L Appareil digestif. Cours N 15 Docteur Patrick RACANO. Cours dispensés à la faculté de médecine Pierre et Marie CURIE. Site Saint Antoine

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1 L Appareil digestif Cours N 15 Docteur Patrick RACANO Cours dispensés à la faculté de médecine Pierre et Marie CURIE Site Saint Antoine 27 rue Chaligny Paris FPESD 92 rue de la Victoire Paris formation_fpesd@orange.fr

2 2 ANATOMIE APPAREIL DIGESTIF / SYTEME DIGESTIF GENERALITES L appareil digestif ou tractus digestif est un tube qui traverse le corps en commençant au niveau de l abouche et en finissant au niveau de l anus. Couramment appelée»bouche» C est la partie initiale du tube digestif. Sa mission est de réceptionner et la préparation de la nourriture en vue de la digestion dans la tractus gastrointestinal. Elle est constituée de deux parties : - le vestibule buccal - la cavité buccale proprement dite Le vestibule buccal est limité par les joues, les lèvres et les arcades gingivodentaires. La cavité buccale est limitée : LA CAVITE BUCCALE - en haut par le palais dur ou la voûte, partie osseuse et, le palais mou ou le voile du palais, partie membraneuse, constituée par La luette, au centre et les amygdales palatines sur les côtés - en bas par la langue et le plancher buccal, lame musculaire épaisse tendue entre les branches du maxillaire inférieur et l os hyoïde - en arrière, par l isthme du gosier, formé par les deux piliers postérieurs du palais et le pharynx - latéralement et en avant, par les arcades dentaires des maxillaires inférieur et supérieur Le voile du palais joue un rôle important lors de la déglutition. Il se plaque contre la paroi postérieure du pharynx. De cette façon, la voie aérienne est isolée de la voie digestive. La langue est saillante dans la cavité buccale. 2

3 On observe trois régions : la pointe, le dos, et la racine. La face dorsale de la langue comprend une partie supérieure et une partie postérieure, séparées par une frontière en forme de «V», ouvert vers l avant, appelé le «V lingual». Le V lingual est formé de volumineuses papilles gustatives, au nombre de neuf, nommées papilles caliciformes. La face supérieure est hérissée de pailles gustatives, plus petites. La partie postérieure ou pharyngienne est couverte de saillies formées par les follicules de l amygdale linguale. Elle est mobile en raison des nombreux muscles qui la constituent. Ils sont au nombre de 17. On distingue les muscles intrinsèques et les muscles extrinsèques. Les muscles intrinsèques forment la masse linguale. Ils sont nombreux et suivent des directions longitudinales, transversales et verticales. La cavité buccale est recouverte d une muqueuse dont la surface est formée par un épithélium pavimenteux stratifié qui contient de nombreuses glandes secrétant du mucus. LES DENTS La dent est composée d une couronne, collet et racine. La couronne est la partie visible recouverte d émail. Le collet est la partie rétrécie incluse dans la gencive. La racine est la partie invisible qui est ancrée dans la cavité alvéolaire de la mâchoire. Le ligament ou périoste alvéolo-dentaire entoure la racine de la dent et assure son maintien dans l alvéole. Le tissu conjonctif de la cavité dentaire est richement vascularisé et innervé, il se nomme la pulpe dentaire. L extrémité de la racine est ouverte par un petit orifice qui est la voie de passage des vaisseaux et lymphatiques destinés à la dent. La dent est constituée de trois parties dures : - la dentine qui est le constituant essentiel de la dent - l émail, partie la plus dure et la plus résistante du corps humain - le cément qui recouvre la racine Dents de lait (6 mois 2 ans, 20 dents, 4 incisives, 2 canines, 2 molaire par mâchoire) Dents définitives, à partir de 6 ans ; la dentition adulte ou dentition définitive. Elle comprend 32 dents, 16 par mâchoire : 4 incisives, 1 canine, 4 prémolaires, 4 molaires, 2 dents de sagesse. 3 La numérotation des dents facilite l identification des dents pour les soins. Chaque dent est désignée par un numéro précis, qui comprend le cadran et la position de la dent sur l hémi mâchoire. Exemple hémi mâchoire supérieure gauche, vue de face : 1 3 pour la canine : 13 3

4 4 Les principales pathologies dentaires sont : - la carie ramollissement et décalcification des composants durs de la dent, reconnaissable par la coloration brune de la région atteinte. La prévention : brossage régulier des dents, manger moins de sucreries, apport en fluor, consultation du dentiste. - La parodontite est une inflammation de la gencive induite par le la plaque dentaire. La fonction des dents est la mastication. LA LANGUE La langue est un corps musculaire recouvert d une muqueuse. La langue se divise en deux parties : - la base de la langue, partie fixe qui est postérieure et solidement attachée au plancher de la bouche - le corps et la pointe, parités mobiles. Au milieu de la face inférieure se trouve le frein de la langue qui maintient la langue contre le plancher de la bouche. De part et d autre du frein de la langue, se trouvent deux orifices d excrétion des deux glandes salivaires submandibulaires. La surface de la langue ainsi que la cavité buccale est recouverte d une muqueuse, formée d un épithélium pavimenteux stratifié. La surface de la langue n est pas lisse, elle est recouverte de saillies, les papilles, qui la rendent rugueuse. On distingue plusieurs types de pailles : filiformes, fongiformes, verruqueuses, caliciformes. Les papilles filiformes servent à la sensibilité, les autres au goût. La muqueuse de la base de la langue contient de nombreuses cellules lymphatiques qui servent à la défense. Elles font partie de l anneau de Waldeyer. LES GLANDES SALIVAIRES Il existe trois paires de glandes salivaires qui servent à la formation de la salive qui sont associées à de multiples petites glandes réparties sur toute la muqueuse buccale. Les trois paires de glandes salivaires sont : - les glandes parotides, situées en avant et au dessous de l oreille ; le canal excréteur sont le canal parotidien ou canal de Sténon, qui se termine dans le vestibule de la bouche, au niveau des deuxièmes molaires supérieures. - Les glandes submandibulaires siègent au dessous et en dedans des mandibules. Leur canal excréteur est situé sous la langue, de part et d autre du frein de la langue. - La glande sublinguale est située au niveau du plancher de la langue. Elles possèdent plusieurs canaux excréteurs qui s abouchent des deux côtés de la langue, plus un gros canal qui s abouche au niveau de frein de la langue. 4

5 5 LE PALAIS Le palais est à la fois le toit de la bouche et la plancher des fosses nasales, il sépare al bouche des fosses nasales. Son rôle : - la fermeture de la partie supérieure du pharynx lors de la déglutition - à la phonation. Le palais est formée de deux parties : le palais osseux et le palais membraneux ou voile du palais. La palais osseux est antérieur et composé par les apophyses palatines des maxillaires supérieurs et l os palatin en arrière. Le palais membraneux est postérieur, C est une plaque musculo-tendineuse qui fait suite au palais osseux et qui s attache aux os de la base du crâne. Il forme une arche et en son milieu se trouve la luette. Les bords latéraux du voile du palais forment deux replis qui descendent vers la base de la langue et la paroi latérale du pharynx, ce sont les piliers antérieur et postérieur du voile du palais. Entre les deux piliers siègent les amygdales palatines. (Angine) LE PHARYNX Le pharynx est un conduit musculo-muqueux. Son extrémité supérieure est fixée à la base du crâne, l extrémité inférieure se poursuit par l œsophage. C est un carrefour aéro-digestif qui met en communication la bouche et l œsophage d une part, les fosses nasales, le larynx et la trachée d autre part. Il comprend trois parties : - le rhinopharynx communique en avant avec les fosses nasales par les choanes Latéralement, il présente les orifices de la trompe d Eustache qui mettent en relation les pharynx et les oreilles moyennes. - L oropharynx qui s ouvre en avant sur la cavité buccale et est en apport avec les trois premières vertèbres cervicales en arrière. Latéralement sont situées les amygdales palatines. - L hypo pharynx est en rapport en avant avec le larynx et les 4 et 5èmes vertèbres cervicales en arrière. 5

6 6 L ŒSOPHAGE L œsophage est un conduit musculo-membraneux qui relie le pharynx à l estomac. Son rôle est le transport des aliments de la bouche à l estomac. Il descend en arrière de la trachée. Son origine est située au bord inférieur du cartilage cricoïde, au niveau de la 6ème vertèbre cervicale, à 15 cm de l arcade dentaire inférieure. Il traverse successivement, la partie médiane et inférieure du cou, du thorax dans le médiastin postérieur, le diaphragme et aboutit dans l estomac au niveau du cardia, à 40 cm de l arcade dentaire. La longueur moyenne de l œsophage est de 25 cm, répartie en 5 cm d œsophage cervical, 18 cm d œsophage thoracique, 2 cm d œsophage abdominal. Il s abouche à l orifice supérieur de l estomac : le cardia. L œsophage a la forme d un tuyau et il est très flexible dans son ensemble. Il présente à trois niveaux, des liens qui le rendent adhérent aux structures tissulaires environnantes? Ces trois rétrécissements naturels se situent au niveau cricoïdien, aortique et diaphragmatique. Des bouchées trop grosses ou insuffisamment mâchées peuvent se coincer à ces niveaux, le plus fréquemment au niveau cricoïdien. (Manœuvre de Heimlich) L œsophage thoracique débute en regard de la 2ème vertèbre dorsale et se termine au niveau de la 9 ème vertèbre dorsale. Il répond : - en avant à la trachée, la bifurcation trachéale en regard de 4 ème vertèbre dorsale, puis au péricarde. - en arrière, à la colonne vertébrale. - il est en rapport avec les vaisseaux et les nerfs médiastinaux : la crosse de l aorte, le tronc brachio-céphalique, la carotide primitive gauche, le canal thoracique, les nerfs pneumogastriques. - L œsophage abdominal fait suite à l œsophage thoracique en traversant le diaphragme. Il passe dans un orifice rétréci du diaphragme et accompagné par les nerfs pneumogastriques, droit et gauche. La portion abdominale est oblique en bas et à gauche, et mesure 2cm. 6

7 L ESTOMAC 7 L estomac est une dilatation du tube digestif en forme de poche, de sac, située dans la région sous-phrénique gauche. La jonction de jonction entre l œsophage et l estomac s appelle le cardia. Il présente : - une face antérieure et une face postérieure - deux courbures ou bords, la petite courbure coudée à son tiers inférieur, marquée par le pli angulaire et, la grande courbure. L estomac comprend plusieurs segments : - un segment vertical, le fundus qui se divise en grosse tubérosité et corps de l estomac. - Le corps de l estomac est vertical. - La grosse tubérosité est située au dessus du corps. La grosse tubérosité est la portion la plus volumineuse de l estomac. Elle est située à gauche du cardia pour atteindre en haut le 5 ème espace intercostal. C est dans cette zone que se collecte l air contenu dans l estomac, en position verticale. L angle formé par l œsophage et la grosse tubérosité se nomme l angle de His. La partie pylorique fait suite au fundus. Elle est horizontale et se subdivise en deux parties, l antre pylorique qui est une partie dilatée et le pylore qui est une partie rétrécie. Le pylore établit la jonction avec le duodénum. La longueur moyenne de l estomac est de 25 cm, sa largeur de 12 cm, son diamètre antéropostérieur de 10 cm. Sa capacité est de 1200 cc à 1600 cc. La forme globale de l estomac est variable en fonction de la position du corps et de son remplissage. Les principaux rapports de l estomac sont : - en arrière : l aorte, le tronc cœliaque, la veine cave inférieure située à droite de l aorte, le rein gauche, la glande surrénale gauche, la rate, le corps et la queue du pancréas, le colon transverse La vascularisation de l estomac est assurée par deux cercles artériels. Le point de départ est le tronc cœliaque issu de l aorte abdominale. 7

8 Le tronc cœliaque donne trois branches : 8 - l artère hépatique qui donne l artère gastroduodénale, qui donne naissance à l artère gastroépiploïque droite qui s anastomose avec l artère gastro-épiploïque gauche pour former un cercle. L artère pylorique ou gastrique droite se détache de l artère hépatique et s anastomose avec l artère gastrique gauche pour former le cercle de la petite courbure. L artère gastrique gauche ou coronaire stomachique donne des rameux artériels pour l œsophage. L artère épiploïque gauche est issue de l artère splénique et des artères gastriques destinées à la grande courbure de l estomac. Les veines gastro-épiploïques gauches se jettent dans la veine splénique. Les veines gastroépiploïques droites se jettent dans la veine mésentérique supérieure. Les veines splénique et mésentérique supérieure s abouchent pour former la veine porte avec la veine mésentérique inférieure. Les veines de la petite courbure se jettent directement dans la veine porte. La veine porte draine le sang veineux vers le foie qui se déversera dans la veine cave inférieure. L INTESTIN GRELE L intestin grêle est un long et sinueux segment du tube digestif, qui relie l estomac à partir du pylore au gros intestin. La longueur moyenne de l intestin grêle est de 3 à 4 mètres. Son diamètre est de 1 à 2 cm. L intestin grêle présente trois portions : - Le duodénum, portion fixe, plaqué contre la paroi abdominale postérieure. Sa longueur est de 25 cm. - Le jéjunum iléon, ou jéjuno-iléon, portion mobile dont les anses sont placées dans un espace limité par le cadre colique. Il n y a pas de véritables frontières entre elles. 8

9 Le DUODENUM 9 Le duodénum fait suite immédiatement à l estomac, il débute au pylore et se termine à l angle duodénojéjunal. Il a la forme d un «C», dans la concavité duquel est logée la tête du pancréas. Il est situé à droite du rachis. Il est composé de quatre parties : - La partie initiale, supérieure, dilatée appelée le bulbe duodénal. Elle va du pylore au flanc droit de la première vertèbre lombaire. - La partie descendante, située à la hauteur de 2 3èmes vertèbres lombaires. Elle est placée à droite du pancréas et en avant du rein droit, en arrière du colon transverse. Au milieu de cette portion, s abouchent deux canaux excréteurs, le canal cholédoque ou canal des voies biliaires et le canal de Wirsung ou canal des voies pancréatiques. Ces deux canaux s abouchent au niveau d un orifice commun, papille duodénale ou grande caroncule ou ampoule de Vater. Le pancréas est pourvu d un canal excréteur accessoire ou petite caroncule qui s abouche dans cette seconde portion. - La partie transversale qui passe en avant des gros vaisseaux pré vertébraux, l aorte et la veine cave inférieure et en arrière des vaisseaux mésentériques supérieurs. - La partie oblique, en haut et à gauche, remonte en croisant la ligne médiane vers un coude brutal l angle duodéno-jéjunal, où débute le jéjunum. Le duodénum est vascularisé par des branches de l artère hépatique et de l artère mésentérique supérieure. LE JEJUNUM et L ILEON Le Jéjuno-Iléon est l association du jéjunum et de l iléon. Il fait suite au duodénum et se termine à la valvule iléo-caecale, où il s unit au gros intestin. Le jéjunum correspond au deux cinquièmes supérieurs de l intestin grêle et l iléon aux trois cinquièmes inférieurs de l intestin grêle. L un et l autre se continuent sans limite précise. Le jéjuno-iléon est long de 6 mètres et est replié en anses grêles jéjunales et iléales. Le jéjuno-iléon est relié à la paroi postérieure de l abdomen par le mésentère suivant une ligne allant de l angle duodéno-jéjunal à la valvule iléo-caecale. Le dudéno-jéjunum est irrigué par l artère mésentérique supérieure. 9

10 LE GROS INTESTIN 10 Le gros intestin commence à la valvule iléo-caecale et fait suite à l intestin grêle et forme un cadre autour de l intestin grêle. Sa longueur est de 1,5 à 2 mètres. Son diamètre est de 3 à 8 cm. Les éléments constitutifs : Le Caecum Le Colon Ascendant Le Colon Transverse Le Colon Descendant Le Sigmoïde Le Rectum Le Caecum Le caecum est un cul de sac arrondi dans lequel s abouche l iléon par L intermédiaire d un bourrelet arrondi, la valvule iléo-caecale. Il est la partie la plus large du colon et est situé dans la fosse iliaque. Il est relié à la paroi abdominale postérieure par un méso caecum. Il porte l appendice vermiculaire, riche en formations lymphoïdes. Il a une longueur variable de 2 à 20 cm. Sa position est aussi variable : rétro caecal, pelvien, para colique, iléal, sous hépatique. Le Colon Ascendant Il fait suite au caecum et remonte, vertical, jusqu au foie où il forme l angle colique droit ou angle hépatique. Il est fixé à la paroi postérieure par un fascia ou fascia de Toldt et est recouvert en avant par le péritoine. Le Colon Transverse Il s étend du foie à la rate, de l angle colique droit ou angle hépatique à l angle colique gauche ou angle splénique, selon un trajet oblique en arrière, en haut et à gauche. Au niveau de la rate, il se coude et forme l angle splénique. Il est relié au diaphragme par un ligament, le ligament phréno-colique. Il est attaché à la paroi postérieure abdominale par un méso colon, il est libre dans la cavité abdominale. Sur le colon transverse est fixé le méso colon transverse. 10

11 Le Colon Descendant 11 Le colon descendant est dirigé vers le bas et est vertical. Il est fixé à la paroi postérieure de l abdomen par le fascia de Told Le Colon Sigmoïde Il fait suite au colon descendant et est situé dans la fosse iliaque gauche. Il s enroule sous la forme d un «S» et pénètre dans le petit bassin. Il est relié à la paroi abdominale postérieure par le méso sigmoïde. Le Rectum Le rectum est la partie terminale du tube digestif. Il débute à la 3 ème vertèbre sacrée et se termine par l anus. Il mesure 15 cm environ. Il comprend deux parties : La partie supérieure, pelvienne, est dilatée, et se nomme l ampoule rectale. (zone de stockage des selles) La partie sous-jacente est rétrécie est le canal, qui traverse le périnée pour se terminer par l orifice de l anus. L anus est contrôlé par deux sphincters : sphincter anal interne, épaississement de la musculature circulaire intestinale, contrôle involontaire, le sphincter anal externe, constitué par les muscles du plancher pelvien, le contrôle est volontaire. Hémorroïdes La Vascularisation Le caecum, le colon droit, la partie droite du colon transverse sont vascularisés par l artère mésentérique supérieure. La partie gauche, le colon gauche, le colon sigmoïde sont vascularisés par l artère mésentérique inférieure. L artère mésentérique supérieure, issue de l aorte, nait au dessous du tronc coeliaque, passe derrière le duodénum, le pancréas e pénètre dans le mésentère. Ses branches sont : les artères caecale, appendiculaire, coliques droites, supérieure, moyenne et inférieure. L artère mésentérique inférieure nait de l aorte, descend derrière le bloc duodénopancréatique. Ses branches sont les artères coliques supérieure et inférieure. Le réseau veineux se superpose au réseau artériel, les veines mésentériques supérieure et inférieure qui se jettent dans la veine porte. 11

12 La Configuration Externe du Colon 12 Le colon présente sur sa face externe des bandelettes longitudinales, des bosselures ou haustrations et, des appendices épiploïques. Les bandelettes longitudinales sont la musculature externe du colon. On distingue trois bandelettes longitudinales d une largeur de 1 cm environ. Ces bandelettes sont : antérieure, postéro-latérale et postéro-médiale. Entre les bandelettes, la paroi colique est irrégulière et a un aspect bosselé. Les appendices épiploïques sont des franges graisseuses implantées sur la face latérale. LE FOIE Le foie est une glande digestive. C est la plus grosse glande annexe de l intestin. Pour sa plus grande partie, il est situé dans l hypochondre droit sous la coupole diaphragmatique. Il déborde sur la gauche dans la région épigastrique et l hypochondre gauche. Il s étend du 4 ème espace intercostal au ème espace intercostal. Morphologie Externe Le foie est de couleur brun rouge. Globalement, le foie apparaît divisé en deux lobes, un grand lobe hépatique droit et un plus petit lobe hépatique gauche. Il présente une partie supérieure ou face diaphragmatique et une face inferieure ou face viscérale. La face diaphragmatique est de forme convexe. Elle présente une partie supérieure, horizontale et une partie antérieure et latérale qui descend en courbe. Au niveau de la face supérieure, on observe deux ligaments importants : - le ligament suspenseur du foie qui fixe le foie au diaphragme - le ligament falciforme qui divise la face supérieure en lobe droit et lobe gauche La face viscérale est la face inferieure du foie. Elle est concave et présente trois sillons qui dessinent un «H», deux sillons longitudinaux, un sillon transversal. Ces trois sillons divisent le foie en quatre lobes : 12

13 - le lobe droit - le lobe gauche - le lobe carré, en avant - le lobe de Spigel ou lobe caudé, en arrière 13 Le sillon transversal est le siège du hile hépatique qui comprend le pédicule hépatique, réunion du canal cholédoque et canal cystique, l artère hépatique et la veine porte. Le sillon sagittal droit est le siège de la vésicule biliaire et de la veine cave inférieure. Le lobe gauche est marqué par l empreinte gastrique. Le lobe droit est marqué par l empreinte du rein, de la glande surrénale, de l angle colique droits et de l angle duodénal supérieur, Le foie est recouvert par une capsule (tissu conjonctif) et, également, dans sa majeure partie, par le péritoine, sauf sur une zone dans sa partie supérieure et en arrière. Morphologie Interne La structure interne du foie est organisée à partir d unités qui sont individualisées sur le plan anatomique et fonctionnel : le lobule hépatique. Les lobules ont une disposition régulière et spécifique. Le lobule hépatique est une subdivision des lobes hépatiques. Le foie contient plus de lobules. Le lobule hépatique est de forme polygonale et, est constitué de cellules qui se regroupent en travées qui convergent vers une veinule centrale : la veine centrolobulaire. La structure du foie est bâtie d une structure : le lobule hépatique Les lobules du foie sont ordonnés en prismes polygonaux. Aux angles des lobules se trouvent les zones appelées «espace porte», au sein duquel se retrouve une branche de l artère hépatique, une branche de la veine porte et un petit canalicule biliaire. Cette triade portale alimente chaque foie trois lobules, en sang artériel hépatique oxygéné, en sang veineux portal, et permet l écoulement de bile dans les petits canalicules biliaires en provenance de ces trois lobules. Le lobule hépatique est lui même formé de nombreuses travées cellulaires radiaires qui constituent un système de feuillets en trois dimensions. Les capillaires sinusoïdes siègent entre les feuillets. A leur niveau, le sang artériel hépatique et le sang veineux portal se mélangent dans une zone d échange avec les hépatocytes et qui se dirigent vers le centre du lobule. Au centre du lobule, les capillaires sinusoïdes se jettent dans la veine centro-lobulaire par laquelle le sang quitte le lobule. L ensemble des veines centro-lobulaires en provenance des lobules collecte le sang dans des veines de plus en plus grosses. Finalement, trois veines supra-hépatiques et, le sang rejoint la veine cave inférieure. La paroi des hépatocytes n est pas directement en contact avec les avec le capillaire sinusoïde mais est séparée de ces derniers par un étroit espace entre les cellules endothéliales : l espace de DISSE. 13

14 L espace de disse contient le sang au sein duquel l hépatocyte puise les nutriments et les déchets. Ceux ci seront transformés ou stockés. 14 Au niveau de l éndothélium des sinusoïdes hépatiques, se trouvent des cellules du système réticulo-endothélial : les cellules de Kupffer qui ont un rôle immunitaire vis à vis des bactéries, substances étrangères et débris cellulaires. La Vascularisation Hépatique Le foie est soumis à une double vascularisation, l une dépend de l artère hépatique (25%), l autre de la veine porte (75%). Elles pénètrent dans le foie par le pédicule hépatique. L artère hépatique et ses branches assurent une circulation nutritionnelle et oxygénée du foie. Son origine est le tronc cœliaque, lui même issu de l aorte abdominale. La veine porte draine le sang provenant des organes du tube digestif. Les nutriments absorbés dans le tube digestif, par la muqueuse intestinale, sont acheminés jusqu aux cellules hépatiques qui vont les stocker et les transformer. La veine porte et ses branches sont la circulation fonctionnelle du foie. Le réseau artériel hépatique et le réseau veineux porte se terminent par de petites ramifications qui cheminent dans les espaces portes. Ces ramifications se rejoignent dans espaces nommés «sinusoïdes hépatiques», ils s insinuent entre les cellules de chaque lobule hépatique suivant une trajet radiaire jusqu à la veine centro-lobulaire où ils se jettent. Les veines centro-lobulaires drainent le sang de chaque lobule hépatique et confluent vers des veines de plus gros calibre, les veines sus hépatiques qui débouchent dans la veine cave inférieure. Les Voies Biliaires Le foie produit la bile qui est collectée par les canaux biliaires. Les voies hépatiques se divisent en voies hépatiques intra hépatiques et extra hépatiques. Les Voies Hépatiques Intra Hépatiques Les cellules hépatiques déversent la bile directement à l intérieur des canalicules intra lobulaires situés à l intérieur des lobules hépatiques. Les canalicules chargés de bile gagnent la périphérie du lobule, puis les espaces portes où ils se regroupent en canalicules péri lobulaires. Ces derniers confluent dans canaux de plus en plus volumineux jusqu à former deux troncs, les canaux intra hépatiques droit et gauche. Chaque canal intra hépatique draine la bile de la moitié du foie correspondante. Les deux canaux hépatiques se réunissent en canal hépatique commun et sortent du foie au niveau du hile, par le pédicule hépatique. Le système des capillaires sinusoïdes sont séparés des canalicules biliaires dans l espace. Les Voies Biliaires Extra Hépatiques Elles sont constituées par le canal hépatique commun, le canal cystique et le canal cholédoque. 14

15 Le canal cystique est le canal excréteur de la vésicule biliaire. Il s abouche dans le canal hépatique commun. Le canal hépatique commun et le canal cystique forment le canal cholédoque. 15 Le canal cholédoque passe en arrière du bulbe duodénal, pénètre dans le pancréas et s abouche dans la partie descendante du duodénum en s unissant au canal pancréatique de Wirsung, au niveau de l ampoule duodénale ou ampoule de Vater ou grande caroncule. L ampoule de Vater est fermée par le sphincter d Oddi. Celui s ouvre au cours de la digestion et la bile est évacuée dans le duodénum. La bile se jette dans le tube digestif, au niveau du duodénum, au travers de l ampoule de Vater. La bile de la vésicule biliaire est excrétée pendant les repas. LA VESICULE BILIAIRE C est un sac collecteur de la bile, en forme de poire allongée. Elle mesure de 8nà 12 cm de longueur, 5 cm de largeur, son volume est de 3à à 50 ml. Elle est logée dans une fossette de la face inférieure viscérale; elle est unie au foie par du tissu conjonctif. La vésicule se rétrécit pour former le col de la vésicule qui est la partie qui s unit au canal cystique. LE PEDICULE HEPATIQUE Le pédicule hépatique est constitué par : - la veine porte et ses deux branches terminales - l artère hépatique qui se divise, au dessous du hile, en une branche droite et une branche gauche. L artère hépatique donne trois collatérales : l artère gastro-duodénale, l artère pylorique, l artère cystique. - les canaux hépatiques 15

16 LE PANCREAS 16 Le pancréas a une forme allongée, de 15 cm de longueur, et le poids est de 70 gr. Il présente trois parties : une tête, un corps, une queue. La tête qui correspond à la partie la plus large et est encadrée par le duodénum. Le corps est horizontal et est relié à la tête par une partie rétrécie, l isthme pancréatique. L isthme présente un crochet dans lequel passe l artère et la veine mésentérique supérieure. La queue est la partie la plus effilée et elle se situe derrière l estomac, prés de la rate. Le pancréas est adhérent à la paroi abdominale postérieure, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Le méso colon transverse parcourt la face antérieure de la tête et le bord inférieur du corps du pancréas. Le pancréas est une glande mixte qui a deux fonctions, une fonction de sécrétion externe et de sécrétion interne. La glande sécrète le suc pancréatique qui est déversé dans les canaux excréteurs qui se regroupent pour former le canal excréteur principal ou canal de Wirsung et un canal accessoire, le canal de Santorini. Le canal de Wirsung. parcourt la totalité du pancréas, il se jette dans le duodènum,au niveau du deuxième duodénum, en s unissant le plus souvent avec le canal cholédoque, au niveau de la papille duodénale majeure (ampoule de Vater, grande caroncule). Le canal de Santorini est un canal pancréatique accessoire. Il est inconstant. Il est parallèle au canal de Wirsung et se jette dans le duodénum au dessus du canal principal, au niveau de la papille duodénale mineure (petite caroncule). La vascularisation de l estomac est assurée par des branches de l artère hépatique, de l artère splénique et de l artère mésentérique supérieure. 16

17 17 Le pancréas et le duodénum sont intimement liés, on parle de bloc duodéno-pancréatique. Ils sont en rapport en arrière avec : - la partie médiane de l aorte et l origine des veines mésentériques supérieures, les artères rénales - à droite de l aorte, avec le rein droit, la glande surrénale droite, le pédicule rénal droit, l uretère droit, la veine cave inférieure, le canal cholédoque, les artères duodénopancréatiques gauches et supérieures - à gauche, le rein gauche, la glande surrénale gauche LA RATE Elle est située sous la coupole diaphragmatique gauche et le grill costal qui la protège vis à vis des traumatismes. Elle a la forme d une pyramide : trois faces, une base, une extrémité. La rate est un organe lymphoïde au sein duquel sont détruits les éléments figurés du sang. notamment les globules rouges. La rate est en rapport avec les organes de voisinage. La face antérieure est en rapport avec l estomac et la queue du pancréas. La face postéro-externe s applique sur le diaphragme. La face inféro-interne s appuie sur la partie supérieure du rein gauche. La base répond à l angle colique gauche L extrémité est sus jacente à la glande surrénale gauche en regard du 10 ème espace intercostal. La face antéro-interne présente un sillon, le hile, par lequel les vaisseaux pénètrent dans la rate. La vascularisation de la rate est assurée par l artère splénique qui est une branche du tronc coeliaque, la veine splénique se jette dans la veine porte. LA STRUCTURE HISTOLOGIQUE DU TUBE DIGESTIF / HISTOLOGIE La paroi du tube digestif est composée principalement de quatre tissus, posés les uns sur les autres. De l intérieur vers l extérieur, on trouve : - La muqueuse qui est donc la couche la plus interne. Elle est tapissée, de manière sous jacente, par une couche musculeuse, la couche musculaire propre de la muqueuse qui assure les mouvements propres de la muqueuse - La submuqueuse, qui est une fine couche de tissu conjonctif située 17

18 entre la muqueuse et la couche musculaire. Elle contient les plexus submuqueux ou plexus de Meissner. Ils appartiennent au système nerveux entérique qui commande les mouvements de la muqueuse La musculeuse est la couche musculaire qui est différente selon les étages. Au niveau de la bouche, du pharynx, de la partie supérieure de l œsophage, elle formée de fibres musculaires striées qui peuvent être contractées volontairement lors de la déglutition. Au niveau du reste du tube digestif, on trouve des fibres musculaires lisses qui sont mises en action de manière involontaire. Elles sont constituées de couches horizontales et longitudinales, de ce fait leurs contractions donnent des mouvements longitudinaux ou transversaux. Elles sont contrôlées par les plexus myentériques ou d Auerbach du système nerveux entérique. - La séreuse est la couche la plus externe du tractus gastrointestinal. Cette membrane n est présente que sur les organes situés dans la cavité abdominale. On l appelle le péritoine viscéral. Au niveau du pharynx, de l œsophage supérieur, un tissu conjonctif lâche, nommée adventice, assure la liaison avec les tissus environnants. LE PERITOINE La plupart des organes digestifs sont contenus dans la cavité abdominale. La cavité abdominale est limitée par la paroi abdominale qui est constituée par les muscles abdominaux, en avant, les muscles lombaires en arrière, le diaphragme en haut, les muscles pelviens du plancher pelvien en bas. L ensemble de l abdomen et une grande partie des organes intra-abdominaux sont recouverts d une enveloppe séreuse lisse : le péritoine. Il est composé de deux feuillets : - le feuillet interne ou péritoine viscéral, qui recouvre les organes internes - le feuillet externe ou péritoine pariétal, qui tapisse la paroi interne de la cavité abdominale. Le péritoine limite la cavité péritonéale. il sécrète un liquide aqueux qui permet le glissement des organes abdominaux sans frottement. L espace contenu, entre la cavité péritonéale en arrière et la paroi abdominale postérieure, se nomme l espace rétro péritonéal. 18

19 LES ORGANES INTRA et EXTRA PERITONEAUX 19 La position des organes abdominaux par rapport au péritoine est compliquée. Elle peut s expliquer plus facilement à partir du développement embryonnaire. Pendant la période embryonnaire, le tractus digestif est un tube droit, situé au milieu du corps. Il est en contact avec la partie postérieure de la paroi abdominale et est recouvert en grande partie par le péritoine. Au cours du développement embryonnaire, l attache avec la paroi abdominale postérieure se rétrécit. Il se forme ainsi une large «tige». Elle est initialement droite et c est le lieu de passage des vaisseaux sanguins et lymphatiques et des nerfs destinés aux organes abdominaux. Cette attache postérieure s appelle le mésentère embryonnaire. Au cours du développement embryonnaire, les organes abdominaux augmentent de taille et se tournent. Les couches tissulaires se fondent entre elle de telle sorte que trois rapports de position sont finalement différenciés entre les organes abdominaux et le péritoine. Ainsi, à la fin de la période embryonnaire, les organes abdominaux sont recouverts en presque totalité par du péritoine. Les organes intra péritonéaux sont : l estomac, l intestin grêle sauf le duodénum, le colon, la rate, et les ovaires chez la femme. A la fin du développement embryonnaire, on distingue à partir du mésentère embryonnaire, le mésentère pour l intestin grêle et le mésocôlon pour le colon, lieu de passage des vaisseaux et des nerfs. LA VASCULARISATION DE L ABDOMEN Les organes digestifs sont alimentés par trois gros troncs artériels qui se détachent de l aorte abdominale. LES VAISSEAUX PREVERTEBRAUX Les deux grands axes vasculaires prévertébraux sont l aorte pour l axe artériel, la veine cave inférieure pour l axe veineux. Le réseau lymphatique suit la trajectoire de l aorte et de la veine cave inférieure. L AORTE L aorte abdominale fait suite à l aorte thoracique après avoir traversé le diaphragme. Elle descend verticale jusqu à la 4ème vertèbre lombaire où elle se divise en deux artères iliaques primitives, une droite et une gauche et une artère sacrée moyenne. Les artères iliaques sont destinées à la vascularisation des membres inférieurs. Elles se divisent en artère iliaque interne ou hypogastrique et externe. Les branches collatérales sont : Les artères diaphragmatiques inférieures 19

20 Les artères lombaires pour la paroi abdominale Les branches viscérales sont de haut en bas : 20 - le tronc coeliaque qui se divise en trois branches l artère hépatique commune, l artère gastrique gauche, l artère splénique. L artère hépatique commune se divise en artère hépatique propre et en artère gastroduodénale. Elles alimentent le foie, la vésicule biliaire, l estomac en totalité et, également en partie le pancréas et le duodénum. - l artère mésentérique supérieure, en forme d arc de cercle, irrigue le pancréas, le duodénum et en partie l estomac, l intestin grêle, et le colon droit. - les artères rénales - l artère mésentérique inférieure, en forme d arc de cercle, elle irrigue le colon gauche et la majeure partie du rectum. - l artère spermatique ou utéro-ovarienne - LA VEINE CAVE INFERIEURE Elle monte à droite de l aorte et collecte le sang veineux des membres inférieurs, du petit bassin et d une partie des organes abdominaux. (partie moyenne te inférieure du colon) Elle nait de la réunion des deux veines iliaques primitives, au niveau de la 5ème vertèbre lombaire, elles mêmes nées de la réunion des veines iliaques interne et externe. Les collatérales de la veine cave inférieure sont : - les veines spermatiques, les veines utéro-ovariennes - les veines sus hépatiques - les veines rénales - les veines diaphragmatiques inférieures - les veines lombaires Le sang veineux des organes abdominaux est collecté le système veineux porte qui amène le sang veineux au foie LE SYSTEME PORTE 20

21 21 LE CANAL LYMPHATIQUE Les ganglions lymphatiques drainent la lymphe des viscères et tissus qui se jettent dans les canaux lymphatiques qui suivent la distribution artério-veineuse abdominale. Ils se continuent dans le canal thoracique. 21