Les resections hépatiques des carcinomes hepatocellulaires sur cirrhose

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1 SMMAD Tanger 2016 Les resections hépatiques des carcinomes hepatocellulaires sur cirrhose PR B. KADIRI C.H.U. Casablanca

2 Traitement du C.H.C sur cirrhose impose Evaluation de la fonction hépatique Evaluation du malade Evaluation du statut tumoral

3 Score de Child-Pugh 1 point 2 points 3 points Bilirubine totale(µmol/l) < >50 Albumine (g/l) > <28 Tx de Prothrombine(%) > <40 Acite Absente Moyenne Réfractaire Encephalopathie (grade) Absente I II III-IV Score Points Survie 1 an Survie 2 ans Classe A 5 et 6 100% 85% Classe B % 57% Classe C % 35% Child A : Cirrhose compensée : Resection tolérée. Survie à 5 ans > 70% Child B : Cirrhoose décompensée : Resection très limitée des cas sélectionnés Child C : Cirrhose décompensée : Pas de resection

4 Test de clairance du vert d indocyanine Test de clairance du vert d indocyanine à 15 minutes. La rétention de 14% à 15 minutes reflète des réserves fonctionnelles hépatiques adéquates. Valeur prédictive d une résection hepatique tolérée 14% à 17% ICGR15 > 20% : Eviter une résection majeure.

5 Model of End stage Liver Disease(MELD) : Bases Creatinine (µmol/l) Bilirubine (µmol/l) INR Sodium (mmol/l) Evalue la gravité d une maladie chronique du foie.

6 Score MELD Mortalité dans 3 mois MELD SCORE Mortalité probable % % % % 9 1.9% Predire le pronostic vital à 3 mois de la chirurgie Hierarchiser la répartition des TH

7 Evaluation de la tumeur : Imagerie Masse solitaire : Diamètre > ou < 5 cm? Nodulaire : nombre. > ou < à 3? Leurs diamètres? (pour la TH) Siège anatomique Etendue. Rapport vasculaire? (Envahissement ou compression?) Rapport biliaire? Adenopathies : Siège? Pedicule hepatique? 1AC? Thrombose véneuse? Réhaussement du signal endoveineux (vascularisation artérielle )

8 Thrombose tumorale de la veine porte Présence de thrombose : stade avancé Souvent associée à de larges C.H.C. (> 10cm) Risque de metastases intra-hépatiques et extra-hépatiques Thrombose : Facteur indépendant de mauvais pronostic

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10 HTP : Le gradient de la pression veineuse hépatique (GPVH) HTP est sous estimée par la classification de Child-Pugh. GPVH < 10 est associé à une meilleure survie à 5 ans de 75% VS 50% lorsque GPVH > des 29 patients classés Child A ont un GPVH 10 mm Hg 11 des 15 ont développé une décompensation cirrhotique après résection. Liovet JM Hepatologie 1999; 30:

11 Hypertention portale Fibroscopie : Varices Oesogastriques Splénomégalie (clinique-imagerie) Veines collatérales Thrombocytopenie (< / mm3 )

12 Importance Pronostique des V.O. Patients avec V.O. ont 25-28% de risques de plus de décès que ceux sans V.O. Cirrhose sans V.O. : x 8 la mortalité Cirrhose + V.O. : x 22 la mortalité La présence des V.O. est un facteur prédictif de survie indépendamment de la classe Child et du stade de C.H.C. Giannini EG, Hepatol 2006;4:

13 Barcelona Clinic Liver cancer BCLC Classification

14 Comorbidité Diabète : diagnostiqué et traité avant la resection. Associé à une mortalité et à une morbidité élevées après RH. Dysfonction immunitaire. Résistance à la régéneration hepatique Malnutrition : Evaluée, l apport nutritionnel ne peut retarder la resection sauf malnutrition trop sévère Associée à une altération de la réponse immunitaire Réduction de la capacité régéneratrice.

15 Volume du Futur Foie Restant (F.F.R.)? La volumétrie est une composante essentielle de la stratégie chirurgicale. Elle permet de calculer le volume du F.F.R. FFR = (Volume residuel x 100) / (Volume hépatique Volume tumorale) Volume Totale = Foie droit + Foit gauche Volume tumeur Après resection du CHC sur foie cirrhotique, le FFR doit être 40% (CHC sur foie sain 30%) Si FFR < 40% : l embolisation de la veine porte s impose pour hypertrophier le FFR

16 Small-for-size-syndrome Une resection qui laisse en place un petit foie < 25% (foie sain) ou < 40% (foie cirrhotique) expose à des complications post opératoires graves. Le FFR n assure pas son rôle fonctionnel homeostatique et de régéneration.

17 Embolisation Methode : Obstruction d une branche portale (droite ou gauche) de la veine porte. Ponction d une branche par voie transcutanée transhepatique (la plus utilisée) Rationnel : Apoptose hepatocytaire du lobe homolateral (embolisé) Hypertrophie du foie controlateral sain Atrophie des segments embolisés 3 à 15 cm3 / J Hypertrophie 12 cm3 au cours de la première quinzaine et 6 cm3 au cours du mois suivant

18 Embolisation : Avantages Augmentation de la capacité de la fonction hépatique du F.F.R. Prédit la réponse regénérative du F.F.R : Echec de la prolifération après embolisation = Defaillance de la capacité regénérative La résection hépatique majeure est contre indiquée.

19 Chimioembolisation transartérielle lipiodolée (TACE) + Embolisation de la veine porte homolaterale (EVP) But : Contrôler la croissance tumorale avant sa résection. Rationnel : La vascularisation du CHC est surtout d origine artérielle hépatique TACE s oppose au sang artériel qui alimente la tumeur et embolise les shunts arterioportales dans la cirrhose. Cette double embolisation est recommandée pour les CHC necessitant une hepatectomie droite Recommendation du 12eme congrès HPBA 2012

20 Indications de la résection des CHC sur cirrhose 20-30% des CHC sont resecables CHC solitaire < 5 cm de diamètre sans envahissement vasculaire majeure CHC (tout diamètre) avec un F.F.R 40% et sans envahissement vasculaire majeur. Classe Child-Pugh A Sans H.T.P.

21 Contre indication à la R.H % ne sont pas resecables Child C Child B : quelques cas selectionnés. Resection très limitée Extension intra hépatique Metastases extra hepatiques (TEP Scan) Thrombose massive du tronc de la V.P. Thrombose de la veine cave inférieure Envahissement de l artère hépatique commune Thrombose d une branche portale homolatérale à la tumeur n est pas une contre indication

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23 Résection anatomique : Une nécessité La résection hépatique anatomique est l exerèse complète du parenchyme situé en aval d un pedicule glissonnien determiné, sans lésion vasculaire ou biliaire des territoires parenchymateux adjacents. Préservation du parenchyme fonctionnel Bonne vascularisation, bon drainage veineux et biliaire Tranche de section saine

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25 Résultats à long terme de la R. anatomique N Survie à 5 ans SSR R Anatomique % 34% R Non Anatomique 54 35% 16% Hasegawa K et al Ann. Surg. 2005;242:252-59

26 Résection hépatique d un CHC avec envahissement vasculaire majeure Techniquement possible mais est-elle curative? D abord double embolisation homolatérale (TACE + EVP) Resection V.C.I. + reconstruction sous clampage Morbidité lourde - Récidive très élevée

27 Mortalité La mortalité opératoire est liée à la sévérité de la cirrhose : 7 à 25 % (Mortalité du CHC foie non cirrhotique < 3 %) 10% dû à l hémorragie incontrôlée La cause prédominante : insuffisance hépatique post opératoire (IHPO)

28 Insuffisance hépatique post opératoire Complication redoutable génératrice d une lourde morbi-mortalité survient dans %. Insuffisance du foie restant : Faillite de la fonction hépatique, de synthèse et d excretion (Hyper bilirubinémie, hypo albuminémie) Les critères de Beaujon : TP < 50%, bilirubinémie > 50 µmol/l à 5J post opératoire. Mortalité 59% (sensibilité 69.9% et spécificité 98.5%)

29 Facteurs de risque de l insuffisance hépatique post opératoire L incidence de l IH augmente avec le nombre de segments réséqués Résection 1 à 2 segments: Incidence < 1% à 4 segments: Incidence < 4% > 5 segments: Incidence 30% Le clampage prolongé, la transfusion sanguine, le sepsis aggravent l IH.

30 Facteurs pronostiques liés à la survie et à la récidive Cirrhose Taille du CHC Tranche de section envahie Micro invasion vasculaire Nodule satellite HTP Résection non anatomique Envahissement vasculaire Nombre de nodules tumoraux Thrombose de la veine porte

31 Survie et Récidive Ces facteurs engendrent des taux de survie et de récidive disparates Taux de survie globale : 35% à 84%( Jonas S 2001) à 94% (Liovet JM 1998) Taux de récidive 56% à 80% (Torzelli G 2013)

32 Facteurs pronostiques Micro invasion-vasculaire :»Sans micro-invasion : 94%»Avec micro-invasion : 0% Marge réséquée : Marge Survie à 3 ans > 1 cm 77% < 1 cm 21% Liovet JM Hepatologie

33 Facteurs pronostiques La differenciation :»HCC bien différencié : survie à 5 ans 84%»Pauvrement différencié : 41% HTP :»Child A Sans HTP : survie à 5 ans > 70%»Child A + HTP : survie à 5 ans < 50%

34 Le bon candidat à la résection hépatique: CHC solitaire < 5 cm de diamètre Sans envahissement vasculaire majeur FFR 40% Classe A de Child-Pugh Sans H.T.P. Sans Thrombose de la veine porte Survie à 5 ans : 80-94%, Recidive 35-56%

35 Conclusion La Cirrhose est une pathologie carcinogène. Le taux de récidive est élevé : 56% à 80 % en 5 ans. Mais la résection peut servir de pont vers la T.H. C est le concept du Bridging Liver Resection (PR Belghiti). La récidive peut être réséquée itérativement mais la solution radicale peut être une T.H. de sauvetage Salvage Transplantation proposée par Majnot en 2000 Hepatologie :