Contribution de la SFSP à l élaboration d une Stratégie Nationale de Santé

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1 Contribution de la SFSP à l élaboration d une Stratégie Nationale de Santé Mai 2013

2 Créée en 1877, la Société Française de Santé Publique (SFSP) est une association régie par la loi de 1901, reconnue d'utilité publique depuis le 8 mars Son siège social se trouve à Nancy, elle est composée d'une équipe de 6 salariés et près de 800 adhérents : personnes physiques, adhérant à titre individuel, exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle dans le champ de la santé publique, et personnes morales, structures nationales ou locales dont le champ d action principal est la santé publique, Sociétés Régionales de Santé Publique et groupements de professionnels. La SFSP offre aux différents acteurs de santé (professionnels : scientifiques et/ou de terrain, décideurs politiques, acteurs économiques et du social) un cadre et des moyens pour une réflexion collective et interprofessionnelle. Cette réflexion repose en particulier sur l'analyse critique des faits scientifiques et des pratiques professionnelles. Elle débouche sur la formulation de propositions à l'intention des décideurs et permet d'éclairer l'opinion publique sur les enjeux, les forces et les faiblesses des politiques publiques de santé. La Société Française de Santé Publique édite depuis 1988 une revue scientifique, carrefour des pratiques : Santé Publique. Sa vocation est de soutenir la recherche en santé publique, de favoriser le partage de connaissances entre chercheurs et acteurs de terrain, et de faciliter les échanges de pratiques entre professionnels. Elle couvre les politiques, interventions et expertises en santé publique, les pratiques et l organisation des soins et enfin, santé publique et développement.

3 Sommaire Introduction... 4 Prévention et soins... 6 Réformer l assurance maladie : une décision incontournable pour améliorer l accès aux soins et réduire les inégalités de santé... 7 Hôpital et système de santé Pour une stratégie de prévention médicalisée intégrée à la stratégie nationale de santé Promotion de la santé Prévention des incapacités et décès prématurés, amélioration de la qualité de vie, réduction des inégalités de santé, promotion de la santé dans les milieux de vie et réseau associatif de soutien aux acteurs de terrain Articulation sanitaire et sociale et Stratégie Nationale de Santé Les territoires, les régions Gouvernance Structuration et gouvernance de la politique nationale de santé Recherche Le système de santé français dans et avec l Europe et le Monde Auteurs et contributeurs... 50

4 Introduction Pierre Lombrail, Président du Conseil d Administration Dans sa lettre ouverte adressée le 28 février 2013 au Premier Ministre et à la Ministre de la santé, la SFSP se réjouissait «que soit enfin décidée l actualisation de la Loi de santé publique du 9 août 2004» tout en s interrogeant néanmoins «sur l étendue des réformes envisagées au vu de l argumentation exposée, qui pourrait faire de la santé une affaire trop exclusivement centrée sur le système de soins». Le conseil d administration (CA) a jugé impératif d apporter une première contribution avant l échéance fixée à la «commission des sages» et à son président de «proposer au comité stratégique, d ici la fin du mois de mai, les axes de déploiement de la stratégie nationale de santé, ayant pour vocation de structurer, autour de thématiques prioritaires, les travaux de l ensemble des administrations et opérateurs de santé comme de protection sociale». Cette contribution a été réalisée rapidement sans tout le temps nécessaire à la concertation au sein du CA, rendant en particulier difficile pour les personnes morales de se retourner vers leur propre structure de gouvernance. Nous comptons l enrichir secondairement par les contributions de nos adhérents tant il nous semble important d organiser dans nos rangs et au-delà le débat et la concertation autour d un chantier potentiellement aussi structurant de la politique de santé de notre pays. En l état, cette contribution tient en trois sections : soins, promotion de la santé et gouvernance, eux-mêmes forts de trois chapitres chacun. La section soin aborde les chapitres suivants : - Réformer l assurance maladie : une décision incontournable pour améliorer l accès aux soins et réduire les inégalités de santé ; - Replacer l hôpital dans une offre territorialisée ; - Structurer une politique de prévention médicalisée. La section promotion de la santé aborde les chapitres suivants : - Concevoir la stratégie nationale de santé au prisme des domaines d action de la promotion de la santé et soutenir le réseau institutionnel et associatif d appui à son développement ; - Renforcer toutes mesures susceptibles de favoriser l articulation de l action sanitaire et sociale, notamment en proximité avec une implication forte des collectivités territoriales ; - Raisonner en termes de territoires vécus. La section gouvernance aborde : - La nécessité de simplifier et renforcer la gouvernance du système de santé, c est à-dire de l ensemble des acteurs dont l activité contribue à la santé, dans et hors du système de santé ; - La nécessité de développer la recherche en santé publique pour accompagner les transformations nécessaires ; - La nécessité de prendre en compte le contexte international, européen en particulier. 4

5 Ce faisant, la SFSP a conscience du caractère partiel de sa contribution. Elle aurait souhaité aborder des besoins populationnels (enfance et jeunesse, santé mentale, personnes âgées en perte d autonomie et handicapées), l importance des déterminants environnementaux et de la santé au travail ou celle de la place encore insuffisante des «usagers» - citoyens malades assurés dans l élaboration des politiques, leur mise en œuvre et leur évaluation. Elle souligne dans ce contexte les défis majeurs en matière de formation et de recherche. Elle renouvelle son attente d une politique de santé qui ne se limite pas à une politique de l offre de soins (même élargie à une politique de services sanitaires et sociaux), mais prenne en compte l ensemble des déterminants sociaux et environnementaux de la santé et assume un rôle de plaidoyer auprès de l ensemble des acteurs de la société. 5

6 Prévention et soins 6

7 Réformer l assurance maladie : une décision incontournable pour améliorer l accès aux soins et réduire les inégalités de santé Brigitte Dormont, Florence Jusot et Jérôme Wittwer En France, le système d assurance-maladie instaure une solidarité financière entre bien portants et malades. Le pacte de 1945, qui a présidé à la mise en place de la Sécurité sociale, a pour philosophie l adage bien connu. «De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins.». Pourtant, un peu plus de 15 % des assurés sociaux ont renoncé à des soins pour des raisons financières au cours de l année. On observe également d importantes inégalités sociales de santé dans notre pays, où des différences d états de santé entre groupes sociaux persistent et même s aggravent. Un cadre de 35 ans a par exemple 47 ans à vivre en moyenne, contre 41 ans seulement pour un ouvrier. Ces inégalités sociales de santé existent dans l ensemble des pays européens. Cependant, la France est le pays d Europe de l Ouest où les différences sociales de mortalité sont les plus importantes. Bien sûr, d autres facteurs peuvent expliquer ces inégalités de santé : la pénibilité du travail, la qualité de l environnement ou encore les facteurs de risque (tabac, alcool, mauvaise hygiène de vie). Mais le fait que des malades renoncent à des soins est préoccupant parce qu il indique une autre source de difficulté : les barrières financières à l accès aux soins. Or celles-ci ne sont pas sans conséquence : la France fait partie des pays d Europe où les inégalités d accès aux soins sont les plus fortes, en particulier pour les soins de spécialistes où elle est le pays le plus inégalitaire, et il a été montré que les difficultés d accès aux soins et les renoncements aux soins qui en découlent sont clairement un facteur de dégradation de l état de santé. Ces barrières financières à l accès aux soins sont intimement liées à l organisation de notre système d assurance-maladie, qui depuis sa création en 1945 a pour particularité de laisser à la charge des patients une part de l ensemble des soins, au travers notamment du principe du ticket modérateur. Ainsi, l assurance maladie couvre globalement 75,5% des dépenses de santé, et ses remboursements concernent principalement les dépenses hospitalières et les dépenses des 15% de la population qui souffrent d une affection de longue durée (ALD). L assurance maladie ne rembourse donc aujourd hui qu une grosse moitié des dépenses de santé en ville : 63% en moyenne et seulement 56% pour les personnes qui ne sont pas en ALD. Pour ces seuls soins de ville, les restes à charge, c'est-à-dire la part des dépenses de soins, non prise en charge par l assurance maladie, dépassent pour un tiers des patients, 500 euros, par personne et par an, et peuvent atteindre près de 3000 euros. Les patients bénéficiant d une prise en charge particulière dans le cadre d une ALD sont également exposés à de forts restes à charge. Même si leurs dépenses de soins sont globalement remboursées à hauteur de 87 %, par la sécurité sociale, ils supportent un reste à charge supérieur à celui des personnes qui ne sont pas en ALD : 760 environ, en moyenne, pour les personnes en ALD contre 450 pour celles qui ne le sont pas. Ces restes à charges importants, et les difficultés d accès aux soins qui en découlent, sont liés aux tickets modérateurs, aux franchises médicales et forfaits, au déremboursement de certains soins mais également aux dépassements d honoraires des médecins en secteur 2. 7

8 Dans le système français, il existe donc un véritable risque financier associé à la maladie, qui peut se traduire par des dépenses à la charge des patients susceptibles d avoir des conséquences importantes sur leurs conditions de vie, et peuvent par ce biais endommager leur santé ou les conduire à renoncer à se soigner. L importance de ce risque financier explique le rôle essentiel dans le financement du système de santé français des organismes proposant des contrats d assurance complémentaire (à titre individuel ou par l intermédiaire de son employeur). Les organismes complémentaires couvrent aujourd hui 13.7 % des dépenses de soins et 22.3 % des dépenses de ville, ce qui conduit la France à être l un des pays développés où les organismes complémentaires privés sont le plus impliqués dans le financement des soins, derrière les Etats-Unis, le Canada et la Suisse. Ainsi, 95% de la population dispose aujourd hui d une couverture complémentaire. Cette couverture quasi-totale de la population française est le résultat de nombreux dispositifs mis en place par les autorités publiques depuis une vingtaine d années qui ont visé à généraliser l accès à une complémentaire d entreprise à tous les salariés et les indépendants, par le biais d exonérations de charges sociales et de déductions fiscales, et d autre part à réduire les difficultés d accès financier à la complémentaire, en favorisant le maintien des couvertures d entreprise à la sortie de l emploi et en offrant une couverture gratuite ou subventionnée aux ménages les plus modestes, à travers la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et l Aide à la complémentaire santé (ACS). La quasi-totalité de la population française est ainsi couverte contre le risque financier lié aux tickets modérateurs. Dans un tel système, les tickets modérateurs n ont plus pour objectif de modérer les dépenses de santé aux yeux des autorités publiques puisque ces dernières se donnent pour objectif que chacun soit couvert contre ce risque par sa complémentaire. La logique spécifique du système français est bien celle du partage de la couverture du risque financier entre l assurance maladie obligatoire et les organismes de complémentaire. Ce partage des coûts n est cependant pas sans conséquence en termes d équité : le financement de la sécurité sociale est largement progressif, les plus riches contribuant plus que les plus pauvres, alors que le financement des organismes complémentaire repose sur des primes qui sont le plus souvent indépendantes du revenu, ce qui conduit en pratique à un financement dégressif. Enfin, le risque financier attaché aux dépenses des soins demeure important pour une partie de la population. 4.2% de la population (mais 8.5% des plus pauvres) ne disposent actuellement d aucune couverture complémentaire, auxquels s ajoute la population mal couverte. Ces défauts de couverture sont largement subis et liés aux coûts de ces contrats qui peuvent représenter jusqu à 8% du revenu disponible des ménages les plus modestes. Le gouvernement a rappelé récemment son souhait que toute la population soit correctement couverte, l'accord interprofessionnel (l ANI) récemment voté prévoyant notamment que l ensemble des salariés soient couverts par une assurance complémentaire santé fournie par leur employeur à l horizon Un rapide calcul permet d abord de douter de la portée réelle de cette réforme. Selon un rapport récent de l IRDES, seuls 2,3% des salariés ne sont pas couverts par une couverture complémentaire maladie (obtenue par leur employeur ou à titre individuel), soit un peu plus de 8

9 individus. C est un nombre évidemment important mais qui ne représente que 25% des individus non couverts en France. La très grande majorité des personnes sans assurance complémentaire santé ne bénéficieront en fait pas de l accord ANI car elles sont sans emploi, ou appartiennent aux catégories des indépendants, retraités, ou chômeurs de longue durée. Cet accord n aura pour seul effet que d élargir encore le fossé entre les personnes en emploi et les autres, en offrant une complémentaire santé subventionnée à tous les salariés. C est donc un dispositif incomplet, dont le volet droit de suite pour les salariés licenciés ou changeant de secteur d activité sera très lourd à mettre en œuvre. Si l on souhaite réellement que tout le monde soit couvert, il n y a guère que deux solutions. Une première solution est d étendre la couverture de l assurance maladie de manière à rendre la plupart des soins gratuits, comme c est le cas en Grande-Bretagne ou dans les pays du Nord de l Europe. Une seconde solution, sans doute plus réaliste à court terme dans le contexte français, est de rendre la couverture complémentaire obligatoire. Si l on veut que tout le monde soit bien couvert, imposons des contrats complémentaires types à prestations minimales, ce que prévoit l ANI d ailleurs. Cela ne veut pas dire revenir sur la logique marchande de l organisation du secteur puisque les organismes de complémentaire peuvent distribuer ces contrats types. L obligation d assurance pose également la question de la solvabilité des personnes aujourd hui non couvertes. Certes, l aide publique aux ménages les plus modestes pour acquérir une complémentaire santé existe déjà avec l ACS. Il resterait cependant à la rendre véritablement opérationnelle. Enfin, dans ces deux systèmes, les organismes de complémentaire pourraient bien évidemment proposer en outre des contrats plus larges dont ils auraient, comme aujourd hui, la liberté de fixer les contours. Ces contrats de «surcomplémentaire» permettraient alors de couvrir les prestations jugées non essentielles comme les dépassements d honoraires, la chambre individuelle à l hôpital ou encore les montures et les prothèses dentaire les plus onéreuses. Ces voies de réforme ne résoudraient pas la question des dépassements, ni celle des restes à charge excessifs. Elles n iraient évidemment pas sans difficultés de mise en œuvre et feraient certainement face à des résistances importantes. Mais elles ont un avantage indépassable, la mise en cohérence des instruments aux objectifs. 9

10 Hôpital et système de santé Christine Bara et Yves Charpak Dans un contexte de situation sanitaire française qui présente toujours des faiblesses sur la mortalité prématurée évitable, l espérance de vie sans incapacité et les inégalités sociales et territoriales de santé, il faut constater que l espérance de vie après 65 ans, dont on sait qu elle est très liée au système de soins, est plutôt bonne. L hôpital y joue un rôle majeur mais la prospective sur ces thématiques montre que le système de soins est lui-même confronté à des enjeux importants 1 : - Le développement des pathologies chroniques et le vieillissement de la population, qui auront pour corollaire l augmentation de la prévalence des pathologies cardiorespiratoires, des cancers, du diabète et des maladies neuro-dégénératives, mais aussi les situations de multipathologies intriquées et complexes (où la santé mentale a une part importante), qui deviendront la règle, les risques sanitaires liés à des nouveaux agents pathogènes à circulation mondiale mais aussi à une meilleure analyse des risques des activités de santé en routine, et enfin à des changements environnementaux liés la densification de l habitat urbain et à la diversification- multiplication des expositions aux risques d origine technologique. - l efficience indispensable face à la dégradation des finances sociales, à l augmentation des besoins, au poids des nouvelles techniques et aux problèmes liés à la démographie médicale. Ce besoin d efficience questionne en particulier des choix du passé en nombre et répartition des moyens hospitaliers : la France se distingue de nombre d autres pays européens de même niveau par une offre hospitalière de court séjour plus importante en nombre d hôpitaux et en nombre de lits ou encore par des répartitions des professionnels de santé différentes, en particulier quant au ratio infirmiers/médecins, bien plus faible chez nous que dans d autres pays européens. Ces enjeux se confrontent à des attentes sociétales fortes quant au maintien de l accès à une protection sociale et au progrès technique ainsi qu au développement de la démocratie sanitaire, Face à ce contexte, la stratégie nationale de santé doit intégrer les enjeux hospitaliers, être un levier pour accompagner une véritable évolution du système de soins en s appuyant sur des logiques de santé publique 2. Cinq grands axes de réflexion et d action devraient être priorisés : 1. la lutte contre les inégalités sociales de santé avec une prise en compte spécifique et opposable des personnes précaires par l hôpital 2. le réel développement de la démocratie sanitaire, pour laquelle notre pays présente des retards importants et qui est un levier de changement interne pour les pratiques médicales et 1 Eléments de réflexion pour une politique nationale de santé Ministère de la santé 2 Ceci va de pair avec la nécessité de conforter une première ligne efficace et sûre qui puisse faire appel à l hôpital pour des besoins précis à des temps particuliers de la trajectoire des personnes malades. 10

11 soignantes. Cela impliquera de faire évoluer la représentation des usagers, y compris dans les conseils de surveillance, d ouvrir la construction des projets d établissement aux jurys citoyens et d améliorer les politiques d accueil et de communication envers les patients et leurs proches, qui devraient devenir un indicateur d analyse de la qualité des prises en charge 3, s appuyant sur les retours d expériences et de vécu humain des patients. 3. le choix de la territorialité des politiques de santé, sur la base d une réponse aux besoins de santé de la population et en responsabilisant les acteurs dans l émergence et la construction de projets communs. Il est essentiel de redonner des marges de manœuvre et de liberté aux acteurs territoriaux pour expérimenter des projets pilotes de proximité, associant hospitaliers, libéraux, et médico-sociaux ainsi que les collectivités territoriales dans leurs champs de compétence respectifs. 4. Mais la résistance des acteurs aux changements significatifs qui s imposent nécessitera un accompagnement sur la durée ; des réorganisations structurelles fortes doivent pouvoir être faites en garantissant l avenir des professionnels concernés et les arbitrages en termes de sécurité / efficience et équité doivent être expliqués et débattus publiquement. L évaluation devra s appuyer sur un nombre d indicateurs restreints et opérationnels, dont les résultats seront diffusés et rendus publics. Le rôle des hôpitaux dans des logiques territoriales renforcées est essentiel (notamment dans le cadre des contrats locaux de santé), mais au bon niveau quantitativement et qualitativement, pas pour prolonger un statu quo alors que le contexte change (développement de la chirurgie ambulatoire et des alternatives à l hospitalisation, développement des SSR polyvalents et du court séjour gériatrique, lien avec EPHAD). La réussite de la continuité territoriale des soins dans les parcours des malades est à ce titre un vecteur à la fois de performance, de qualité de vie pour les patients et d efficience. Les agences régionales de santé doivent dans ce contexte être un soutien au changement et aux initiatives de terrain sous réserve qu elles s inscrivent dans les réorganisations nécessaires. Elles doivent aussi simplifier les procédures administratives, devenues aujourd hui trop lourdes et respecter l autonomie de gestion des acteurs hospitaliers 5. La personnalisation des parcours de soins intègre médecine prédictive et individualisée à une démarche participative. Ces réponses individualisées et coordonnées entre l hôpital et le domicile doivent pouvoir se mettre en œuvre dans des situations sanitaires différentes : pathologies aigües ou chroniques, urgences ou crises sanitaires. Elles doivent aussi intégrer, y compris à l hôpital, des actions de prévention 4 (par ex : dépistage, prévention des cancers secondaires, prévention des complications liées aux maladies chroniques, réduction des dommages et actions de prévention tertiaire). Des modalités de prise en charge spécifiques devraient être mises en place pour les patients complexes 5, pour les patients vulnérables porteurs de maladies chroniques ou pour les populations à risque. Ces formes nouvelles de prise en «soins» (et non plus en charge) s appuient sur des évaluations des besoins et sur des réponses spécifiques à mettre en 3 Ce qui va largement au-delà de l enquête traditionnelle de satisfaction des patients en intégrant le vécu des patients comme fil conducteur de l amélioration des services 5 Moins de 5%de l activité mais 50% des ressources temps et hommes 11

12 œuvre dans le cadre de coordinations élargies entre établissements de santé et acteurs extrahospitaliers (médecins traitants, réseaux de santé, Soins de Suite, établissements médico-sociaux, secteur social). L hôpital devra s inscrire ainsi résolument dans la prise en compte de ce que sont les patients qu il soigne (care) et s intégrer dans une chaîne de soins et de santé avant/pendant/après. Le développement de l offre de soins, centrée sur les parcours des patients, doit également répondre, voire anticiper, les nouvelles logiques organisationnelles, que sont en particulier les alternatives à l hospitalisation (chirurgie ambulatoire et hôtels médicalisés), les filières de soins pour les maladies chroniques et la gériatrie, les filières de soins urgences spécifiques (Accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde), les plateaux diagnostiques avec rendez-vous spécifiques, les plateaux techniques spécialisés gradués au sein des territoires, incluant l accès aux plates-formes innovantes d imagerie fonctionnelle et de génétique moléculaire. L engagement doit être clairement affiché dans les nouvelles technologies de l information et de la communication : systèmes d information partagés (vecteurs de la coordination), téléexpertise et plus largement télémédecine avec la nécessité d anticiper les formations des soignants à leur utilisation et à leur acceptabilité. L accès à la recherche et à l innovation est un acquis de l hôpital qu il faut maintenir. Mais c est aussi une recherche sur les performances des établissements / systèmes de soins qu il faudrait soutenir plus fortement. L accélération des progrès techniques et le souhait, de plus en plus important, des usagers d avoir accès aux techniques innovantes renforcent l intérêt de cet affichage. Dans un contexte contraint, la pertinence des actes et le développement du juste soin sont centraux pour dégager les marges de manœuvre au maintien de l équité d accès à l innovation. Une modernisation des financements sera nécessaire pour passer à des financements incitatifs au changement de pratiques. Ce choix courageux devra associer les acteurs. La séparation trop clivée des enveloppes, des statuts, et des rémunérations entre le monde hospitalier public, le monde hospitalier privé et la médecine de premier recours en ville est un frein à toute évolution significative. Il ne peut y avoir «ouverture» vers la médecine générale et les professionnels de santé libéraux sans ouvrir le chantier d une restructuration contractuelle et organisationnelle des activités de soins. 6. La reconnaissance de nouveaux métiers de la santé et l accélération des transferts de compétence Le soutien aux projets de coopérations entre les professionnels de santé est porteur des décloisonnements nécessaires aux gains de productivité, au mieux-être des soignants et à l attractivité des carrières hospitalières. Il est insuffisamment développé car il se heurte à de nombreux corporatismes et à des problématiques de statuts. L émergence de la médecine individualisée, le poids du vieillissement sociétal, les changements de pratiques plaident pour une réflexion prospective mais rapide sur la reconnaissance de nouveaux métiers intermédiaires entre champs médical et soignant. 12

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14 Pour une stratégie de prévention médicalisée intégrée à la stratégie nationale de santé François Alla et Jean Pascal Contexte La prévention a pour objectif de prévenir l apparition des maladies ou d en réduire les conséquences en agissant sur leurs déterminants. Une grande partie de la morbi-mortalité et des dépenses de santé sont liées à des affections accessibles à la prévention : pour la France, les cinq premiers facteurs de risques sont les conduites alimentaires (10% de la charge de morbidité), le tabagisme (9%), l hypertension artérielle (7,5%), le surpoids et l obésité (7%) et l alcool (6,5%) [Global Burden of Disease Study 2010]. Quels leviers pour la prévention? L état de santé de la population dépend de mesures prises dans d autres secteurs que le secteur sanitaire. La politique de prévention doit donc articuler l intervention du système de santé (prévention dite médicalisée, réalisée par les professionnels de santé sous forme de «pratiques cliniques préventives») et des leviers qui ne se trouvent pas dans ce système pour agir sur les environnements et les comportements (promotion de la santé). Quelle efficacité pour la prévention? Les interventions préventives peuvent s appuyer sur un important corpus scientifique international qui en objective l efficacité et l efficience. Globalement, la littérature montre que les interventions de promotion de la santé sont les plus susceptibles d être rentables (c est-à-dire que leurs coûts sont compensés par des gains). Les interventions de prévention médicalisée, moins souvent rentables, peuvent être cependant efficientes (eu égard au coût pour un résultat de santé) par rapport au soin. Il faut noter toutefois une très grande hétérogénéité des résultats [Tufts Medical Center Cost-Effectiveness Analysis Registry]. On ne peut ainsi juger de l efficacité ou non de la prévention de manière générale : chaque intervention doit avoir fait la preuve de son efficacité qui dépend du contexte et des modalités de sa mise en œuvre. Quels acteurs, quelles interventions en prévention médicalisée? Le médecin généraliste, premier recours en France en termes de soins, est le premier acteur de la prévention médicalisée. Dans les faits, une part importante de son activité est consacrée à des actes de prévention. D autres professionnels de santé interviennent dans leurs champs de compétences respectifs (ex : dentistes) dans le cadre du système de soins usuels ou du dispositif de santé publique (ex : médecine du travail, médecine scolaire). La liste des interventions concernées est vaste et varie selon le périmètre qu on lui donne : l information, l éducation pour la santé et le counseling ; les bilans de santé et les dépistages des facteurs de risque et des maladies ; la vaccination, la contraception, etc. Certaines activités relèvent de la prévention, mais ne sont généralement pas considérées comme telles (notamment dans les comptes de la santé) : prise en charge des facteurs de risque (ex : dyslipidémies, tabac ) ; prévention tertiaire, c'est-à-dire réalisée chez le malade pour éviter les récidives et les conséquences de la maladie (ex : traitement médicamenteux après évènement, éducation thérapeutique ) ; voire la lutte contre les soins inutiles (prévention dite «quaternaire») et contre les évènements indésirables liés aux soins. 14

15 Constat En France, de nombreux rapports généraux ou thématiques ont souligné les faiblesses de la politique de prévention. Il est globalement noté une absence de stratégie globale, un manque d objectivation de la décision et une mise en œuvre sub-optimale que ce soit en termes d implantation de la politique ou de pratiques des professionnels (par exemple, la France est au 17 e rang / 25 en Europe pour la couverture vaccinale des enfants pour le ROR). A titre d exemple de cette situation, l évaluation par le HCSP en 2010 des objectifs de santé publique, montre que sur 17 objectifs mesurables portant sur des facteurs de risque, seuls 3 ont été atteints. Pour de nombreux facteurs, la France se situe dans une position défavorable par rapport à la moyenne européenne (ex : tabac, alcool, activité physique ) [HCSP]. Ceci contribue à expliquer que certains résultats - tous liés à des facteurs accessibles à la prévention - sont préoccupants : une mortalité prématurée élevée, notamment chez les hommes, une espérance de vie sans maladie chronique inférieure à la moyenne européenne, de fortes inégalités sociales et territoriales de mortalité, de morbidité et de qualité de vie. Or, les marges de progrès existent. Pour prendre l exemple du tabac (33% de fumeurs dans la population adulte française vs. 29% en moyenne européenne fin 2009 [eurobaromètre 2010]), le seul alignement sur la moyenne européenne (soit une baisse absolue de 4% de la prévalence) permettrait à terme une réduction annuelle des dépenses d assurance maladie d au moins 1,4 milliards d euros [CnamTS]. Un tel objectif est réaliste, des pays voisins comme l Allemagne ou l Italie ont obtenu des baisses de consommation de cet ordre de grandeur entre 2006 et Propositions 1 Se doter d une stratégie de prévention articulant promotion de la santé et prévention médicalisée Dans le cadre de la stratégie nationale de santé, il s agirait de définir une stratégie de prévention déclinée dans les différentes thématiques qui associe la prévention médicalisée et la promotion de la santé. Cette stratégie doit être coordonnée et pilotée pour s assurer de sa mise en œuvre et évaluée au niveau national, dans chaque ARS et à l échelle infrarégionale des territoires de santé (ces éléments sont détaillés dans la fiche gouvernance). 2 Décider d une manière transparente et partagée La décision doit être fondée sur les connaissances scientifiques et l expertise professionnelle. Pour cela, elle doit pouvoir s appuyer sur des recommandations basées sur des évaluations de l efficacité et de l efficience de chaque intervention de prévention qui prennent en compte les dimensions structurelles, sociales et culturelles du système de santé français. Ainsi, l évaluation médicoéconomique des interventions mises en œuvre devrait être développée bien plus qu elle ne l est aujourd hui. La décision doit pouvoir aussi s appuyer sur une meilleure capitalisation des expériences de terrain, nombreuses dans le domaine. La décision doit tenir compte des préférences de la population et ceci d autant plus que les leviers utilisés par la prévention représentent autant un enjeu social que médical (par exemple les modifications du mode de vie). Ceci nécessite une 15

16 rénovation du dispositif d expertise et de concertation (ces éléments sont détaillés dans la fiche gouvernance). 3 Accompagner les professionnels pour améliorer les pratiques préventives Il faut renforcer les actions auprès des professionnels afin d améliorer leurs pratiques préventives (telles que des actions d accompagnement, de formation, de diffusion de référentiels adaptés à la pratique ). En particulier, l éducation pour la santé (quelle qu en soit la forme, posture éducative, éducation thérapeutique ) doit prendre toute sa place au sein des pratiques cliniques préventives. Il s agit également de faire évoluer les attitudes vis-à-vis de la prévention qui ne doit pas être seulement un acte ou une série d actes individuels et ponctuels, mais surtout une intervention collective par nature, c est-à-dire pensée et organisée à l échelle d une patientèle ou d un territoire. De plus, cette activité doit s inscrire dans un parcours, c est à dire dans une trajectoire pluriprofessionnelle et plurisectorielle, coordonnée autour des besoins du patient. Enfin, sa pertinence doit être analysée. Il est en effet crucial de lutter contre la prévention inefficiente, inutile, voire dangereuse. Il est par exemple paradoxal de constater que la meilleure couverture en termes de dépistage des cancers le soit pour un dépistage non recommandé, le dépistage du cancer de la prostate. Le médecin généraliste, de par ses missions de coordination des soins, d orientation des patients et de centralisation des informations, doit être le pivot de cette stratégie. Toutefois, pour des raisons de pertinence, de faisabilité et d efficience, l implication d autres professionnels de santé doit être renforcée : prise en charges pluridisciplinaires, délégation de tâches, transferts de compétences, nouveaux métiers en prévention clinique les leviers potentiels sont nombreux. Dans ce cadre, l organisation progressive des soins primaires en cabinet de groupes, centres ou maisons de santé, représente une opportunité certaine d amélioration de l offre de prévention. Pour répondre à ces objectifs, la prévention doit être mieux intégrée dans l activité des professionnels de santé et reconnue comme telle. Cela entend que l investissement des professionnels dans la prévention doit être accompagné par des mesures organisationnelles, des rémunérations adaptées (en particulier aux activités de counseling) et la mise à disposition d outils facilitants (notamment pour mieux connaitre sa patientèle et ses pratiques, pour intégrer une aide à la décision aux logiciels métiers ). 4 Rationaliser l offre en termes de bilans de santé et de consultations de prévention Il est nécessaire de rationaliser et d organiser l offre en termes de bilans de santé. En France, plus de 50 consultations, bilans de santé et examens périodiques médicaux font l objet d une disposition législative ou règlementaire (sans compter les mesures spécifiques qui ne concernent qu une partie de la population, telles que la médecine préventive en milieu du travail, ou des circonstances particulières, telles que les certificats médicaux d aptitude au sport). Ces bilans ne sont pas tous pertinents, certains ne sont pas mis en œuvre pour des raisons financières ou organisationnelles et généralement ils bénéficient moins à ceux qui en ont le plus besoin, aggravant les inégalités. Il s agirait de rationaliser cette offre en la recentrant sur des bilans pertinents reposant sur des critères scientifiques et les recommandations de bonnes pratiques. Le professionnel pourrait initier lors de ces bilans une démarche de prévention positive basée sur la participation active de la personne; 16

17 démarche qui serait alors poursuivie par d autres professionnels. Des stratégies volontaristes visant à réduire des inégalités d accès aux soins de prévention doivent être mises en œuvre (à l exemple des centres d examens de santé de l assurance maladie qui accueillent aujourd hui près de 50% de personnes jugées en situation de précarité). 5 Accompagner la population afin d améliorer sa capacité de choix Il s agit de poursuivre et renforcer les actions auprès de la population à travers des programmes thématiques (ex : campagnes de vaccination contre la grippe, dépistages organisés des cancers, prévention bucco-dentaire ) ou non et dans une approche de promotion de la santé (cf fiche correspondante). 6 Prendre en compte la problématique des inégalités d accès à la prévention médicalisée. La problématique des inégalités d accès et d utilisation de la prévention médicalisée doit être posée. Il s agit d abord de mobiliser les professionnels pour améliorer par exemple les couvertures vaccinales, comme peuvent le faire certains conseils généraux. Ces interventions génériques doivent être complétées par la mise en place de dispositifs renforcés ou spécifiques en faveur des populations les plus vulnérables (ex : les dispositifs de médiation en santé dans le cadre des dépistages des cancers). La mise en place d actions ciblées sur les territoires défavorisés doit être privilégiée en lien avec les services compétents en particulier des mairies et les acteurs relais des quartiers. Dans ce cadre, l hôpital a un rôle à jouer. En effet, une fraction de la population en vulnérabilité sociale utilise l hôpital comme source de soins primaires. L hôpital doit être un lieu de repérage et le cas échéant d intervention préventive en lien avec les professionnels des champs sanitaires et sociaux. 7 Faire du système de soin un acteur de la promotion de la santé Enfin, le fait que le système de soin représente plus de 1,5 million de professionnels salariés ou libéraux est à prendre en compte. Développer la prévention dans le système de soin c est aussi s intéresser aux conditions de vie et de travail de ces professionnels. Les risques professionnels des professionnels de santé sont multiples, deux risques prédominant : la charge mentale et les troubles musculo-squelettiques. Ce qui a pour conséquences un taux d'épuisement professionnel et d'abandon prématuré du métier en nette augmentation [Inrs]. De plus, au-delà d un enjeu de santé et de bien-être au travail des professionnels de santé, la qualité de vie au travail est une condition de la qualité des soins [HAS]. Ceci est ainsi un enjeu majeur pour notre système de santé. Développer la prévention c est enfin s intéresser à l impact de l activité de professionnels et des établissements sur les populations et les environnements. Au-delà des initiatives ponctuelles (ex du réseau des hôpitaux promoteurs de la santé), cet axe pourrait faire l objet d objectifs nationaux et régionaux. 17

18 Promotion de la santé 18

19 Prévention des incapacités et décès prématurés, amélioration de la qualité de vie, réduction des inégalités de santé, promotion de la santé dans les milieux de vie et réseau associatif de soutien aux acteurs de terrain. René Demeleumeester, Christine Ferron, Emilie Collet et Linda Cambon L'état de santé en France est caractérisé par l'opposition entre une espérance de vie très favorable après 65 ans et une mortalité «prématurée», avant 65 ans, élevée. La situation française est particulièrement défavorable pour la part de la mortalité prématurée dite «évitable» qui regroupe en particulier des causes liées aux comportements à risque. En dépit de progrès réalisés dans la réduction de la mortalité par accidents de la route et par alcoolisme, le décalage par rapport à certains pays demeure tout à fait impressionnant : la mortalité prématurée évitable chez les hommes est, en France, une fois et demie plus élevée qu'au Royaume-Uni et deux fois plus élevée qu en Suède. On peut y lire le signe d'un déficit des stratégies de prévention (A. Aouba et coll, 2012). En outre, les inégalités sociales de mortalité sont plus importantes en France que dans d autres pays d Europe, particulièrement pour les hommes. S ajoutent donc à l inégalité en termes de mortalité, des inégalités dans la qualité de vie, conséquences de diverses incapacités. Cela a été décrit comme une «double injustice», portant sur la durée de vie, mais aussi sur les conditions de celle-ci (Cambois E et coll, 2008). Une très grande partie des causes de mortalité et d'incapacité prématurées et des causes d'inégalités est déterminée par quelques facteurs de risque ou de protection bien connus (cf. prévention médicalisée). Ces facteurs «déterminants» de la santé ont pour caractéristique d'être communs à plusieurs des principales causes de décès et d'incapacités. Il s'agit en particulier, en allant des risques vers la protection, des consommations d alcool et de tabac, de l alimentation et de l'activité physique, des conditions de vie et de travail, des compétences psychologiques et sociales et de la qualité des relations sociales. La prévention durable de ces décès et incapacités et la réduction des inégalités de santé dépend en partie de mesures de prévention médicalisée. Elle repose partiellement sur des mesures de protection de la santé (veille et mesures concernant les produits de consommation et les risques liés à l'environnement matériel). Elle est en revanche essentiellement liée aux évolutions des comportements et des conditions de vie et de travail qui dépendent en général d'autres secteurs que celui de la santé : une étude portant sur l estimation des facteurs de mortalité prématurée évitable aux États-Unis d Amérique montre que cette dernière est liée à 15% seulement au système de soins et à 85% aux facteurs socio-environnementaux et comportementaux (McGinnis M et coll, 2002). Ce dernier champ d'activités est celui de la promotion de la santé. 19

20 La promotion de la santé, qui inclut l éducation pour la santé et en découle partiellement, n'a pas seulement pour objet d accroître les aptitudes individuelles en matière de santé. Elle vise aussi à faire évoluer le contexte social, politique, économique, et les conditions de vie des personnes, dans un sens favorable à leur santé c'est à dire à concevoir des environnements matériels et sociaux qui non seulement ne mettent pas la santé en danger, mais aussi facilitent l'adoption et le maintien de comportements favorables à la santé. Enfin, elle a pour ambition de conférer aux populations les moyens d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de l améliorer en agissant sur les facteurs qui ont un impact sur leur santé et celle de leurs proches (OMS, Charte d'ottawa pour la promotion de la santé, 1986). Elle combine des mesures de niveau national ou régional (réglementation, campagnes médiatiques, accompagnement du changement ) et des interventions de niveau local, dans les principaux lieux de vie que sont les communes, les quartiers, les entreprises et les établissements scolaires (cf Annexe 1). Ces interventions de proximité donnent aux personnes concernées (habitants, élus, responsables d établissements, militants associatifs ) un réel «pouvoir d'agir» sur le choix des actions à mener et leur mise en œuvre. D'autres milieux sont également susceptibles de contribuer à promouvoir la santé. Les lieux de soins ou de prise en charge médicosociale peuvent notamment contribuer à la promotion de la santé des patients ou des résidents, du personnel qui y travaille ou des personnes qui vivent à proximité. La démarche de promotion de la santé apparaît comme un axe majeur de progrès possible en santé publique. Elle peut influencer des déterminants essentiels de la santé et du bien-être tels que l'alimentation et l'activité physique, les conduites addictives, la santé mentale, la santé des enfants et des jeunes, la santé au travail, le vieillissement de la population (Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé, 1999). Elle peut contribuer efficacement à la prévention des causes évitables d'incapacités et de décès prématurés et la réduction des inégalités sociales de santé. C'est sur cette démarche qu'est fondée, en particulier dans les pays du Nord de l Europe, l'approche «extra médicale» de la prévention, qui fait à l'évidence défaut en France. Les conditions d'efficacité des interventions de promotion de la santé sont aujourd hui bien documentées. Sans entrer ici dans le détail, elles concernent la structuration de l'intervention avec une prise en compte des déterminants de la santé et l'utilisation d'une combinaison de stratégies pour agir sur ces déterminants : incitation au développement de compétences personnelles, au changement de comportement individuel, création d un environnement matériel et social favorable. Elles nécessitent l'implication et la participation de l'ensemble des acteurs : partenaires et intervenants des différents secteurs concernés et des destinataires de l intervention dans sa préparation, sa mise en œuvre et son évaluation. Enfin un contexte favorable caractérisé par une volonté politique forte qui apporte soutien, engagement et ressources dans la durée est aussi un gage de succès (Preffi 2, 2008 ; Blum Boisgard, 2005 ; Outil de catégorisation des résultats des activités de promotion de la santé et de prévention, 2010). Actuellement, en France, cette dernière condition n est pas remplie. Certes nous avons la chance de bénéficier encore de grands services collectifs tels que la PMI, la santé scolaire et la santé au travail. 20

21 Certes nous avons au niveau national, un Institut de prévention et d'éducation pour la santé, établissement public, acteur des campagnes nationales et producteur de références scientifiques et techniques. Mais, à ce jour, il existe un manque évident de synergie de ces structures et dispositifs avec les logiques territoriales, et notamment avec les collectivités légitimes pour coordonner les actions développées sur leur territoire. Le soutien aux initiatives de promotion de la santé dans les milieux de vie est notoirement insuffisant. La promotion de la santé, s exerce là où les gens vivent, apprennent, travaillent. Les parents, enseignants, professionnels de santé de santé, travailleurs sociaux, groupes d'entraide, associations d'usagers ou d'habitants, élus, chefs d'entreprises ou responsables d'administrations, syndicalistes en sont les acteurs naturels et légitimes. Ils sont soutenus par des professionnels spécialisés qui les aident à faire un diagnostic de situation, à bâtir un projet d'action et son évaluation, qui facilitent le travail en réseau et apportent les conseils méthodologiques, la formation, la documentation et les outils pédagogiques, dont ils ont besoin (Circulaire du 22/10/2001 sur les Schémas régionaux d'éducation pour la santé). Ces services sont, le plus souvent, offerts par des associations qui mutualisent leurs ressources au sein de pôles régionaux de compétence en éducation et promotion de la santé, portés, en règle générale, par les Instances régionales d éducation et de promotion de la santé. Les collectivités, entreprises, administrations qui ont engagé des expériences, souvent prometteuses, de promotion de la santé ne bénéficient pas du soutien politique et financier nécessaire. Du fait de l absence de management de l'intersectorialité, chaque secteur concerné : santé, éducation, justice, environnement, jeunesse et sport... a tendance à se décharger sur les autres du financement de ces activités plutôt que d en assurer la synergie afin de lutter collectivement contre la mortalité prématurée évitable et l accroissement des inégalités. Quant aux associations qui participent aux démarches de promotion de la santé ou qui les accompagnent, bien que continuant à bénéficier de l'appui de l INPES et des agences régionales de santé, elles ont souffert, particulièrement ces dernières années, du désinvestissement des pouvoirs publics dans le champ de la prévention collective, de l'absence de reconnaissance de leur activité et de la réduction de la part des crédits de prévention destinée à la promotion de la santé. Relever le défi de la réduction des décès et incapacités prématurés, mais aussi celui des inégalités de santé qui y sont étroitement liées, suppose que de nombreuses collectivités, communes, écoles et entreprises s'engagent sur le terrain de la promotion de la santé. Au niveau régional, il appartient de favoriser une dynamique en faveur de ces initiatives de promotion de la santé de proximité avec les institutions représentées au sein des commissions de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. C est à ce niveau que doit être développé l'accompagnement des collectivités pour l'élaboration et la mise en œuvre de projets de proximité. Enfin, au niveau national, une réelle priorité devrait être donnée à l'amélioration de la qualité de vie et à la prévention de la mortalité et des incapacités prématurées avec en corollaire l'infléchissement de la politique de santé vers des 21

22 modalités durables de reconnaissance et de financement des activités collectives de promotion de la santé. Il y a là une marge de progrès de santé considérable pour un investissement financier très modeste au regard du coût des soins de santé. Les propositions suivantes viennent compléter celles qui figurent dans la fiche prévention médicalisée 1) Inscrire systématiquement un volet «promotion de la santé» dans les contrats locaux de santé. La commission de coordination dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de protection maternelle et infantile a un rôle considérable à jouer pour initier une dynamique intersectorielle en faveur d'une promotion de la santé de proximité. Les multiples objectifs sectoriels qui figurent actuellement dans la plupart des schémas régionaux de prévention et qui induisent des appels à projets thématiques devraient pouvoir être résumés en quelques objectifs transversaux par milieu de vie. 2) Organiser des modalités durables d'accompagnement à l'élaboration et à la mise en œuvre et des interventions de promotion de la santé. Il s agirait de reconnaître que la promotion de la santé en tant que service public d intérêt général au même titre que les soins préventifs ou curatifs. Ce service d'intérêt général pourrait être délégué à des organismes privés sans but lucratif comme c'est le cas dans d'autres pays (décret portant organisation de la promotion de la santé en communauté française de Belgique, 2003) ou pour d'autres types de services en France (par exemple la prise en charge médico-sociale). Un texte législatif ou réglementaire pourrait ainsi prévoir l organisation de l accompagnement des programmes de promotion de la santé aux niveaux régional et territorial avec la reconnaissance de Services régionaux promotion de la santé et la définition de leurs missions : - Accompagner les collectivités (collectivités locales, entreprises, écoles, établissements médicosociaux ou de santé) dans l'élaboration de stratégies de promotion de la santé - Contribuer à l'élaboration de politiques publiques favorables à la santé en apportant leur expertise - Développer l'offre de services aux acteurs locaux professionnels et bénévoles (information, accompagnement méthodologique, formation, documentation, évaluation) - Fédérer les acteurs et animer ou coordonner les activités de promotion de la santé aux niveaux régionaux et territoriaux par délégation des Agences régionales de santé 3) Assurer visibilité et sécurité au financement de la promotion de la santé et permettre le développement progressif des interventions et de la recherche en promotion de la santé en mettant en application l'article L de la loi HPST : «Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées 22