnaissance des situations de déséquilibre sont particulièrement importantes dans le contexte technique. Enfin on devrait faire grande attention au "monde sédentaire" des "non athlètes" pour s opposer aux déficits fonctionnels provoqués par une réduction des expériences motrices et par la qualité du mouvement lui-même. Dario Riva Paola Trevisson Roberto Minoletti Nicolò Venturin Ornella Ottino Centro Ricerche Scuola Universitaria Interfacoltà in Scienze Motorie Università di Torino 4

5 ENTORSE A LA CHEVILLE (COMPARTIMENT LATERAL) limitatori Fig.1 : Exercice monopodalique en chargement total avec une orientation latéro-latétale de la planchette et avec des limiteurs d inclinaison en supination pour réduire le travail dans les limites d une portée de mouvement qui évite de fatiguer les structures précédemment lésées et pas encore biologiquement prêtes au stress mécanique, jusqu à quand la situation structurale ne permet pas l amplitude maximale. limitatori Fig.2 : Exercice monopodalique en chargement total avec une orientation antéro-postérieure de la planchette et avec des limiteurs d inclinaison en flexion plantaire. Fig.3 : Exercice monopodalique en chargement total avec une orientation latéro-latérale de la planchette et axe de travail supiné (4 ). La trace jaune se rapporte aux grades d inclinaison de la planchette tandis que la trace bleue se rapporte aux mouvements posturaux du tronc. L axe de référence décentré habilite le sujet à gérer de différentes portées articulaires dans les diverses situations de supination et pronation. Le sujet recouvre la capacité de gérer des portées articulaires, qui étaient caractérisées par un black-out sensoriel, avec l absence totale de l action active stabilisante nécessaire. 5

6 RECONSTRUCTION DU LCA Fig.4 : Exercice monopodalique en chargement total avec l orientation de la planchette à +45. La trace jaune se rapporte au feed-back visuel en temps réel avec les degrés d inclinaison de la planchette. La trace bleue se rapporte aux mouvements posturaux du tronc. L objectif de la rééducation est le contrôle des mouvements de compensation du tronc pour atteindre les maximaux niveaux de stabilité du membre inférieur. Fig.5 : Exercice monopodalique en chargement total avec une orientation latéro-latérale de la planchette et le membre en appui légèrement extra-tourné. Les tâches "de position" assignées sont représentées par une piste verticale (lignes rouges) dans laquelle le sujet doit maintenir la trace de DEB (ligne jaune). Fig.6 : Exercice monpodalique en chargement total avec une orientation latéro-latérale de la planchette (parcours : lignes dentées rouges) et accentuation des degrés de pliage du genou. L emploi de contraintes exclut l intervention des membres supérieurs (les mains sur les hanches) et du membre inférieur libre (pullbuoy). Le membre inférieur en appui est principalement délégué au contrôle de situations de déséquilibre. La trace du DVC (bleue) est l expression du contrôle postural et de la stabilité fonctionnelle du membre inférieur. A la place du pullbuoy on peut utiliser une feuille A4 ou une simple éponge, serrées entre les genoux. 6

7 PROTHESE D HANCHE OCCHI CHIUSI OCCHI APERTI senza FB OCCHI APERTI con FB Fig.7 : Exercice monopodalique par terre. On réalise des épreuves avec les yeux ouverts avec et sans feed-back (FB) et avec les yeux fermés. On peut faire l exercice aussi en position bipodalique avec les pieds alignés. Fig.8 : Exercice en position bipodalique avec les genoux bloqués, avec une orientation latéro-latérale de la planchette. La trace de la planchette DEB est jaune, le contrôle postural est bleu (DVC). Fig.9 : Exercice monopodalique par terre avec le monitorage de l hanche controlatérale. La ligne dentée rouge représente la tâche de l hanche controlatérale (DVC : trace bleue). Fig.10 : Exercice en position monopodalique sur DEB (trace jaune) et monitorage du contrôle postural (DVC : trace bleue). 7